非手术科室医疗质量管理考核标准.docVIP

非手术科室医疗质量管理与持续改进考核标准 考核项目考核标准考核方法分值扣分标准一、科室质量管理工作1 科室有质量与安全管理小组。2 科室有质量与安全控制目标与计划。3 质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。4 质控工作能体现质量持续改进。5 按时参加医院、科室会议并及时传达内容。6 科室质控资料记录齐全。7 科室管理规范、符合标准。1、 检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。2、 是否按时参加医院及科室会议。3、 是否及时传达会议内容。4、 科周会是否记录齐全。5、科室排班等资料是否及时上报。1、每项不符合要求扣2分。2.科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分二、依法执业1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。2、严格执行人员准入制度。3、严格执行技术准入制度。4、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）。3、检查科室开展新技术准入及质控记录。4、有无私自外出会诊、手术或讲座。5、有无越权操作记录。每项不符合要求扣2分。三、住院患者诊疗工作1、按照临床诊疗指南、疾病诊疗规范等规范诊疗行为2、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。3、治疗及时、规范、安全、有效、经济。4、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。 5、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。1、抽查住院病历、重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例。2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症的诊断。3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。5、常规会诊是否24小时内完成。每项不符合要求扣1分。四、医疗文书质量1、科室有病历质控人员及措施2、按照病历书写基本规范（2010年版）书写病历，对病历质量进行监控与评价。3、入院记录要求在24h完成；首次病程要求在8h完成，入院前3日每日至少记录一次病程，抢救记录应在抢救结束后6h据实补记，出院记录应在患者出院后24h完成。4、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。5、甲级病历90%，无丙级病历。6、申请单、处方等文书书写规范。7、病历及时打印，医护人员及时签字。8、出院病历应按时交回档案室1、科室病历质控人员定期开展质控活动2、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。3、抽查申请单、处方，检查书写质量。4、病历未及时打印视为未完成。1、每项病历缺陷扣1分。2、每处医师未签字扣0.2分。3、病历出现复制扣2分。4、出现丙级病历该项不得分。5、未能按时交回档案室的每份病历扣1分五、医疗工作、核心制度执行情况1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、新技术新项目准入制度等核心制度。2、严格执行医嘱制度。3、对住院时间30天的患者进行管理与评价。4、执行患者评估管理制度。5、严格执行医疗技术准入与管理制度。6、对高风险技术操作的卫生技术人员实行授权管理，定期进行技术能力与质量绩效的评价7、严格执行传染病报告登记制度，医务人员熟悉传染病报告流程，传染病报告率达100%8、按我院医患沟通制度要求进行医患沟通，严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况。2、检查三级医师查房及会诊等情况，检查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。3、检查住院时间超过30天患者管理记录，需有分析记录与持续改进。4、检查科室医疗技术管理资料5、检查高风险技术操作科室授权及审批情况6、查传染病报告率是否达标7、抽查病历，检查医患沟通、知情告知执行情况。包括病情、诊疗计划、特殊检查及操作、术前等。8、对患者进行调查，了解沟通情况。1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分。2、危重病人未及时下病危和抢救扣2分。3、无住院超过30天患者评价的扣1分4、无完整的医疗技术管理资料扣0.5分5、无需要授权的高风险技术目录扣0.5分6、无患者评估管制度扣1分7、传染病漏报1例扣1分8、医患沟通、知情告知不达要求，每项扣0.2分。六、合理用药1、抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则等规范，严格执行抗菌药物临床应用管理制度2、严格执行抗菌药物分级管理制度3、住院患者抗菌药物使用率符合本科室抗菌药物目标责任书（例如：儿科、呼吸科80%、感染疾病科90%）4、抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检符合规定要求（限制级药物50%，特殊使用及药物80%）。5、抗菌药物使用强度控制在合理范围内6、药品收入占总收入的比例符合规定7、开展药物不良反应监测8、有激素类药物与血液制剂的指南与规范，有意愿的肠道外营养疗法的规范和指南，并严格执行相关规定1、检查科室规范使用抗菌药管理情况2、抽查病历，检查临床用药合理性、抗菌药物分级管理制度执行情况3、检查科室药占比4、检查抗菌药物各项指标达标情况5、检查药物不良反应监测记录6、查看科室是否有激素类、血液制剂以及肠道外营养的规范指南，并有用药评价记录1、科室未执行抗菌药物临床应用管理制度及分级管理制度的扣1分2、抗菌药物相关指标不达标的每项扣0.5分3、药占比超出规定要求的扣1分4、未开展药物不良反应监测的扣1分5、没有有激素类、血液制剂以及肠道外营养的规范指南的扣1分，无用药评价记录的扣0.5分七、输血管理1、正确掌握临床输血指征2、按要求进行输血前检查3、输血四单齐全4、大量输血（1600ml）患者履行报批手续5、开展成分输血比例99%，全血和成分输血适应症合格率100%抽查输血病历，按照临床用血管理要求逐项检查1、临床用血工作一项达不到要求扣0.2-1分2、成分输血比例和成分输血适应症合格率不达标扣0.5分八、单病种及临床路径管理1、临床路径与单病种工作有专人负责，规范管理，临床路径入组率不低于50%，完成率不低于70%2、建立单病种与临床路径登记与管理，每月按时上报信息平台，并对临床路径工作有分析记录3、做好临床路径工作知情同意，签署知情同意书1、检查单病种管理制度，查相关登记。2、检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、满意度调查。1、未开展单病种管理扣5分。2、未开展临床路径工作扣5分。3、未按时上报临床路径的扣2分。4、无分析记录的扣1分九、患者安全目标1、科室建立查对制度并在工作中落实。2、严格落实危急值报告制度，有登记、签字及6h内病程记录。3、正确、规范执行口头医嘱。4、鼓励患者参与医疗安全管理。5、规范特殊药物管理，提高用药安全。1、 抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况。2、 检查危急值登记、签字及处理记录。3、 检查口头医嘱执行情况。1项不合格扣2分。十、医疗安全管理1、 科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。包括医疗风险识别、评估、分析处理等2、 有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。3、 积极开展不良事件报告制度。4、 不违规向外院介绍、转诊患者，无违规介绍患者院外取药。1、 检查相关记录：不良事件上报记录、医疗纠纷登记等。2、 统计科室投诉及差错、事故情况。3、 有无私自外转病人或院外取药。1 有过失投诉扣1分。2 发生医疗差错扣2分。3 发生医疗事故扣3分。4 其他不符合要求每项扣1分。十一、教学及三基情况1、科室有教学计划并按计划实施2、科室按要求进行教学查房、业务学习，“三基三严”培训，每月不少于2次3、按时参加院内其他学术活动4、科室人员三基考核合格率1