课件：骨坏死和骨髓炎.ppt

第十节 骨坏死和骨软骨病,一、概述 二、病因 三、病理,一、概 述,过去多将骨坏死和骨软骨病统称 为骨软骨的缺血性坏死或骨软骨炎， 此外尚有无菌坏死、缺血坏死、软骨 下骨坏死等提法。,目前，倾向于将两者分开。 骨坏死 指成熟骨组织局部血 供的减少或消失而造成骨的死亡，如 成人股骨头缺血性坏死。,骨软骨病 特指累及未成熟骨 骨骺、骨突或相当于骨骺的部位，X线 表现为断裂、硬化及骨轮廓重建的一系 列疾病，这类疾病多以最初报告者的姓 氏命名。,骨软骨病中大多数的基本病理改变也是原发或继发性（创伤后）局部血供受损造成的骨坏死。,二、病 因,骨质坏死的病因很多，常见致病因素包括外伤（骨折或脱位），血红蛋白病（镰状细胞贫血），内源性或外源性皮质激素增多、肾移植、嗜酒、胰腺炎、减压病、血管胶原疾患、 病、痛风、放化疗、导致关节腔内压力增高的滑膜炎（感染、血友病）等。,有些患者甚至找不到明确的原因，故有原发性、特发性及自发性骨坏死的说法。,早期改变为缺血所致的骨内细胞 坏死崩解，骨细胞所在的骨陷窝空虚 。随病程进展，周围正常骨内肉芽组 织增生，并沿骨小梁间隙向死骨浸润 。一方面可于坏死骨小梁表面形成新骨，另一方面又将坏死骨组织部分吸 收。坏死骨因应力作用可发生骨折和 塌陷。,三、病 理,关节囊肿胀,骨局部坏死,周围肉芽组织增生,新骨形成,爬行、代替取代死骨,坏死骨组织部分吸收,病骨局部变形,关节退行性改变,几种常见骨软骨缺血坏死,一、股骨头骨骺缺血坏死 二、股骨头缺血坏死 三、胫骨结节缺血坏死,一、股骨头骨骺缺血坏死 (osteochondrosis of femoral head),又称扁平髋，较常见，多与外伤有关。,临床,好发于314岁的男孩（男性为女性的45倍），尤以59岁最多见。多数单侧发病，亦可两侧先后发病。主要症状为髋部疼痛、乏力和跛行，患肢稍短，常合并内收畸形。,X线表现,1、早期： 、髋关节囊肿胀和滑膜增厚； 、髋关节间隙轻度增宽（以内侧为主）； 、股骨头骨骺骨化中心较小，密度均匀增高； 、股骨颈骨质疏松，骺线不规则增宽； 、股骨头骨骺及股骨颈可出现新月征或小囊性透光区。,2、进展期：（坏死与增生修复同时进行） 、骨骺受压变扁，密度不均匀性增高； 、死骨节裂成多个致密骨块。 、可有大小不等的囊样透光区； 、股骨颈粗短，骺线不规则增宽； 、关节间隙增宽或正常。,3、晚期： （1）若治疗及时，骨骺可逐渐恢复其光滑整 齐的外形，骨结构亦可恢复正常。 （2）如治疗延迟或不当，可出现： 、股骨头蕈样或圆帽状畸形， 股骨颈粗短； 、骨盆变形、髋内翻和半脱位； 、关节面骨质增生和关节间隙 狭窄。,右股骨头骨骺无菌坏死，进展期,2001.04.22,2001.06.14,2001.08.30,左股骨头骨骺无菌坏死,1980.03.07,两个月后,三个月后,一年半以后,双侧股骨头骨骺无菌坏死,术前,术后,左股骨头骨骺无菌坏死术后,左股骨头骨骺无菌坏死,左股骨头骨骺无菌坏死（晚期）,诊断鉴别诊断,314岁儿童X线上出现髋关节间隙增宽和股骨头外移应怀疑本病，可行MRI检查。若此期MRI显示骺骨化中心呈长T1、长T2信号改变和骺软骨增厚，即可诊断。X线上出现骨骺密度升高，扁平、节裂或囊变，而关节间隙增宽亦应作出诊断。 本病主要应与髋关节结核和化脓性髋关节炎相鉴别。,股骨头骨骺缺血坏死与化脓性髋关节炎鉴别诊断,股骨头骨骺缺血坏死与髋关节结核鉴别诊断,二、股骨头缺血坏死,概述 临床 X线表现 CT表现 MRI表现,概述,常见因素有外伤、大剂量皮质激素治疗、大剂量放疗和酒精中毒，其它如血液系统疾病、减压病、妊娠等也可引起。其发病率远远超过儿童扁平髋。,临床,本病好发于3060岁男性，发病双侧多于单侧。主要症状和体征为髋部疼痛、压痛、活动受限、跛行及“4”字试验阳性。晚期肢体短缩、髋内收畸形。,X线表现,早期：股骨头外形和关节间隙正常。 股骨头内斑点状骨质疏松和散在边界模糊的斑片状或条带状硬化区，邻近颈部可出现横行硬化带（颈横线）。,中期：股骨头承重部塌陷，但关节间隙无变窄。 股骨头内以混杂存在硬化区和囊状透光区，可见新月征。股骨头塌陷征象有外形变扁、碎裂、裂隙征、皮质成角、台阶征和双边征。,晚期：股骨头塌陷加重，承重区关节间隙变窄。,股骨头死骨逐渐被吸收，节裂消失，变扁呈蘑菇状或楔形。关节面增生硬化，间隙变窄，常伴髋内翻和半脱位。对侧髋关节常继发退行性骨关节病的表现。,双侧股骨头无菌坏死伴右髋病理性半脱位,医源性双侧股骨头无菌坏死（曾因腰腿痛口服消炎痛45年）,右侧股骨头无菌坏死术前、术后改变,1998.03.30外伤后一年,1998.08.05,1998.04.15,A、左侧股骨颈骨折； B、内固定术后； C、钢钉取出术后（股骨头无菌坏死）； D、人工股骨头置入术后,A： 78.12.27,B： 79.07.12,C： 81.07.07,D： 82.04.17,左侧股骨头无菌坏死愈合期 左股骨头变扁，髋关节病理性半脱位，继发退行性骨关节病的表现。,CT表现,CT检查可很好地显示股骨头内小的硬化、透光区、裂隙影和关节囊腔的异常，有助于早期诊断。,双侧股骨头无菌性坏死,双侧股骨头无菌性坏死,三、胫骨结节缺血坏死(osteochondrosis of tibial tuberosity),概述 临床 X线表现,概述,胫骨结节缺血坏死又称胫骨结节骨软骨炎和Osgood-Schlatter病，目前多认为系髌韧带慢性牵拉性损伤所致的胫骨结节撕脱骨折和髌韧带骨化。,临床,本病好发于1013岁的青少年，多单侧发病，右侧更常见，常有明确的外伤史。局部肿胀、疼痛、压痛，胫骨结节增大隆起。,X线表现,1、早期改变：髌韧带肥厚， 胫骨结节骨骺不规则增大，密度不均。 2、随病程进展，髌韧带下和/或髌韧带中可见到游离的类圆形、三角形或不规则骨化或钙化影。胫骨干骺端前缘可有较大的骨质缺损区，范围常大于骨碎块。,3、修复后改变：游离骨块变规则，密度均匀，可增大融合，邻近的胫骨结节可有骨质增生现象。,胫骨结节骨骺缺血坏死,胫骨结节缺血坏死,右,左,左侧胫骨结节骨骺缺血坏死，右侧为正常对照,P685：剥脱性骨软骨炎 是以关节面碎裂，伴有或不伴有碎片分离为特征的一种疾病，是造成关节面不规则和碎裂的多种疾病中的一类。病因未明，多数患者可以追溯外伤史，部分有家族史。,临床表现： 青少年至中年均有发病，515岁及骨骺愈合以后是两个发病高峰年龄。男性居多，单发病变多见，也有多发者。临床表现不一，与部位有关。有些没有任何症状，但多数有受累关节疼痛，活动后加重，可出现关节活动受限、弹响、绞锁及关节肿胀。,X线表现： X线平片诊断困难，需借助关节镜检查。常见部位为股骨内外侧髁、距骨上关节面、肱骨小头、髌骨后方关节面等。特征性表现为自关节面剥脱的小骨块，密度较高，边缘锐利，周围环绕透亮线，其下为容纳骨片的骨床，有明显的硬化环形成。,完全剥脱并移位者表现为关节面下透亮缺损区，周边明显硬化，关节腔内可见游离体。,诊断及鉴别诊断： 关节结核,P686：骨梗死 是发生于干骺端的骨缺血性坏死。常见病因有减压病、镰状细胞贫血、血红蛋白病、高雪病、动脉硬化等所致的骨内血管气栓、血栓、痉挛、压迫和狭窄为主要发病机制。,第十一节 骨关节化脓性感染,了 解：概述和病理 熟 悉：病因 掌 握：临床表现 重点掌握：X线表现和诊断要点,概述,化脓性骨髓炎系化脓性细菌侵入骨组织引起的炎性反应。致病菌大多数是金黄色葡萄球菌，其次溶血性链球菌、大肠杆菌、肺炎双球菌等也可引起。按临床表现可分为急性和慢性化脓性骨髓炎。,（一）、急性化脓性骨髓炎 (acute pyogenic osteomyelitis),它是一种常见病，好发于青少年，10岁以下者多见，可侵犯任何骨骼，以长骨为好发部位。,1、病因,血源性（最为多见）、外伤性或由骨骼附近软组织感染直接蔓延。,2、病理,生长期的长骨干骺端血运丰富，末梢血管呈弯曲走行，终支吻合呈网状血管窦，血流缓慢，成团的细菌易在此停留、繁殖。脓肿病灶形成并逐渐增大，依局部阻力大小而向不同方向蔓延。,1.干骺端形成小脓肿，化脓病灶向骨髓腔发展， 2.穿破骨皮质,侵入骨膜下 3.骨膜下脓肿再经哈氏管进入骨髓腔 4.穿破骨膜至关节周围 5.窦道形成 6.直接向关节腔方向蔓延,胫骨上端急性化脓性骨髓炎扩散途径示意图,3、临床表现,起病急、高热、中毒症状明显； 局部红肿、压痛，皮温升高； 深部疼痛和患肢活动障碍。,4、X线表现,（1）、软组织肿胀：（发病后两周内）表现为： 密度增高； 肌间隙模糊； 皮下脂肪层因水肿而增厚呈粗大网状结构。 结合临床症状、体征对早期诊断有一定意义。,骨髓炎早期，软组织肿胀,正常对照,（2）、骨质破坏：起病二周后先有干骺端局部骨质疏松，继而形成多个分散不规则、边缘模糊的破坏区； （3）、骨膜增生，呈层状或洋葱皮样致密影；,（4）、破坏扩展可达骨干的2/3或全骨干， （5）、小片死骨：边缘模糊，密度相对较高，严重者可见到病理性骨折。,急性化脓性骨髓炎： 8月3日发烧，感右小腿痛；8月12日穿刺抽脓；8月20日片（左）；9月9日片（右）。,第5跖骨头及第5趾近节趾骨化脓性骨髓炎,左胫骨急性化脓性骨髓炎： 软组织稍肿胀，骨髓腔密度不均，可见层状及花边状骨膜增生，胫骨上1/3处病理性骨折。,左侧，2003.06.17,右侧，2003.06.18,右侧，2003.06.30,女，13岁，双肱骨急性化脓性骨髓炎,男，12岁，左股骨下段急性化脓性骨髓炎,急性化脓性骨髓炎：A.骨窗；B.软组织窗 胫骨骨内膜增生，骨髓腔密度增高，骨病变周围软组织肿胀。,A,B,5、X线诊断要点,1.软组织肿胀； 2.不同范围的骨质破坏； 3.不同程度的骨膜增生； 4.小片死骨形成。,（二）、慢性化脓性骨髓炎 （chronic pyogenic osteomyelitis),多由急性化脓性骨髓炎迁延而致，少数一开始即为慢性病程。,1、病因：,（1）、急性化脓性骨髓炎没有得到及时、正确、彻底的治疗； （2）、泥土或弹片等异物和死腔的存在； （3）、局部广泛疤痕组织及窦道形成。,2、临床表现,局部肿胀、疼痛。以患肢粗大，瘘管经久不愈，常有小死骨块流出为特征。,3、X线表现,（1）骨质增生硬化为主：骨干增粗，外形不整，骨皮质不规则增厚，密度显著增高，骨髓腔变窄或闭塞；,（2）大片死骨块影：呈长条状，其长轴与骨干平行，死骨及周围的骨性包壳结构称为“骨柩” 。,（3）软组织改变； （4）残留的骨质破坏：为慢性期肉芽组织对死骨清除的破坏，边缘清楚，与急性期的溶骨性破坏不同；,（5）慢性骨髓炎急性发作表现：软组织弥漫性肿胀、骨质呈溶骨性破坏及新生骨膜反应。,左胫骨中上段慢性化脓性骨髓炎（右图为治疗两个月后复查片）。,左胫骨慢性化脓性骨髓炎,左尺桡骨慢性化脓性骨髓炎,慢性化脓性骨髓炎,慢性化脓性骨髓炎： 股骨密度增高，皮质增厚，髓腔变窄，股骨干增粗变形，外侧不规则如花边状。髓腔内见有大块死骨。,肋骨慢性化脓性感染,右胫骨中段局部骨质缺损处可见小三角形高密度死骨存留，附近骨质明显增生。,肱骨慢性化脓性骨髓炎及肘关节化脓性感染愈合后改变。,4、X线诊断要点, 骨质增生硬化； 大块死骨存在。,（三）慢性骨髓炎的两种特殊类型,（1）慢性骨脓肿（Brodie脓肿） （2）硬化性骨髓炎（Ga