课件：冠心病的社区随访.ppt

冠心病患者的社区冠心病患者的社区 随访管理随访管理 延庆县医院心内科 祝巾玉 前前 言言 n n 冠心病发病在中国呈明显上升趋势，冠心病发病在中国呈明显上升趋势， 严重影响着人民群众的身体健康和生严重影响着人民群众的身体健康和生 命质量，国内外实践经验均表明改变命质量，国内外实践经验均表明改变 不健康生活方式和控制发病危险因素不健康生活方式和控制发病危险因素 可以有效地减轻和延缓冠心病发生和可以有效地减轻和延缓冠心病发生和 发展。发展。 n n 在社区卫生服务机构，开展冠心病社在社区卫生服务机构，开展冠心病社 区综合防治，有利于预防发病，减少区综合防治，有利于预防发病，减少 冠脉事件、防止并发症及降低医疗费冠脉事件、防止并发症及降低医疗费 用。用。 冠状动脉粥样硬化型心脏病冠状动脉粥样硬化型心脏病 冠状动脉粥样硬化 心肌缺血、缺氧、坏死 冠状动脉狭窄、闭塞 冠心病危险因素冠心病危险因素 年龄 遗传 性别 高血压 糖尿病 高血脂 冠心病危险因素冠心病危险因素 吸烟 肥胖缺乏运动 精神紧张 . 不合理膳食 无危险因素 吸烟 吸烟 高脂血症 吸烟 高血压 高脂血症 年 龄 （岁） 50 52 54 56 58 60 62 64 ？ 吸烟 酗酒 高血压 糖尿病 脂血症 精神压力 冠心病危险因素 辅助检查辅助检查 心电图检查X线检查 同位素检查 运动试验检查冠脉造影检查 心脏超声检查 冠状动脉造影 冠心病诊断金标准 冠心病治疗目的 预防心肌梗死和猝死，降低心血管不良 事件危险性。 减轻症状和缺血发作，提高生活质量。 冠心病治疗原则 改善冠状动脉供血 降低心肌耗氧量 控制危险因素 冠心病治疗原则 改变生活方式 药物治疗 介入治疗 冠脉搭桥手术 1.抗心肌缺血治疗 硝酸酯类 受体阻滞剂 钙拮抗剂 2.抗血小板治疗 阿司匹林 ADP受体拮抗剂 3.抗凝治疗 4.他汀类 5.ACEI/ARB 药物治疗 介入治疗（PTCA） 介入治疗（Stent） 冠脉搭桥手术 冠心病的社区教育冠心病的社区教育 社区医生应让冠心病患者掌握以下知识：社区医生应让冠心病患者掌握以下知识： 1 1什么是冠心病？什么是冠心病？ 2 2冠心病的危险因素有哪些？如何控制？冠心病的危险因素有哪些？如何控制？ 3 3冠心病的主要症状冠心病的主要症状 4 4冠心病的危害冠心病的危害 5. 5. 冠心病的治疗冠心病的治疗 1 1、非药物治疗、非药物治疗/ /干预干预 n n 纠正不良饮食习惯纠正不良饮食习惯 n n 纠正血脂紊乱纠正血脂紊乱 n n 戒烟戒烟 n n 减轻体重减轻体重 n n 控制高血压、糖尿病的发病控制高血压、糖尿病的发病 n n 康复治疗康复治疗 冠心病的社区干预 合理饮食是一切治疗的基础合理饮食是一切治疗的基础 n n 少吃富含饱和脂肪酸的食物少吃富含饱和脂肪酸的食物 少吃肥肉、动物油、奶油蛋糕、油炸食品少吃肥肉、动物油、奶油蛋糕、油炸食品 多用橄榄油或菜籽油烹饪，每人每天少于半量多用橄榄油或菜籽油烹饪，每人每天少于半量 n n 减少胆固醇的摄入减少胆固醇的摄入 n n 每天摄入量小于每天摄入量小于200200毫克；少吃动物内脏、虾蟹、蛋黄毫克；少吃动物内脏、虾蟹、蛋黄 n n 减少盐的摄入减少盐的摄入 n n 每日食盐小于每日食盐小于6 6克克 合理饮食合理饮食 控制体重控制体重 n n 控制总热量控制总热量 每天主食摄入量：女，每天主食摄入量：女，4 4两；男，两；男，6 6两，适量吃粗粮、杂粮两，适量吃粗粮、杂粮 、豆制品、豆制品 多吃蔬菜、水果多吃蔬菜、水果 戒烟戒烟-还您和家人健康还您和家人健康 n n 吸烟可明显增加发生心梗的危险吸烟可明显增加发生心梗的危险 n n 使血液中血凝块更易形成使血液中血凝块更易形成 n n 产生血压一过性增高产生血压一过性增高 n n 使使“ “好好” ”的高密度脂蛋白减少的高密度脂蛋白减少 n n 戒烟小巧门戒烟小巧门 n n 扔掉香烟，藏起打火机、烟灰缸扔掉香烟，藏起打火机、烟灰缸 n n 尽可能让自己忙碌一些尽可能让自己忙碌一些 n n 闲时可陪家人逛公园闲时可陪家人逛公园 n n 做有氧运动或家务做有氧运动或家务 体育锻炼有利于疾病恢复体育锻炼有利于疾病恢复 n n 运动三原则：有恒、有序、有度运动三原则：有恒、有序、有度 n n 可按照一、三、五、七进行锻炼可按照一、三、五、七进行锻炼 n n “ “一一” ”是每天至少锻炼一次是每天至少锻炼一次 n n “ “三三” ”是每次要锻炼是每次要锻炼3030分钟以上分钟以上 n n “ “五五” ”是每星期要锻炼是每星期要锻炼5 5次次 n n “ “七七” ”是每次锻炼的心率要达到是每次锻炼的心率要达到170170年龄年龄 要健身先健心要健身先健心 n n 生病后，容易产生焦虑或抑郁，应多与亲人、朋生病后，容易产生焦虑或抑郁，应多与亲人、朋 友和医生加强交流，以减少思想负担友和医生加强交流，以减少思想负担 n n 出院后，无论遇到什么事情，应保持良好心态，出院后，无论遇到什么事情，应保持良好心态， 泰然处之泰然处之 n n 如果心理调节不能缓解，应及早进行药物干预如果心理调节不能缓解，应及早进行药物干预 2 2、药物治疗、药物治疗 / /干预干预 n抗血小板治疗 n受体阻滞剂 n n 他汀类他汀类 n n ACEI/ARBACEI/ARB n n 硝酸酯制剂硝酸酯制剂 n n 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 冠心病药物治疗 改善预后的药物 n1 、抗血小板治疗：阿司匹林肠溶片：75-150mg/d 氯吡格雷：75mg/d n2、受体阻滞剂 药品名称常用剂量服药方法 美托洛尔 12.5-100mg 每日两次 比索洛尔 5-10mg 每日一次 冠心病药物治疗 n3、调脂治疗：首选他汀类药物 LDL-C目标值2.60mmol/l(100mg/dl) 主要机制是降低LDL-C水平，另外还具有改善内皮 功能、抑制炎症、稳定及消退斑块等非调脂作用 。 主要副作用是肝损伤和横纹肌溶解症。 常用的有辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、氟 伐他汀、洛伐他汀等。 冠心病药物治疗 n4、血管紧张素酶转换酶抑制剂（ACEI） 药品名称常用剂量服药方法 卡托普利 12.5-50mg每日3次口服 依那普利 5-10mg每日2次口服 贝那普利 10-20mg每日1次口服 福辛普利 10-20mg每日1次口服 冠心病药物治疗 减轻症状、改善缺血的药物 n1、 受体阻滞剂 n2、硝酸酯类： 药物名称使用方法剂量用法 硝酸甘油舌下含服 喷雾剂 皮肤贴片 0.5mg 0.4mg 5mg 一般连用不超过3次每次相 隔5min 15min内不超过1.2mg 每日1次,注意要定期揭去 二硝酸异山 梨酯 普通片 缓释片或胶囊 10-30mg 20-40mg 每日3-4次口服 每日1-2次口服 单硝酸异山 梨酯 普通片 缓释片或胶囊 20mg 40-60mg 每日2次口服 每日1次口服 冠心病药物治疗 减轻症状、改善缺血的药物 n3、钙拮抗剂 药物名称常用剂量服药方法 地尔硫卓 30-90mg每日3次口服 硝苯地平控释片 30-60mg每日1次口服 非洛地平 5-10mg每日1次口服 冠心病治疗的ABCDE 牢记以下5条基本措施 A.长期服用阿司匹林 B.应用受体阻滞剂和严格控制血压 C.坚持降低胆固醇和戒烟 D.合理饮食和控制糖尿病 E.健康教育与体育锻炼 制定干预计划的原则 n个体化原则 n药物与非药物结合的原则 n n 结合患者实际和个人意愿相结合的原则结合患者实际和个人意愿相结合的原则 n n 初始干预目标的设定近期易达到原则（具初始干预目标的设定近期易达到原则（具 体、实际、数量少）体、实际、数量少） （出院后）冠心病人的社区康复（出院后）冠心病人的社区康复 n n 一、一、 冠心病病人出院后的定期随访。冠心病病人出院后的定期随访。 n n 出院后第出院后第2 2周、第周、第1 1月、第月、第2 2月、第月、第3 3月、第月、第6 6 月、第月、第1212月要定期随访月要定期随访 n n 二、心功能的康复二、心功能的康复 n n 出院后首先由全科医师进行心功能的评价出院后首先由全科医师进行心功能的评价 （NYNY分级），然后在社区全科医师的指导分级），然后在社区全科医师的指导 下逐渐增加活动量。下逐渐增加活动量。 心肌梗死早期的康复训练需要在专业医师的指心肌梗死早期的康复训练需要在专业医师的指 导下进行。无并发症的急性心肌梗死患者导下进行。无并发症的急性心肌梗死患者3 3个月个月 后和稳定性心绞痛的患者的康复运动以耐力运后和稳定性心绞痛的患者的康复运动以耐力运 动，即有氧运动为主，如：步行、慢跑、游泳动，即有氧运动为主，如：步行、慢跑、游泳 等。康复后期为增加患者的兴趣，可增加球类等。康复后期为增加患者的兴趣，可增加球类 活动，但应尽量避免比赛。活动，但应尽量避免比赛。 冠心病患者的运动强度可根据心率和自觉疲劳冠心病患者的运动强度可根据心率和自觉疲劳 程度来制定。程度来制定。 患者要自己学会数脉搏，以便监测家庭康复运动强患者要自己学会数脉搏，以便监测家庭康复运动强 度。患者在运动中止后即刻数脉搏度。患者在运动中止后即刻数脉搏1010秒钟，乘以秒钟，乘以6 6 为一分钟心率。患者的心率应于运动停止为一分钟心率。患者的心率应于运动停止7 71010分分 钟后恢复至运动前水平，如果不能恢复，则考虑运钟后恢复至运动前水平，如果不能恢复，则考虑运 动量过大。动量过大。 一般开始参加运动时为一般开始参加运动时为10201020分钟，可逐渐延长至分钟，可逐渐延长至 30304545分钟。分钟。 健康情况差的心脏病人每次运动健康情况差的心脏病人每次运动3535分钟也有益处分钟也有益处 。对于心脏功能不好的患者可采用间歇有氧运动，。对于心脏功能不好的患者可采用间歇有氧运动， 运动与休息交替进行一般在出院后运动与休息交替进行一般在出院后3 3个月左右参加个月左右参加 此种康复，每此种康复，每3 3至至6 6个月进行一次运动试验和医学评个月进行一次运动试验和医学评 定，以后每年一次或根据需要进行运动试验以调整定，以后每年一次或根据需要进行运动试验以调整 运动处方。运动处方。 n n 三、三、 改变不良行为改变不良行为 n n 出院后首先进行冠心病人危险因素的评估出院后首先进行冠心病人危险因素的评估 ： n n 可改变的危险因素：如吸烟、肥胖、血脂可改变的危险因素：如吸烟、肥胖、血脂 异常等异常等 n n 不可改变的危险因素：如年龄等。不可改变的危险因素：如年龄等。 心梗病人出院后社区管理路径 时间管理内容 第1周 第一次家访或门诊（收出院单/转诊单，总体评估 、做ECG、行为干预、病人教育等）。 第2-3周 第2、第3周各一次家访或门诊（其中第2周如有专 科复查，社区医师可电话随访）。 第4周 第4周专科复查，社区医师可电话随访（如果服用 波立维应随访血常规结果）。 第5-12周 每2周到社区站复查一次包括总体评估、做ECG、 行为干预、病人教育等（其中第8周专科复查，社 区医师可电话随访，如果服用抵克立得/波立维应 随访血常规结果）。 第3-6个月 每月到社区站复查一次包括总体评估、做ECG、 行为干预、病人教育等（至少复查一次血生化、 血脂、服用抵克立得/波立维者还查血常规），并 根据结果调整治疗方案。 其他说明6个月后病人病情稳定则进入稳定冠心病人社区管 理路径（见下面），如出现特殊情况应及时与专 科医生联系，按专科医生意见执行。 稳定冠心病人社区管理路径 （1）建立或填写个人健康档案（包括冠心病人登记表） （2）曾到专科就诊的病人，社区医师了解专科诊疗情况 （3）制定相应的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高胆固醇、高血压等） （4）二级预防性治疗计划（ABC用药） （5）制定重大共存疾病的管理计划（如糖尿病控制血糖） （6）低危组1-2个月随访一次，高危组1个月随访一次； 随访内容随访时间 病史、查体（BMI）、行为干 预、健康教育 每月一次 ECG每1-2月一次 服用抵克立得/波立维应随访血 常规 每1-2月一次 血生化、血脂每6月一次 UCG必要时 冠心病患者的随访与管理 随访内容随访间隔 建立电子健康档案输入临床信息系统治疗的第一年一年后 了解患者日常情况包括： 1、体力活动水平下降与否。2、治疗耐受程度 3、是否有新的伴随疾病，已有的伴随疾病严重 程度。4、心绞痛发作的频率和严重程度。5、 是否成功消除了危险因素并增加了对危险因素 的认识 每4-12个月一次每4-12个月一次 评估当前使用药物及抗血小板治疗的情况 每4-12个月一次每4-12个月一次 评估患者生活方式、血糖、血压、血脂的控制 情况及心功能情况 每4-12个月一次每4-12个月一次 体检（体重、血压、脉搏、心脏、肺、肝脏等 ） 每4-12个月一次 每年一次 随访内容随访间隔 健康教育与行为干预 每4-12个月一次 每年一次 心电图 每3-6个月一次或需要时每4-12个月一次 监测血脂 降脂治疗后6-8周一次， 以后4-6个月一次 每4-6个月一次 检测血糖每年一次每年一次 检测肝功能 降脂治疗前基线、6-8周 后各查一次，以后需要时 需要时 检测肾功能需要时需要时 PCI患者的随访与管理 裸支架药物洗脱支架 抗血小板制剂 阿司匹林100mg/d长期 服用.氯吡格雷75mg/d 至少服用1个月,最好一 年. 阿司匹林100mg/d长期 服用.氯吡格雷75mg/d 至少服用一年. 观察内容心绞痛发作情况 活动能力 有无劳力性呼吸困难 心绞痛发作情况 活动能力 有无劳力性呼吸困难 复查心电图 术后6个月,每月一次或 必要时 术后9个月或必要时 其它随访与管理同心绞痛 冠脉旁路移植术后患者的随访与管理 抗血小板或抗凝药 物治疗 阿司匹林100mg/d长期服用.或者氯吡格雷75mg/d 服用一年,后改阿司匹林100mg/d长期服用. 硝酸酯类药物 术后3个月内继续服用,但剂量不宜过大,3个月后 根据病情和活动量决定是否继续服用 受体阻滞剂术后可逐渐减少剂量,心梗病人仍需继续服用,避 免突然停药,但严重心率过缓须及时处理 观察内容心绞痛发作情况 活动能力 有无劳力性呼吸困难 辅助检查每次复诊做心电图和超声心电图检查 必要时血管造影检查 冠心病患者随访登记表 1、患者编号: 2、登记时间:_年_月_日 3、姓名: 年龄: 性别: 4、冠心病类型:1=心绞痛 2=经皮介入治疗 3=冠脉旁路移植术 5、首次诊断冠心病的时间:_年_月 6、经皮介入治疗时间:_年_月 0=未支架 7、冠脉旁路移植术时间:_年_月 0=未搭桥 8、危险因素和疾病伴随情况 1=高血压 2=血脂异常 3=糖尿病 4=肥胖 5=早发心血管家族史 6=肾病 7=脑卒中 患者基本信息 档案号： 患者信息 姓名： _ 性别：男女 年龄：_ 住院号_ 电话：_ 住址：_ 出生日期：_ 住院时间：_ 既往病史 既往心肌梗死病史：否是 心肌梗死部位：前壁后壁下壁侧壁右室不详 心肌梗死类型：ST段抬高 非ST