课件：急病演进规律思考.ppt

*PUMCH-MASUI1 急性疾病演进规律探讨 *PUMCH-MASUI2 常有这样的病人 52 1623251 工人 2009-3 急诊二病区 循环：60/40, BNP 1291,cTnI 3.22 呼吸：PaCO2 25 PaO2 62mmHg RR 32 血相：WBC 9530 中性96.5% lym计数230/mm3 单核80，Plt 10w 出凝血：PT 16.9s,A 55.7%,Fbg 6.72 APTT 49.4s,D-Dimer 1351ug/L GI：腹胀、肠鸣消失 肝功：ALT 763u/L T-Bil 31.1uMOL/L 肾功：U-pro 1g% S-cr 189 BUN 9.18 代谢：Glu 10.3 Alb 34g/L 急性化脓 性阑尾炎 局限性 腹膜炎 素健 查体 正常 4天后 *PUMCH-MASUI3 4个病人左心衰 58岁3年前心梗史 感冒肺炎 数天后 CHF 肺底罗音 粉红泡沫痰 或伴 心动过速 /心律紊乱 /BP 85岁 10年前胃癌史 感冒肺炎 80岁MDS/COPD/肺癌 感冒肺炎 59岁SAP 素健 腹腔脓肿肺炎 *PUMCH-MASUI4 “我很少见到疾病只 局限在某一个脏器” - 张孝骞 *PUMCH-MASUI5 墨子 医之攻人之疾者 然不知疾之所自起 则弗能攻 *PUMCH-MASUI6 为什么疾病通常不局限在某个局部？ 疾病怎样从局部演进到全身？ 急性与慢性疾病的这种演进有何异同？ *PUMCH-MASUI7 协和急诊的科研（一） 肠缺血（兔）：阻断肠系膜血管1小时 看门脉血流中肠源和内源介质（ D-Lac与 LPS，TNF-、MCP-1、ICAM-1、IL10 ） 看肝、肺损伤和血压变化 变化发生在血流阻断开放后 *PUMCH-MASUI8 结果 BP、肠源和其它内源介质在阻断期间门脉 血流中无明显变化，肝、肺功能也无变化 重新开放肠道血运后，BP立即下降，介质 同时上升，肝、肺功能损害开始 某些治疗（高渗盐水、低温）可干预 *PUMCH-MASUI9 MAP改变趋势图 开放 *PUMCH-MASUI10 肠源介质D-Lac与LPS变化 阻断 阻断 开放 开放 *PUMCH-MASUI11 结论 急性危重症发展中有介质的作用 “再灌注损伤” *PUMCH-MASUI12 协和急诊的科研（二） 脑卒中（犬）模型 右颈内静脉内注射硅胶条 观察 血液中肠源性介质（LPS），血浆DAO活性、 血浆D-lac浓度 肠粘膜结构：紧密连接蛋白Occludin和ZO-1 表达 肠粘膜上皮细胞凋亡情况 *PUMCH-MASUI13 制膜成功后 612小时后发生肠屏障功能的明显抑制 组成肠粘膜结构的紧密连接蛋白和ZO-1表 达明显减少 病理形态上：回肠部小肠绒毛水肿、断裂、 部分脱落，固有层充血，粒细胞及淋巴细胞 浸润、少量柱状上皮坏死，肠腔炎性渗出 肠粘膜上皮细胞凋亡明显增加 *PUMCH-MASUI14 实验组血浆LPS随时间增长呈逐渐升高 ，12h和24h血浆LPS的增高与对照组和 0h相比较差异有统计学意义 。 血浆LPS浓度变化 * P38 M39.3 口腔溃疡 消瘦水肿 WBC1700 HB 9.3% Plt 9.7万 ESR 17 1周前 40全身血疹血尿 HR 140ST -0.50.7 SpO2 55% 血培养 绿脓 Hb 5g% Plt 2万 WBC 1100 Ly 200 Mono 50 总补体 10u/ml 肠不动OB+，肝酶高 支持后 稳定3天 1天前 肺炎 脑膜脑炎 自动出院 *PUMCH-MASUI49 炎症介质趋势图 开放 开放 开放 开放 *PUMCH-MASUI50 实验组血浆D-lac随时间增长而升高 实验组血浆12h和24h D-lac与对照组及 同组之前的时间点相比差异有意义。 血浆D-lac浓度变化 *P0.01，（与对照组对应时段相比较，和同一组内0h相比较） *PUMCH-MASUI51 肠粘膜病理学形态 光镜下观察 对照组回肠结构正常，小肠绒毛结构完整，呈高柱状上皮，间质无水肿。 实验组回肠可见小肠部分绒毛水肿、绒毛断裂、部分脱落，固有层血管充血， 中性粒细胞浸润及淋巴细胞浸润、少量柱状上皮坏死，肠腔炎性渗出 。 对照组实验组 *PUMCH-MASUI52 灌注的“时间窗” 损伤开始时间 损伤开始 缺氧持续时间 T 50 急性循环衰竭/呼吸衰竭 急诊需优先重视对灌注的临床判断 和及时干预 *PUMCH-MASUI53 临床提示 AMI/缺血性脑卒中/肢体缺血 融栓“时间窗”：6小时/3小时，侧枝/完全 脏器移植 错失时间窗 MODS 可逆/不可逆休克 植物人 *PUMCH-MASUI54 急病超过一定时限 若急病过程在前期能控制，则此后恢复， 若在一定时限内急病得到控制，则进入应 激修复期，先软弱、疲乏，后食欲增进、 睡眠改善，逐渐康复 若在疾病前程未能控制，或又有新并发症 ，则调动的抗病能力下降，原发病+前期应 激消耗，全身症状表现多样 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用