课件：腹部检查.ppt

,腹部检查,腹部检查腹部解剖,外观：上界为左右两侧肋弓、剑突；下界为左右两侧腹股沟、耻骨联合。 内在：上为膈肌，下为盆腔。前、侧面为腹壁，后为脊柱和腰肌。,腹部检查检查方法,按视、触、叩、听顺序检查。 患者取仰卧位，屈曲双下肢，必要时改变体位。 室温22C。 边检查边观察，手脑并用。 触诊部位与目的不同，采用不同的触诊方法，手法轻柔。,腹部体表标志,肋弓下缘：810肋软骨构成，为腹部上界，用于腹部分区、肝脾测量。 腹上角：两侧肋弓的夹角，用于判断体型、肝脏的测量。 脐：为腹部的中心，平34腰椎，腰椎穿刺定点的标志。,髂前上棘：腹部分区标志，骨髓穿刺部位。 腹直肌外缘：胸部锁骨中线的延续，右侧上端为胆囊点。 腹中线（腹白线）：胸部前正中线的延续。 腹股沟韧带：腹部下界，股动静脉定位标志。,腹部分区四分法：,通过脐作一条水平线、一条垂直线，将腹部分为四个区。 右上腹部：肝、胆、幽门、十二指肠、胰头、结肠肝曲、右肾、右肾上腺等。 左上腹部：肝左叶、胃、脾、胰腺、结肠脾曲、左肾、左肾上腺等。 右下腹部：盲肠、阑尾、升结肠、右侧输尿管等。 左下腹部：乙状结肠、降结肠、左侧输尿管等。,腹部分区九分法：,腹部由两条水平线和两条垂直线分为九个区。 水平线：肋弓线两侧肋弓下缘的连线；髂棘线两侧髂前上棘的连线。 垂直线：髂前上棘与腹中线的中点所作的垂线。,腹部分区九分法,右季肋部（右上腹部）肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾、右肾上腺。 右腰部（右侧腹部）升结肠、空肠、右肾。,腹部分区九分法,右髂部（右下腹部）盲肠、阑尾、回肠下段、淋巴结、右侧附件。 左季肋部（左上腹部）脾、胃、结肠、脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺,腹部分区九分法,左腰部（左侧腹部）降结肠、小肠、左肾。 左髂部（左下腹部）乙状结肠、左侧附件、左侧精索。,腹部分区九分法,上腹部胃、肝左叶、十二指肠、胰头和胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜。 中腹部（脐部）小肠、十二指肠、横结肠、胃（下垂）、腹主动脉、大网膜、肠系膜。 下腹部回肠、乙状结肠、输尿管、膀胱、子宫。,腹部检查视诊,被检查者仰卧，正确暴露腹部，双下肢屈曲，告之被检查者放松腹肌，检查者在其右侧，自上而下视诊全腹。 检查者视线与被检查者腹平面同水平，自侧面切线方向观察。 视诊主要内容：腹部外形是否平坦，膨隆、凹陷；腹部皮肤； 腹壁静脉；呼吸运动；有无胃肠型和蠕动波。,腹部视诊腹部外形,正常：腹部平坦两侧肋缘到耻骨联合持平或略低。,腹部视诊腹部外形,异常全腹膨隆： 腹腔积液： 蛙腹平卧时腹水沉积于两侧。 尖腹腹水伴腹膜炎，腹肌紧张。 腹腔积气：球形腹。 腹腔巨大包块：如妊娠、巨大卵巢囊肿脐偏。,腹部视诊腹部外形,异常局部膨隆： 局部脏器肿瘤、囊肿、空腔脏器扩张、疝囊等。 包裹性积液。 腹部局部膨隆要与腹壁局部膨隆鉴别：平卧位，头昂起来收缩腹肌，检查膨隆。 腹肌收缩时膨隆突出为腹壁膨隆。,腹部视诊腹部外形,异常腹部凹陷： 全腹凹陷： 舟状腹。 严重凹陷：严重脱水、恶液质。 局部凹陷：局部瘢痕。,腹部视诊呼吸运动,正常：女性胸式呼吸为主 男性腹式呼吸为主。 异常： 腹式呼吸减弱腹部疼痛，腹部巨大占位、大量腹水。 腹式呼吸消失急性腹膜炎、膈肌麻痹。 腹式呼吸增强胸部疼痛，胸部占位性病变、胸腔积液。,腹部视诊腹壁情况,腹壁静脉： 正常：无腹壁静脉曲张 大多数人无腹壁静脉显露。 异常： 腹壁静脉曲张门静脉压力增高。 上、下腔静脉回流受阻。 腹壁静脉作为侧支循环代偿。,腹部视诊腹壁情况,腹壁静脉曲张的血流方向指压法：,腹部视诊腹壁情况,曲张静脉血流方向： 由脐周向四周门静脉高压。,腹部视诊腹壁情况,曲张静脉血流方向： 由下向上下腔静脉阻塞。,腹部视诊腹壁情况,曲张静脉血流方向： 由上向下上腔静脉阻塞。,腹部视诊腹壁情况,腹壁皮肤： 皮疹： 色素： 腹股沟及系腰带处褐色素沉着肾上腺皮质功能减退； 左腰部皮肤呈蓝色（Grey-Turner征）急性出血坏死胰腺炎； 脐周或下腹壁呈蓝色（Cullen征）急性出血坏死型胰腺炎、异位妊娠。 脐：明显外凸严重腹胀、大量腹水；明显凹陷腹壁脂肪层过厚。,腹部视诊腹壁情况,胃肠型和蠕动波： 胃型、肠型胃、肠的轮廓。正常看不到。 蠕动波正常看不到。 当发生肠梗阻或胃幽门梗阻时，近端出现胃、肠型，远端出现蠕动波。,腹部触诊方法,患者取仰卧位，屈曲双下肢，放松腹肌，触诊下腹部时，嘱患者排空膀胱。 检查者站于患者右侧。 事先向患者讲明检查目的。 按顺序触诊，由无疼痛、病变部位开始，从左下腹开始，逆时针方向进行触诊。,腹部触诊内容,腹肌紧张度。 压痛、反跳痛。 液波震颤。 腹腔脏器触诊。,腹部触诊腹壁紧张度,正常： 腹壁柔软但有一定张力腹壁柔软； 少数人出现腹肌自主性痉挛肌卫。,腹部触诊腹壁紧张度,异常： 弥漫性腹肌紧张度增加： 腹腔压力增加：肠胀气、大量腹水； 板状腹：急性弥漫性腹膜炎； 揉面感：结核性腹膜炎、癌性腹膜炎。 局限性腹肌张力增加： 局部脏器炎症累及壁层腹膜。 腹壁紧张度减低： 慢性消耗性疾病、放腹水后、重症肌无力等。,腹部触诊压痛、反跳痛,压痛点：腹腔脏器体表投影部位压痛，范围局限，有诊断意义。 麦氏点急性阑尾炎； 右肩胛部、右肋弓下急性胆囊炎； 左腰部急性胰腺炎； 耻骨联合上急性膀胱炎。,腹部触诊压痛、反跳痛,反跳痛：用手触压腹部产生疼痛，稍停片刻后将手迅速抬起，患者腹痛加剧并伴有痛苦表情或呻吟的现象。提示腹腔内炎症累及壁层腹膜。 腹部触诊腹肌张力增加+压痛+反跳痛=腹膜刺激征。,腹部触诊液波震颤,患者平卧，双腿屈曲，放松腹壁，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁。 为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。 腹水，30004000ml,腹部触诊肝脏触诊,触诊目的：了解肝脏下缘、边缘、质地、表面情况、触痛、搏动、肝颈静脉回流征。 触诊方法：单手触诊法，双手触诊法或钩指触诊法。,腹部触诊肝脏触诊-单手法,患者仰卧位，双膝屈曲，深呼吸。 检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右髂窝， 由腹部髂嵴线开始，在右侧腹直肌外侧线、腹中线上逐渐上移。 随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。 如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。 触及肝下缘后测量在右锁骨中线和正中线上与肋下缘之间的长度。,腹部触诊肝脏触诊,腹部触诊肝脏触诊,双手触诊法：检查者右手位置同单手触诊法，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推，使肝下缘紧贴腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果。,腹部触诊肝脏触诊,钩指触诊法：站在患者右肩处，右手指呈钩状，钩触肋下。适用于小儿、极瘦者。,腹部触诊肝脏触诊,右肋缘下触及肝缘时要注意：肝缘距肋缘的距离，肝脏表面质地、光滑度、有无结节、压痛。,腹部触诊肝脏触诊,触诊内容肝脏大小： 正常：正常人右肋下缘触不到肝脏，少数人于深吸气时可触，但应不超过1cm；正中线剑突下应不超过3cm，少数瘦高的人不超过5cm。,异常：触诊肝下缘超过正常水平： 肝下移右侧肺气肿、胸腔积液等； 弥漫性肝肿大肝炎、脂肪肝、肝淤血、肝硬化早期、肝癌、血液病等。 局限性肝肿大肝占位性病变，包括肿瘤、脓肿、囊肿等。,腹部触诊肝脏触诊,触诊内容质地：从软到硬分3度。 软=唇正常肝脏、急性肝炎质地。 中等=鼻尖肝淤血、慢性肝炎。 硬=额肝癌。 囊性感肝脓肿、肝囊肿。 触诊内容表面及边缘： 正常表面光滑，无结节，边缘均匀锐利。 肝充血肿大边缘钝圆。 肝癌、多囊肝表面不光滑，有结节。,腹部触诊肝脏触诊,触诊内容触痛： 正常肝脏无触痛。 触痛、叩击痛肝肿大，剧烈触痛、叩击痛见于表浅的肝脓肿。 触诊内容肝颈静脉回流征：触压肝区时颈静脉怒张加剧为阳性，提示静脉压升高，见于右心衰引起的肝淤血。,腹部触诊肝脏触诊,触诊内容肝颈静脉回流征：触压肝区时颈静脉怒张加剧为阳性，提示静脉压升高，见于右心衰引起的肝淤血。,腹部触诊肝脏触诊,注意事项： 触诊时以右手食指尖桡侧触肝。 与患者的呼吸配合，当患者吸气时，手指上抬，上抬速度要落后于吸气动作。 巨大肝脏者触不到肝下缘，应从中下腹开始逐渐向上触诊。 腹直肌发达者，应沿腹直肌外缘触诊。 有腹水者，可用冲击触诊法。大量腹水患者触诊难以明确肝下界。,腹部触诊脾脏触诊,平卧位触诊：被检查者仰卧，两腿屈曲。检查者站在被检查者的右侧，左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第710肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘。 侧卧位触诊：当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法。,腹部触诊脾脏触诊,触诊内容脾脏大小： 正常：正常人不能触及脾脏。 少数人消瘦或胸腔压力增加，可触及脾脏，但左肋缘下不超过1cm。,腹部触诊脾脏触诊,脾肿大测量方法三度法： 轻度肿大深吸气状态下，脾脏下缘不超过锁骨中线左肋缘2cm。 中度肿大脾下缘位于2cm到脐水平线之间。 重度肿大超过脐水平线。,腹部触诊脾脏触诊,三线法：适用于脾脏比较大，需要精确测量大小时。 线左锁骨中线上，左肋缘到脾下缘与左锁骨中线交界点。 线左锁骨中线与左肋缘交界点到脾脏最远端。 线正中线到脾脏右缘。,腹部触诊脾脏触诊,脾脏触诊异常的临床意义： 轻度肿大急慢性肝炎，伤寒，疟疾后遗症。 中度肿大肝硬化，血吸虫性肝病，溶血性疾病，慢淋等血液肿瘤。 重度肿大白血病，骨髓纤维化，慢粒，慢性疟疾等。 脾肿大合并触压痛脾周围炎，脾不完全破裂，脾脓肿，脾梗塞。,腹部触诊胆囊触诊,触诊方法： 单手触诊法或钩指触诊法 （类似肝触诊），或用1、2只手指点触压。,腹部触诊胆囊触诊,触诊内容胆囊大小： 正常：正常胆囊位右肋缘肝脏上的胆囊窝内，不能触及，少数极消瘦的患者可触及胆囊下缘。绝大多数胆囊炎患者也不能触及胆囊。 异常：胆囊肿大见于胆囊颈梗阻、胆囊癌、腹壶部肿瘤等。胆结石一般不可触及。,腹部触诊胆囊触诊,触诊内容 莫非氏征Murphy： 左手掌平放于受检者右季肋区，左拇指钩压腹直肌外缘与肋弓交界处，其余四指与肋骨交叉，嘱患者深吸气，吸气中患者突感疼痛而停止呼吸即为阳性。 意义：急性胆囊炎。,腹部触诊肾脏触诊,触诊方法： 肾脏位置深不易触及，应用双手触诊法。 患者平卧或站立位。 一般只能触及肾下极，呈蚕豆状，同时患者有酸胀感。,腹部触诊肾脏触诊,触诊方法： 触诊右肾时，检查者将左手托住受检查者的右腰部，右手掌放在同侧肋缘下，将微弯的手指末端置于肋弓下方，嘱受检者作腹式呼吸，右手逐渐压向腹腔深部，同时用左手将后腹壁前推，即可触及肾下极。 触诊左肾时，检查者左手绕过腹前方，手掌托于左侧后腰部，右手同上触诊。 触诊肾脏时注意其大小、硬度、形状、表面状态、有无压痛及活动度。,腹部触诊肾脏触诊,触诊内容： 正常一般不能触及。 游走肾、肾下垂、肾肿大时可触及。 游走肾肾脏在腹腔内不固定。 肾下垂深吸气时能触及1/2以上的肾脏。,腹部触诊肾脏触诊,泌尿系统触痛点： 肾脏压痛点： 季肋点第十肋前端， 与 腹直肌外缘交界。 上输尿管点腹直肌外缘平脐。 中输尿管点腹直肌外缘平髂前上棘。,腹部触诊肾脏触诊,触诊内容： 肾脏压痛点： 肋脊点背部第十二肋与脊柱交角。 肋腰点背部十二肋与腰大肌交角。,腹部触诊肾脏触诊,触诊异常的临床意义： 肾脏压痛点： 季肋点提示有肾脏疾病。 肋脊点，肋腰点炎症性疾病（肾盂肾炎、肾脓肿等）的压痛点。 输尿管点输尿管结石、炎症压痛点。,腹部触诊膀胱触诊,触诊方法： 正常人一般情况下不能触到，膀胱充盈到相当程度可触及。 由脐水平线开始从上向下，轻柔滑动触诊。膀胱增大多有积尿所致，扁圆形或圆形，囊性感，按压时憋胀，有尿意,腹部触诊胰腺触诊,触诊方法： 胰腺属腹膜后脏器，位置深，正常人不能触及。 胰腺横卧于上腹部第一、二腰椎处（脐上510cm左右）。 触及此处肿块考虑胰腺占位性病变。 压痛见于胰腺炎症。,腹部触诊腹部包块,腹部包块： 正常腹部可触到的包块： 腹直肌腱及腱划。 腰椎椎体及骶骨岬。 乙状结肠肠索及粪块。 横结肠（上腹中部）。 盲肠。 右肾下极。 腹主动脉。,腹部触诊腹部包块,腹部异常包块： 触及异常包块时注意描述其特点： 位置、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度、深度、与腹壁关系等。,腹部叩诊临床应用,了解脏器的大小、有无叩击痛。 了解胃肠充气情况。 了解腹腔内积气、积液情况。 了解腹腔内包块性质。 了解膀胱充盈情况。,腹部叩诊叩诊方法,直接叩诊法：主要用于大量腹水的叩诊。 间接叩诊法：主要叩诊法。,腹部叩诊腹部叩诊音,正常叩诊音： 大部分是鼓音区。 浊音区肝胆脾、膀胱区，两侧腰肌附近。,腹部叩诊腹部叩诊音,异常叩诊音： 鼓音区缩小肝、脾、膀胱等肿大，腹腔积液、肿瘤。 鼓音区扩大胃肠胀气，胃肠穿孔。,腹部叩诊肝脏及胆囊叩诊,上界叩诊方法： 右锁骨中线右腋中线右肩胛下角线。 由上向下叩诊。,方向不要搞错哦!,腹部叩诊肝脏及胆囊叩诊,肝脏浊音界： 肝相对浊音界即肝上界。清音浊音时。肺与肝组织重叠区域。 肝绝对浊音界即肺下界。浊音实音时。一般较相对浊音界下移12肋间。,腹部叩诊肝脏及胆囊叩诊,肝脏下浊音界： 肝下界由下向上叩诊，鼓音浊音时。 一般叩出的肝下界比触诊得出的下缘高12cm。,腹部叩诊肝脏及胆囊叩诊,正常肝浊音界： 上界右锁骨中线第5肋间。 右腋中线上第7肋间， 右肩胛下角线上第10肋间。 下界右锁骨中线右肋弓下缘。 右腋中线上第10肋间。 上下径即肝浊音界：右锁骨中线上约911cm。,腹部叩诊肝脏及胆囊叩诊,肝浊音界异常： 肝浊音界下移肺气肿、右张力性气胸、右膈肌麻痹。 肝浊音界上移右肺不张、肺纤维化。,肝浊音界消失胃肠穿孔、人工气腹、间位结肠。代之以鼓音。 肝浊音界缩小急性肝坏死、爆发性肝炎、胃肠胀气、肝硬化。 肝浊音界扩大肝炎、肝癌、脓肿、肝淤血、膈下脓疡,腹部叩诊肝脏及胆囊叩诊,肝区叩击痛： 方法：左手掌平放在右肝区，右手握拳用尺侧轻叩左手背，若受检者感到疼痛即为肝区叩击痛。 肝脏叩击痛正常肝脏无叩击痛，叩击痛阳性对诊断肝炎、肝脓肿有一定意义。 胆囊叩击痛胆囊叩诊不能确定胆囊的大小。胆囊叩击痛可以帮助诊断胆囊炎,腹部叩诊脾脏叩诊,脾脏叩诊：应用轻叩法。受检者仰卧或右侧卧位，沿左腋中线上进行叩诊。 正常脾脏浊音区：左腋中线第911肋间，上下约47cm，前缘不超过腋前线， 脾脏浊音区异常： 脾脏浊音区扩大脾肿大； 脾脏浊音区缩小左气胸，胃扩张，肠胀气。,腹部叩诊移动性浊音,腹腔内中等量以上积液时，仰卧位：腹两侧因腹水积聚，叩诊呈浊音，肠管漂浮在中间，叩诊呈鼓音。患者取侧卧位时，浊音区也随之移动：远离床面侧呈鼓音，贴近床面侧呈浊音，该现象为移动性浊音，见于中等量以上（1000ml）腹水。,转侧卧位,腹部叩诊移动性浊音,叩诊方法：从腹部中间向侧边叩到鼓音接近转浊音的分界时，板指固定，患者向对侧侧卧，此时叩诊音转鼓音，即为阳性。,转侧卧位,腹部叩诊移动性浊音,少量腹水的叩诊方法：腹水量很少时，平卧位移动性浊音不易叩出，可采取站立位叩耻骨上，或肘膝位叩脐部。,腹部叩诊肾脏叩诊,叩诊方法：取坐位或侧卧位，叩击脊肋角。 肾区叩击痛：正常人肾区叩痛阴性。 肾脏叩击痛阳性见于肾炎、肾盂肾炎、肾结核、结石等。,腹部叩诊膀胱叩诊,叩诊方法：沿前