肺结核患者调查问卷.docVIP

肺结核患者调查问卷患者编号：_诊断结果：1.耐多药 2. 耐利福平 3. 其他涂阳肺结核姓名：_住址：_联系电话：_身份证号： 1第一部分 病案记录1. 耐药情况诊断结果和报告日期：1. 耐多药 2. 耐利福平 3. 其他涂阳肺结核快速诊断结果报告日期：_年_月_日传统药敏结果报告日期：_年_月_日2. 实验室结果2.1 痰涂片（其他标本：_）和培养标本1标本2标本3标本来源1.晨痰 2.夜间痰3.即时痰1.晨痰 2.夜间痰3.即时痰1.晨痰 2.夜间痰3.即时痰获得日期_年_月_日_年_月_日_年_月_日涂片结果1. 阴性 2. 少量3. 阳性(1+ 2+ 3+ 4+)4. 未做1. 阴性 2. 少量3. 阳性(1+ 2+ 3+ 4+)4. 未做1. 阴性 2. 少量3. 阳性(1+ 2+ 3+ 4+)4. 未做培养结果1. 阳性 2. 阴性3. 未做 4. 污染 1. 阳性 2. 阴性3. 未做 4. 污染1. 阳性 2. 阴性3. 未做 4. 污染2.2 药物敏感试验异烟肼（INH） 1.敏感 2.耐药 3.不知道 4.未检测利福平（RFP） 1.敏感 2.耐药 3.不知道 4.未检测乙胺丁醇（EMB） 1.敏感 2.耐药 3.不知道 4.未检测吡嗪酰胺（PZA） 1.敏感 2.耐药 3.不知道 4.未检测氧氟沙星（Ofx） 1 敏感 2.耐药 3.不知道 4.未检测卡那霉素（Km） 1.敏感 2.耐药 3.不知道 4.未检测3. 患者临床信息3.1 结核病位置肺部 1.是 2.否 3.不知道粟粒型 1.是 2.否 3.不知道喉部 1.是 2.否 3.不知道其他部位 1.是 2.否 3.不知道其他部位如果选“是”，具体位置：_3.2 诊断时患者的体重：_Kg 不知道3.3 患者是否做过HIV检测？1.是 2.否（跳到4） 3.不知道（跳到4）3.4 上次做HIV检测的日期：_年_月_日 不知道3.5 上次HIV结果如何记录保存的？1.患者病史 2.实验室记录 3.不知道3.6 上次HIV检测的结果：1.阴性 2.阳性 3.不确定 4.不知道 5.已做检测，等待结果4. 患者情况4.1诊断结果报告时患者的状态：1.存活 2.死亡 3.不知道4.2 患者最终的诊断： 1.活动性肺结核病，培养阳性，MDR-TB2.活动性肺结核病，培养阳性，非MDR-TB3.其他4.3 本次结核病发病时，根据既往用药史分类该患者符合下列哪种情况？ 1. 新患者2. 仅使用过一线抗结核药物治疗的患者3. 使用过二线抗结核药物治疗的患者4. 不知道4.4 在本次结核病发病时，根据既往治疗史分类该患者符合下列哪种情况？ 1. 新患者2. 复发 3. 返回4. 初治失败5. 复治失败6. 其他 4.5此次结核病发病的诊断日期：_年_月_日 4.6此次结核病发病治疗首先使用的药物：（可多选）1. 异烟肼 2. 利福平 3. 乙胺丁醇 4. 吡嗪酰胺 5. 链霉素 6. 丙硫异烟胺 7. 其他_ 4.7此次结核病发病开始治疗的日期：_年_月_日4.8 此次结核病的治疗过程中是否中断过（例如：停药2天或以上）？1.是 2.否3.不知道4.9 此次结核病的治疗过程中是否更换过药物？1.是 2.否（跳至4.11）3.不知道（跳至4.11）4.10 如是，现在使用何种药物？（可多选）1. 异烟肼 2. 利福平 3. 乙胺丁醇 4. 吡嗪酰胺 5. 链霉素 6. 丙硫异烟胺 7. 其他_4.11 这是患者第几次患结核病？ _次不知道5. 影像学诊断5.1 诊断时是否做了胸部X线检查？1.是 2.否（跳到6） 3.不知道（跳到6）5.1.1 胸部X线检查日期：_年_月_日 不知道5.1.2 胸部X线检查结果：1.正常 2.异常，空洞型 3.异常，非空洞型 4.不知道5.1.3 是否有病灶？1.是 2.否（跳到5.1.4） 3.不知道（跳到5.1.4）5.1.3.1 是否双侧都有病灶1.是 2.否 3.不知道5.1.3. 2 病灶的类型： 1.结节型 2.粟粒型 3.斑片型 4.肺叶固化型 5.钙化 6.纤维化 7.其他（填写具体类型）：_ 8.不知道 5.1.4 是否有空洞？1.是 2.否（跳到6） 3.不知道（跳到6）5.1.4.1是否双侧都有空洞：1.是 2.否 3.不知道第二部分 患者访谈6. 访谈信息6.1 访谈日期：_年_月_日6.2 访谈地点：1. 医院 2. 结核病诊所 3. 其他公立诊所4. 私人诊所 5. 患者家庭 6. 其他（具体地点）：_6.3 访谈对象：1. 患者 2. 其他人（填写与患者关系）：_7. 患者人口学特征7.1 出生日期：_年_月_日7.2 年龄：_岁7.3 性别：1. 男 2. 女8. 患者临床特征8.1 目前或者在过去的6个月当中，您是否有下列症状：症状持续的时间（周）咳嗽 1. 是 2. 否 3. 不知道 _ 不知道咳嗽加重 1. 是 2. 否 3. 不知道 _ 不知道咳痰 1. 是 2. 否 3. 不知道 _ 不知道咯血 1. 是 2. 否 3. 不知道 _ 不知道胸痛 1. 是 2. 否 3. 不知道 _ 不知道盗汗 1. 是 2. 否 3. 不知道 _ 不知道低热 1. 是 2. 否 3. 不知道 _ 不知道声音嘶哑 1. 是 2. 否 3. 不知道 _ 不知道乏力 1. 是 2. 否 3. 不知道 _ 不知道体重减轻 1. 是 2. 否 3. 不知道 _ 不知道 如果体重减轻选择“是”，体重减轻：_kg 不知道8.2 在您患结核病之前，您通常的体重是：_kg 不知道8.3 此次结核病发病之前5年内，患者是否住过院？1. 是 2. 否（跳到8.4）8.3.1 住过多少次院？_次8.3.2 共住了多少个月？_月 8.4 此次结核病发病之前5年内，患者是否被监禁过？1. 是 2. 否（跳到8.5）8.4.1 被监禁过多少次？_次8.4.2 共被监禁了多少个月？_月 8.5 患者是否接曾经触过结核病患者？1. 是 2. 否（跳到8.6）8.5.1 接触的类型：1. 家庭 2. 其他亲属 3. 工作场所 4. 学校 5.其他：_ 8.6 患者是否曾经接触过耐多药结核病患者？1. 是 2. 否（跳到9）8.6.1 接触的类型：1. 家庭 2. 其他亲属 3. 工作场所 4. 学校 5.其他：_1个单位是指1听啤酒（约350ml），或3两葡萄酒（约150ml），或1两白酒（约50ml）9. 患者其他特征9.1 饮酒情况9.1.1在过去的30天内，您有多少天喝酒了（至少1个单位）？1. _天 2.喝过酒，但都没超过1个单位（跳到9.2）3.不知道/不确定（跳到9.2） 4.拒绝回答（跳到9.2）9.1.2 在过去的30天内，您喝酒的那些天当中平均每天喝几个单位的酒？1. _个 2.不知道/不确定 3.拒绝回答9.1.3 将所有的酒类考虑在内，在过去的30天内您有多少次喝了X（男性：X=5；女性：X=4）个单位或者更多？1. _次 2.不知道/不确定 3.拒绝回答9.1.4 在过去的30天内，您最多一次喝了多少个单位的酒？1. _个 2.不知道/不确定 3.拒绝回答9.1.5在过去的30天内，您一共喝醉了几次？1. _次 2.不知道/不确定 3.拒绝回答9.2 吸烟情况9.2.1 您一生当中吸烟总数是否超过了100根？1. 是 2. 否 3. 不知道/不确定 4.拒绝回答9.2.2 在过去的6个月中，您吸过烟吗？1. 是 2. 否 3. 不知道9.2.2.1 如果选择“是”，您平均每天吸多少支烟？1. 20 5.不知道9.2.3 您现在是每天都吸烟，有时吸烟，还是不吸烟？1. 每天吸烟 2. 有时吸烟 3. 不吸烟4. 不知道/不确定 5.拒绝回答9.2.4 您上次吸烟（吸一支烟，甚至是一口烟）距离现在有多久？1. 1个月 2. 1-3个月 3. 3-6个月4. 6个月-1年 5.1-5年 6. 5-10年7. 10年 8. 不知道/不确定 9.拒绝回答9.3 吸毒情况9.3.1 您曾经或现在是否使用过静脉注射的毒品吗？1. 是 2. 否 3. 不知道 4. 拒绝回答9.3.2 您曾经或现在是否使用过非静脉注射的毒品或其他违规药物吗？1. 是 2. 否 3. 不知道 4. 拒绝回答10. 患者传染期估计10.1 本次结核病发病首次开始治疗的日期：_年_月_日调查员推算：（向前推3个月作为患者传染期的开始日期：_年_月_日）10.2 根据耐药情况开始结核病治疗的日期：_年_月_日调查员推算：患者传染期截止的日期：_年_月_日（问题10.2中日期向后推2周，即加上14天）11. 识别接触者（识别期间为问题10中推算的患者传染期：从_年_月_日到_年_月_日）11.1 在这段时期，您曾经在几个住所住过？_个11.2在这段时期，除了和您共用起居室超过7天的人员外，还有其他小于7天的访客吗？1. 是 2. 否 3. 不知道11.3在这段时期，您从事什么工作？工作1：_ 工作2：_调查员签名：_日期：_年_月_日复核员签名：_日期：_年_月_日肺结核患者调查问卷填写说明1. 调查表填写一律用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚，书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯正楷字书写，如1、2、310，不得用自由体书写。 2. 请将答案填写在指定的空格内或者横线上，如是选择项，在选择前的方框内（）打“”。3. 如实填写调查内容或者数字，应该调查的项目不能有空项，比如，数目是“0”则填写“0”，不能空缺。4. 患者具体编号方法详见实施细则中编号规则。5. 病人来源是指病人由什么机构报告，包括县级疾控中心、定点医院或综合医院等。6. 住址：为患者的现住址，应按照要求完整填写省（自治区、直辖市）、县/区乡（镇）/街道、村/居委会名称。7. 联系电话填写固定电话或手机号码，固定电话要注明区号，如填写其它联系方式，请注明联系人。8. 身份证号请调查员核对患者身份证填写。第一部分 病案记录1. 第一部分所有问题请根据病案记录资料填写，不得通过询问患者获得。2. 问题2.1：如果留取的标本不是痰液，请将名称填写在横线上，如胃液；涂片结果“2. 少量”是指萋-尼氏染色镜检300个视野内仅见1-8条抗酸杆菌；涂片结果，如选择“3.阳性”且有具体的结果，如“2+”，请同时在相应的方框内打“”。3. 问题3.2：诊断时体重病案上如有记录，将结果填写在横线上，如没有记录选择不知道，而不要询问患者。4. 问题4.2：如果病案中患者的诊断和问题后几个选项的表述不一致，请调查员根据病案信息判断做出选择。5. 问题5影像学诊断，请根据主管医生的诊断和放射科医生读片诊断回答问题。第二部分 患者访谈1. 第二部分为患者访谈，所有问题答案均通过询问患者获得。2. 问题7.1：出生日期请和身份证信息保持一致。3. 问题7.2：年龄请填写患者的“周岁年龄”，而非“虚岁年龄”。4. 问题8.1：如果某一个症状选择了“1. 是”，请患者回忆症状持续了多少周；如果某一症状选择“否”或“不知道”，后面持续时间则不用填写。5. 问题9.1饮酒情况：定义1个单位是指1听啤酒（约350ml），或者3两葡萄酒（约150ml），或者1两白酒（约50ml），一天内喝酒超过1个单位（可以是饮用单种酒类1个单位，也可以是饮用两种或三种酒类总量达到1个单位）称作喝酒。问题9.1.1-9.1.5都是基于这个定义设定的，如果饮酒少于1个单位，则上述问题不考虑在内。6. 问题9.2吸烟情况：为全面掌握信息，未设置问题跳转，请调查员逐一询问每个问题。7. 问题10患者传染期估计：问题10.2根据耐药情况开始的日期，如果是非耐多药患者，那么开始的日期就是普通抗结核治疗开始的日期。8. 识别接触者的时间间隔为本次发病首次开始治疗的日期向前推3个月到根据耐药情况开始结核病治疗的日期向后推2周。9. 问题11.1，如果患者在问题11中得到时间间隔内有多个住所，那么每个住所都要完成一张接触者清单。 11附件 7 新登记涂阳患者治愈后的复发情况随访调查结果记录表编号姓名纳入日期第一次随访第二次随访第三次随访发病情况日期发病情况随访员签名日期发病情况随访员签名日期发病情况随访员签名诊断时间涂片培养药敏结果基因分型1. 患者编号即江苏省结核病流行病学调查表上的患者编号2. 日期格式均按照YYYY/MM/DD填写,如:2011/12/02；3. 发病情况请在相应空白处填写“是”或“否”；4. 任何一次随访的发病具体情况填写在“发病情况”一栏，其中“涂片”和“培养”一栏填写“阴性”或“阳性”，药敏结果填写实际情况，附件8 各市代码与指示病例和密切接触者的编码所有编号统称为“耐多药调查ID编号”，研究对象及其痰标本、菌株和血液样品编号均遵循以下规则进行。1. 肺结核患者编号规则使用国