课件：化脓性骨髓炎的X线诊断.ppt

化脓性骨髓炎的X线诊断,长沙市中心医院 廖荣信,学 习 要 求,了解化脓性骨髓炎的影像学检查方法、进展及影像学检查方法的选择。 掌握化脓性骨髓炎的播散途径。 掌握化脓性骨髓炎不同发展阶段的X线特点。,（一）正常X平片表现,骨的结构(construction of bone) 长骨(long bone) 关节(joints),一、骨关节正常影像表现,正常X表现：骨质结构,密质骨：长骨的骨皮质和扁骨的内、外板， 主要由哈氏系统组成，结构密实。 平片：密度高而均匀 松质骨：由骨小梁组成， 骨小梁之间充以 骨髓。 平片：交叉排列,正常X表现:小儿长骨,组成：骨干、干骺端、骺、骺板（骺盘）,骨干：管状骨周围由骨密质构成，含钙多，密度高而均匀，中间厚而两端薄。 干骺端：骨干与骺软骨之间移行带、呈增宽的部分，终端为临时钙化带。干骺端血供丰富、生长最活跃、疾病好发区。 骺和骺软骨：长骨末发育的骨端，第二次骨化中心。 骺线（骺板）：骺和干骺端之间，在第二次骨化中心与临时钙化带之间（非钙化的软骨、透亮、青春期后消失）。,小儿长骨的特点,特点：存在骺软骨，且未完全骨化 骺板消失，标志骨发育完成。 骺板提早消失，骨不能长长。,正常X表现:成年长骨,骨干：周围部为皮质，中部皮质厚，向骨端逐渐变薄，与软骨下关节面相连，皮质内外分别覆盖骨内外膜(X线不显示)，中央部为骨髓腔。 骨端：骨小梁,骨性关节面,关节软骨,骨突。,正常X表现：关节,构成：骨端、关节软骨和关节囊 关节软骨：透明软骨、不能再生 关节间隙：X线间隙(关节软骨、关节盘、解剖间隙、滑液),一、骨关节正常影像表现,(二）正常CT表现 骨皮质和骨小梁，分别表现为环形致密带 状、线状影及细密的网状影。,正常CT表现：小儿长骨,骨干：位于中央 环形致密条带外表面光滑 中间为脂肪髓腔 表面为不显影的骨内外膜,正常CT表现：小儿长骨,干骺端 外层为环形皮质骨, 外表面多光滑，内表 面可毛糙和突起 中央为松质骨 先期钙化带显示层面 上不均匀高密度硬化,正常CT表现：小儿长骨,骺板 宽者呈高于肌肉的软组织密度； 窄者因层面含骺线呈现为松质骨或高于松质 骨的不均匀密度。,正常CT表现：小儿长骨,骨骺 中央为松质骨 周围为薄层皮 质骨,正常CT表现：成人长骨,骨干 同小儿,正常CT表现：成人长骨,骨端 位于两端，相当于已闭和的小儿骨骺和干骺端 外层为环形皮质骨 中央为松质骨 骺痕多呈不均匀高密 度硬化区,正常CT表现：成人不规则骨,周边薄层皮质骨 内为松质骨,正常成人髋关节CT表现,二、骨骼基本病变的影像表现,骨质疏松 骨质软化 骨质破坏 骨质增生硬化 骨膜增生,骨质坏死 软骨钙化 骨内矿物质沉积 骨骼变形,骨骼基本病变：骨质疏松,定义：一定单位体积内正常钙化的骨组织减少，即骨组织的有机成分和钙盐都减少，但两者的比例正常。 （骨的物质在量上绝对减少，剩余骨在质上还是正常）,正常 骨质疏松 骨质软化,骨质密度减低、骨小梁变细、数量减少, 骨髓腔和骨小梁间隙增宽，骨皮质分层、变薄；严重者骨密度与周围软组织相似，骨小梁完全消失；可出现散在分布的数毫米的点状透光区。,骨质疏松X线/CT表现,椎体横行骨小梁减少或消失，纵行骨小梁相对明显，椎内结构呈纵行条纹，严重时，椎体内结构消失，椎体变扁、上下缘内陷呈双凹状，椎间隙增宽，呈双凸状，致椎体呈鱼脊椎状。易并发骨折呈楔形变。,骨骼基本病变：骨质软化,定义：一定单位体积内骨组织有机成分正常，而矿物质（钙盐）含量减少。,正常 骨质疏松 骨质软化,骨质密度减低,骨小梁模糊甚至结构消失,骨皮质边缘模糊,呈毛玻璃样改变,承重骨骼变形。椎体上下缘呈半月型凹陷,使椎体呈鱼椎状,椎间隙增宽,膝内翻,膝外翻;干骺端宽大,中央部凹陷呈杯口状,临时钙化带不规则,模糊,二次骨化中心出现延迟,模糊。,骨质软化X线表现,骨质软化X线表现,骨盆因髋臼内翻呈三 叶状 假骨折线:宽2-5mm的 光滑透明线,与骨皮 质垂直,边缘稍致密, 好发于肩岬骨腋段, 股骨颈,耻骨、坐骨 支,肋骨,胫骨。,骨质疏松与骨质软化的鉴别,骨骼基本病变：骨质破坏,定义：局部骨质为病理组织所代替而造成的骨组织消失。为病理组织直接引起骨组织溶解、消失，也可为其引起破骨细胞生成及活性增加所致。 常见疾病：炎症、肉芽肿、肿瘤或瘤样病变 类型：局限性、弥漫性，单发、多发。,骨质破坏X线表现,骨质局限性密度减低,骨小梁稀疏或形成骨缺损，其中全无骨质结构。松质骨早期破坏呈斑片状骨小梁缺损。骨皮质早期破坏呈筛孔状,虫蚀状。中后期骨皮质,骨松质大片缺损。,溶骨性骨质破坏： 见于炎症的急性期或恶性肿瘤，骨质破坏迅速，轮廓不规则，边界模糊。,膨胀性骨质破坏： 见于炎症慢性期或良性骨肿瘤，骨质破坏进展缓慢，边界清楚，边缘可见一致密的骨质增生硬化带围绕，骨质破坏接近骨外膜时，一方面骨质破坏区不断向周围扩大，另一方面骨膜下新骨不断形成，造成骨轮廓的膨胀。,骨质破坏CT表现,松质骨早期破坏呈局部的骨小梁稀疏；后期呈斑片状或大片状松质骨缺损。皮质骨破坏呈皮质骨内小透亮区或其内外层不规则虫蚀样改变或范围不等的全层骨皮质缺损。,骨骼基本病变:骨质增生硬化,定义：一定单位体积内骨量的增多。系成骨活动增多或破骨活动减少所致。 组织学：骨皮质增厚，骨小梁增多增粗 常见疾病：局限性增生见于慢性炎症、外伤、良 恶性肿瘤、转移瘤等；肌腱、韧带、骨间膜附着处，因创伤、慢性劳损形成骨刺、骨桥、骨唇等 局部骨质增生普遍性增生见于代谢或内分泌疾病、甲状旁腺功能低下、氟中毒。,骨质增生硬化X线/CT表现,骨质密度增高，骨小梁增粗、增多、密集，骨皮质增厚、致密,明显者难以区分骨皮质与骨松质，骨髓腔变窄或消失，骨骼可增大变形。,骨骼基本病变：骨质增生硬化,炎症,转移瘤,石骨症,肿瘤,骨骼基本病变：骨膜增生,定义：又称骨膜反应，是因骨膜受刺激，骨膜内层成骨细胞活动增加所引起的骨质增生。均为病理现象。 组织学：骨膜内层成骨细胞增多，形成新生的骨 小梁 常见疾病：炎症、肿瘤、外伤、骨膜下出血等,与骨皮质平行的细线状致密影，线状、层状、花边状，早期与骨皮质间有一很窄的透亮间隙,骨膜增生X线表现,一般发生于长骨骨干者较明显 炎症性骨膜反应较广泛，随病变好转，增生骨膜变得致密,与骨皮质逐渐融合,表现为骨皮质增厚，可吸收。 肿瘤性骨膜反应较局限，随病变的进展，已形成的骨膜新生骨可重新被破坏，破坏区两端的残留骨膜反应呈三角形或袖口状，称为Codman三角。,骨膜增生CT/MRI表现,骨膜增生的CT表现与平片表现相同，CT能显示髂骨、肩胛骨等部位平片不易显示的骨膜增生；常不能显示多层状骨膜增生，有时也不能显示增生骨膜与骨皮质间的透亮间隙。 MRI对骨膜增生的显示较平片和CT早，但显示其形态的精细程度不如平片。骨膜内层细胞增生、肥大，T1WI呈中等信号，T2WI呈高信号；矿物质沉积后，各序列均呈低信号。,骨膜增生CT/MRI表现,骨骼基本病变：骨质坏死,定义：是骨组织局部代谢的停止，坏死的骨质为死骨组织学：骨细胞死亡、消失，骨髓液化、萎缩 在早期，骨小梁和骨钙质含量无变化；当肉芽组织长向死骨，则破骨细胞对死骨吸收，成骨细胞生成新骨 常见疾病：慢性骨髓炎、外伤、骨缺血,骨髓炎,股骨头坏死,死骨的表现为骨质局限性密度增高，表面新骨形成(绝对高密度)，周围骨质吸收或肉芽、脓液衬托（相对高密度） 。,骨质坏死X线表现,骨质坏死CT/MRI表现,高密度,T1、T2低信号,原因： 生理性 病理性 X线表现： （1）大小不同的环形或半环形致密影，中 心部密度减低。 （2）可融合成片而表现为蜂窩状。,骨骼基本病变：软骨钙化,软骨钙化X/CT表现,骨骼基本病变：骨骼变形,概念：骨骼形态的改变。 X线表现：骨骼失去正常形态，可伴有骨的 其他改变。,骨骼变形X线表现,化脓性骨髓炎,急性化脓性骨髓炎 (acute pyogenic osteomyelitis) 慢性化脓性骨髓炎 (chronic pyogenic osteomyelitis),临床与病理 Clinical and pathological,致 病 菌（Pathogenic Bacteria）,Most common infecting bacterium,Staphylococus,好侵犯部位：儿童、青少年四肢长 骨：胫、股、肱、桡骨,感 染 途 径（Infecting Pathway）,Hematogenous infection,Most common way,Neighboring infected soft tissue and joint,Directly extend,Penetrating wound or compound fracture,（穿通伤或开放性骨折）,(血行感染),病理过程（Pathological Process）,细菌 滋养动脉 骨髓 Bone abscess,易停处：干骺端近骺软骨处骨松质（血供丰富、血流缓，末梢血管呈弯曲状、终末吻合呈网状）,蔓延途径（Spreading Pathway）,Adult: every direction Child:except one direction,（四面八方）,(唯独一方 不能蔓延）,?,Question: What is the difference of long bone between child and adult?,临床表现（Clinical Situation）,Symptom of Acute Inflamation(急起+局部+全身)： 局部：红、肿 、热、痛、活动障碍 全身：高热、中毒症状 实验室检查：WBC,影像检查法的选择及进展 The choice and development of radiology,影像检查技术,X线检查 （X-ray examination） 透视 照片（最常使用） CT MRI（Magnetic Resonance Imaging） SPECT B超,影像检查法的选择及进展,Plain Film First choice Advantages：经济、迅速 Disadvantages：病变重叠，密度分辨率差,摄片注意事项： 常规正、侧位投照，必要时加斜位、轴位、切线位。 应包括周围软组织或邻近的一个关节。 两侧对照,尤其是小孩。,CT（Computed Tomography),影像检查法的选择及进展,轴位扫描，无影像重叠，利于发现解剖复杂部位的病变 密度分辨率高，利于骨内小病变及软组织病变观察 测量CT值，将组织（液体、出血、软组织、脂肪、钙化、骨）密度量化,优 点,与普通X线检查相比 横断层面成像可避免结构的相互重叠 具有很高的密度分辨率 在结构复杂、重叠较多的颅底、骨盆、 胸壁、脊柱等部位：可确定放射学检查阴性或可疑的微小骨质破坏及周围硬化,CT检查特点和作用,CT检查特点和作用,可清楚地显示骨病变范围、边界和内部有无死骨、钙化及脂肪：对绝大多数病变的早期发现和定性更具价值 可明确病变在髓腔和软组织内的浸润范围：病变沿髓腔蔓延，取代密度更低的脂肪组织，易为CT所显示,可清楚显示病变骨周围软组织密度、边界和血供情况，更好确定病变的性质：区分脓肿、水肿、纤维肉芽组织和肿瘤 脓肿近水样脓腔密度，脓肿壁厚薄不 一，多显著强化 水肿形态不规则，密度亦低，边缘模 糊，多轻中度强化,CT检查特点和作用,肉芽组织强化明显，多局限于骨病变周围 良性肿瘤为软组织密度，形态规整，边界 清楚，强化不明显 恶性肿瘤密度多不均匀，边界模糊不清，有明显的不均匀强化,可作为准确穿刺的导向工具，用以获取组织标本进行诊断和指导治疗： 通过CT扫描和测量先确定最佳穿刺部位、 途径、深度和角度 通过床位数码定位系统、体表标志和测量 ，确定体表穿刺点 穿刺针进入体内后，还可通过再次扫描明 确穿刺针是否到达病变部位,CT检查特点和作用,对多数部位只能进行横断扫描，难以对病变进行整体性全面观察：特别是对骺板软骨的显示不及X线平片 计算机图像处理本身的限制，对骨膜反应的形态、手足指（趾）骨病变的显示不及X线平片 CT可作为X线平片的补充检查手段,CT检查特点和作用,CT优点：无影像重叠,CT优点：密度分辨率高,平片、CT、MRI的比较,脂肪瘤(Lipoma),平片与CT,平片与CT,平片与CT,Advantages：断层图象，无重叠， 密度 分辨率高，显示小的骨质破 坏、小 死骨、软组织改变较平片好 Disadvantages：价格较高,Summary：,CT检查方法：平扫,健侧对照 根据病变大小、性质决定层厚、层距 用不同窗位观察骨骼及软组织,平扫发现病变后需进一步了 解其性质和范围 CTA CTM 需做碘过敏试验,CT检查方法：增强扫描,CT检查方法：三维成像,MRI（Magnetic Resonance Imaging),影像检查法的选择及进展,优 点,可任意平面成像和三维成像 对软组织及骨髓病变的分辨率较CT高 无放射损害 MRA、 波谱、扩散成像、灌注成像、水 成像、功能成像 对钙化和骨化的显示不如平片和CT,MRI多方位成像,MR检查特点和作用,与普通X线和CT检查相比 良好组织信号分辨率 多方位成像 无电离辐射损害 更好地确定病变的范围和对血管、神 经、骺板及肌肉的浸润 更清楚地显示髓内病变、皮质旁肿瘤和肿瘤对关节的侵犯,可显示半月板、关节软骨、韧带、肌腱的退变和创伤性损害 不通过X线成像，因而对人体无电离辐射损害 虽可进行多层面成像，但也不能象X线平片那样对骨病变进行整体性全面观察,MR检查特点和作用,正常骨皮质、死骨和钙化在MR系列成像上均呈低信号：对骨质破坏、骨质硬化和钙化的显示不及CT，甚至X线平片，组织学定性有缺陷 MR可作为X线平片的补充检查手段,MR检查特点和作用,Advantages：显示软组织改变、髓腔侵犯 的范围 较平片、 CT优。 可早期发现病变。 多角度成像。 无放射损伤。,Disadvantages：价格昂贵,Summary：,线圈：四肢表面线圈；或关节专用线圈 扫描序列：关节软骨:STIR/3D/FSE 骨髓:FGRE/STIR/反相位GRE 成像方法：T1WI/T2WI/PD-WI/FS 扫描层面：层厚38mm. 矢状面及冠状 面为主；双侧同时扫描 增强扫描：,MR检查方法,SPECT （Single Photon Emission Computed Tomography）: 只能确定病变部位 不能作出定性诊断,影像检查法的选择及进展,方 法 选 择,骨骼外伤、感染、肿瘤或瘤样病变、全身性骨病;平片 脊椎病变，特别疑脊髓受累时; CT或MRI 椎间盘病变; CT或MRI 了解恶性骨肿瘤病变范围及周围浸润情况;CT和MRI 软组织疾病; MRI 半月板及韧带损伤; MRI,X线表现 X-ray manifestations,平片表现（Manifestation of plain film）,We often only can see the congestion and edema of soft tissue in plain film.,2周内：,肌间隙模糊或消失。 皮下组织与肌肉间分界模糊。 皮下脂肪内致密条纹影，近肌肉侧纵行排列，近外侧呈网状。,病变,正常,平片表现（Manifestation of plain film）,2周后：,Congestion and edema of soft tissue Change of bone 骨质疏松 （Osteoporosis） 骨质破坏 （Destruction of bone） Major 骨膜增生 （Periosteal reaction） 死骨形成 （Necrosis of bone） 骨质硬化 （Hyperostosis osteosclerosis ） 病理骨折 （Pathologic fracture）,平片表现（Manifestation of plain film）,骨质疏松,部位： 干骺端松质骨多见 表现： 骨小梁变细、稀疏； 骨皮质变薄、分层。,骨密度,正常,异常,骨质破坏,骨质缺损 骨小梁消失,骨密度,虫蚀状 地图状 融雪状,边界欠清,骨膜反应骨膜增生,骨膜下脓肿刺激,骨膜增生（高密度）,骨皮质表面 层状 花边状,骨质坏死死骨,骨膜掀起 血栓性动脉炎,死骨 （高密度）,大片状 长条状 边界清楚,周边骨质破坏,相对,死骨表面新骨形成,绝对,骨质增生硬化,骨质修复,骨皮质增厚 骨干增粗 骨小梁增粗增多 骨髓腔变窄或消失,骨质增生硬化（高密度）,Secondary,病理性骨折,Osteoporosis Destruction of bone Necrosis of bone,Pathologic fracture,Summary：,骨质破坏为主，伴以不同程度的骨膜增生及死骨,The major feature of acute pyogenic osteomyelitis is extensive destruction of bone with marked periosteal reaction and necrosis of bone but little reparative changes.,鉴别诊断 Differential diagnosis,化脓性骨髓炎与结核鉴别诊断,骨肉瘤与化脓性骨髓炎,骨肉瘤 一般无急性发病 病变相对比较局限、无向全骨广泛蔓延的倾向 病区有骨膜增生伴破坏 常见数量不等的瘤骨 穿破骨皮质侵犯软组织、形成软组织肿块,化脓性骨髓炎 急性发病 病变范围相对比较大、有向全骨广泛蔓延的倾向 病区骨膜增生不伴破坏 常见数量不等的死骨 穿破骨皮质引起软组织、肿胀、瘘管形成,Summary,数字化总结：33126 3种感染途径 3种蔓延途径 注意儿童骺软骨的阻挡作用 1种首选的检查方法 平片 2周的时间界限（X线表现） 6种骨质改变 主要为骨质破坏,Question：,What kinds of lesions of bone decrease the bone density and what kinds of lesions of bone increase the bone density in acute pyogenic osteomyelitis ?,Increasion：Periosteal reaction Necrosis of bone Hyperostosis osteosclerosis Decreasion：Osteoporosis Destruction of bone,化脓性骨髓炎,急性化脓性骨髓炎 (acute pyogenic osteomyelitis) 慢性化脓性骨髓炎 (chronic pyogenic osteomyelitis),慢性化脓性骨髓炎,急性化脓性骨髓炎治疗不彻底 引流不畅 骨内存留感染病灶、死骨或脓肿,慢性化脓性骨髓炎,软组织肿胀 骨质破坏 骨质疏松 骨质增生硬化 骨膜增生 骨包壳与死骨,骨质破坏周围有明显的骨 质增生硬化（修复） 骨外膜增生，与骨皮质融 合，呈分层状、外缘呈花 边状骨干增粗、轮廓不整 骨内膜增生骨髓腔闭塞 骨质密度增高 骨质破坏、死骨,慢性化脓性骨髓炎,慢性化脓性骨髓炎典型表现：骨质增生为主，骨质破坏、死骨残存 不典型表现：仅为骨膜增生、无明显破坏（感染局限于骨膜下）；呈恶性骨肿瘤改变,痊愈期：骨质破坏和死骨消失，仅表现为受累骨增粗。 In healed case, bone destruction and sequestrum disappear,leaving only some thickening of the affected bo