课件：长海医院风湿免疫科.ppt

痛 风,长海医院风湿免疫科,赵 东 宝,痛风 (gout),高尿酸血症 急、慢性关节炎 痛风石 痛风性肾病 肾结石,流行病学,国家 高尿酸血症% 痛风% 美国 20.0 1.0 英国 25.0 1.6 印尼 24.3 1.7 日本 12.0 0.5 台湾 17.3 1.5 大陆（80年） 1.4 0.0 上海（97年） 10.1 0.34,尿酸特性,人类缺乏尿酸酶，不能形成尿囊素 分子量：168，1mg/dl = 0.06mmol/L 1mg = 0.006mmol 弱酸，pKa =5.75，以尿酸钠存在（pH7.4） 来源：80%源于体内，20%源于食品 排泄：66%肾脏，34%肠道,病因,原发性：90% 特发性 酶代谢异常 继发性：10% 遗传性（Lesch-Nyhan综合征） 疾病（血液、肾脏病） 药物（利尿剂、小剂量水杨酸、化疗药）,诱因,温度 痛风石见于外周关节及耳软骨 酸碱度 饥饿性痛风（饥饿性酮症pH值下降） 创伤 50-90%痛风发作是第1跖趾关节 精神因素,发病机制,生成过多型（10%） 继发性高尿酸血症 ATP分解加速状态（剧烈运动） 极少数因酶缺陷（原发性）,排泄减少型（90%） 肾小球滤过减少（尿毒症） 抑制肾小管分泌（酸中毒、药物） 增加肾小管重吸收（脱水状态） 绝大多数原发性高尿酸血症 混合型 长期引酒 葡萄糖-6-磷酸酶缺陷者,炎性介质,IL-1，6，8和TNF PLA2，PGI2，TXA2，白三烯 溶酶体蛋白酶 缓激肽 活性补体（C5a） 中性粒细胞趋化、吞噬晶体是炎症发作关键,痛风性关节炎,起病方式：急剧 好发人群：40-50岁，男性 首发关节：第1跖趾关节（50-90%） 好发部位：足背、跟、踝、膝、腕、掌指 关节特点：不对称、单或寡关节 发作时间：夜间或不定,持续时间：轻者1-2天，重者数日-2周 疼痛性质：剧烈难忍 局部表现：皮肤暗红、皮温升高 全身症状：发热、WBC、ESR升高 发作诱因：高嘌呤饮食、饮酒、受冷、 劳累创伤、手术、精神刺激,痛风石,形成因素 血尿酸（0.60mmol/L） 病程（10年） 未治疗（50年代前多见） 部位：耳轮、对耳轮、关节软骨及其周围 特征：质地软、数目、大小不等、白色晶体,痛风性肾病（1/3）,实质：间质性肾炎 表现： 夜尿增多、尿比重下降（肾小管损害） 小管性蛋白尿、后期肾小球蛋白尿 镜下血尿、肉眼血尿（肾结石） 17-25%患者死于尿毒症 发病机理：高血压、糖尿病、肾盂肾炎、动脉粥样硬化与痛风肾本身综合作用,肾结石,发生率：20-25% 表现： 肾绞痛 血尿（肉眼、镜下） “鱼籽样”或“玉米粒样”结石 腹平片（-） IVP及B超（+） 取石分析：尿酸（不是尿酸钠）,少见类型,“血尿酸正常性”痛风 患者不是痛风，而是假性痛风 是高尿酸血症，但检查时正常 女性痛风（5%） 年龄晚，约60岁（男49岁） 利尿剂应用（95%）、高血压（73%） 肾功能不全（50%）、先前骨关节炎高 可能存在遗传性疾病,幼年性痛风 年龄25岁 有遗传倾向（80%） 病变进行性进展 Lesch-Nyhan综合征 糖原累积病 遗传性家族性尿酸盐性肾病,伴随病,肥胖症（50%） 高甘油三酯血症（75%） 高胆固醇血症（30%） 糖尿病 高血压 三联症：肥胖症、痛风、糖尿病 五联症：肥胖症、痛风、糖尿病、 高血压、冠心病,诊断,符合1条即可 滑囊液白细胞有吞噬尿酸盐晶体征象 关节腔积液或结节活检有大量尿酸盐结晶 反复发作急性关节炎、无症状间隙期、高尿酸血症 及对秋水仙碱治疗有特效,鉴别诊断,化脓性关节炎 外伤性关节炎 丹毒、淋巴管炎 假性痛风 银屑病性关节炎 类风湿关节炎,治疗目的,终止发作，预防复发 纠正高尿酸血症 治疗伴发病,饮食控制,限制总热量 高糖、低脂、适量蛋白 免高嘌呤（内脏、沙丁鱼、酵母） 饮水（2-3L/天）,急性期处理,秋水仙碱 机制：抑制白细胞趋化、增殖、吞噬尿酸 疗效：90%疼痛6-8h减轻，24-48h消失 缺点：不降低尿酸、副作用大 剂量：首剂量1.0mg，0.5mg/h，总量4-8mg,非甾体抗炎药（NSAID） 优点：副作用较小，数日用药仍有效 疗效：24h显效，2-3天症状减轻 剂量：常用量加倍 疗程：缓解后3-5天 药物：消炎痛、布洛芬、扶他林、奇诺力,急性期处理,激素 一般不用 得宝松：长效（5mg）和短效（2mg） 培他米松,急性期处理,慢性期处理,用药时机 血尿酸0.54mmol/L 急性发作2次/年 痛风石 肾功能不全,慢性期处理,排尿酸药物（丙磺舒、痛风