关于建立大学生医疗保险统计模型的设想.doc

关于建立大学生医疗保险统计数据模型的工作设想国家提出“构建和谐社会建设”成为当前最主流的强音，是时代的主旋律。在推进和谐社会建设中，完善的社会保障体系是保持社会稳定和实现社会和谐的重要机制。而医疗保险是社会保障体系建设中的重要组成部分。医疗保险统计如何适应形势需要，为社会保障事业服务，是当前医保统计工作面临的一个重要课题。医保统计工作就是要提供准确的统计数据信息，为医疗保险的管理提供可靠的依据。 根据国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见及省市等文件相关精神，各地区将大学生纳入城镇居民医保范围，加上补充的商业医保。从而从制度层面上，来解决大学生在校期间的医疗保障问题。而传统意义上的“公费医疗”将退出历史舞台。大学生参加医疗保险，是一种社会进步，更能体现社会公平。大学生参保后，可以解决他们的大额和大病医疗费用问题，有助于减轻高校和家庭的经费负担和事务性负担。长期以来，我国多数公办普通高校的大学生公费医疗制度只能解决大学生在高校医务室或高校医院看门诊和住院的部分费用，大学生的住院和门诊大病大额医疗费用往往只能通过参加商业保险、学校创收和大学生家庭来解决，增加了患病大学生家庭和学校的经济负担。而且民办高校学生则不在公费医疗制度保障范围内，大学生在校期间的生病发生的费用几乎都由大学生家庭和商业保险解决。大学生加入城镇居民医保和商业补充医疗保险后，有三个方面的意义：其一是如果一年内不生病，相当于花较少的费用买了一年的健康；其二是培养大学生同舟共济的精神，投保的费用用于生病的大学生，解决生病大学生的费用问题；其三是如果自己生病能得到了很好的医疗保障，尤其是大病，可以得到20万元（其中居保10万）的费用补偿。减少了家庭和学校的费用负担。大学生参加居民医保的好处是多方面的。首先，疾病的报销范围扩大。原来大学生入校前的一些慢性疾病，如肝炎、肾病等不能报销。现在只要参加居民医保，都可以按照比例报销医疗费用。其次，可供选择的医院增加。以前公费医疗，大学生就医只能在学校规定的医院。现在参保大学生只要持本人身份证，就可以到所有的定点医疗机构住院治疗。另外，大学生参保从制度上让“重症大学生”有了保障，不用再像以前那样只能依靠募捐。大学生在门诊治疗重症的，其符合规定的医疗费用由医保基金支付70%。在一个保险年度内，医保基金累计支付大学生符合规定的医疗费用的最高限额为10万元。加上学生参加的商业保险，每年大概可以得到20万元的资助。 大学生参保是一个较为的复杂的问题，由于起步晚，很多方面不完善。 特别是统计工作方面。目前大学生参保统计工作现状： 1、统计网络不完善。当前的大学生医疗保险信息系统还不完善，缺乏统计分析功能，不能满足统计报表和业务工作需要。 2、统计资料不完整。大学生医疗保险工作的涉及面广，信息量大，其政策性、专业性和时效性都很强，一张完整的统计报表有时需要多个部门共同协作才能完成。在实际工作中，由于有许多部门的统计资料不完整，造成统计报表的准确性、时效性等不能达到要求。 3、统计服务不到位。在一定程度上，统计人员的工作只局限于一种简单的报表收集和初级数据汇总整理，而忽视了统计分析和综合服务的职能。 4、统计制度不健全。目前的统计调查制度大都以满足本级和上级的需求为主，而统计人员往往只是简单地收集和汇总各种统计报表，不能满足对社会保险分析的需求。 针对以上情况，提出：建立大学生医疗保险统计数据模型的工作建议。一、用统计数据模型信息为医保预测和制定医保质量管理目标提供可靠的依据预测医保指标。大学生医疗保险制度的基本原则是保证广大学生的基本医疗需求。依据这一原则，医疗保险机构每年都向承担医保病人医疗服务的医院提出医疗费用的支付标准及相关条件，使得社会医疗统筹基金能够得到更为合理的使用。为了更好地监控医疗保险病人的费用发生情况，需要利用近几年的统计数据模型信息，分析医保病人的各项医疗费用发生情况，并对下一年度医保病人的就诊人数、住院人数、均次医疗费用和医院医疗费用总收入等指标进行统计预测，为医院的医疗服务管理与决策提供参考。二、用统计数据模型信息为大学生医疗保险制度落实进行监控监控大学生医保病人的医疗质量过程，确保大学生医保病人基本医疗制度的落实。通过整理分析月报统计数据信息，查找医疗费用的异常情况，及时进行反馈，有目的地控制大学生医保病人的医疗费用，使医疗卫生资源能够得到合理的使用。通过对网络数据的统计分析，对过度医疗消费的病人进行重点监控，查找不合理用药和不合理检查的原因。确保医疗用药和费用支出基本合理，使医保管理部门有目的地采取针对性措施，对重点人群和重点环节加以监控。三、用统计数据模型信息为医保机构对医院的质量考评提供量化指标医疗保险管理的目标是“高效、低耗、质优”，利用统计数据信息，归纳、整理出一整套医疗质量和费用信息数据模型指标体系，包括医疗工作数量指标、医疗质量效率指标、医疗管理质量指标和医疗经济效益指标。通过分析评价这些指标，监控和评价医院的医疗服务质量，了解医疗服务质量与医疗费用情况，有利于医疗保险机构和医院医保管理部门及时调整对策，在保证医疗质量的前提下，合理降低医疗费用，或为保证医保病人的医疗质量而适当增加医疗费用提供决策依据。 四、用统计数据模型信息为医保机构支付医院医疗费用提供重要依据医疗保险制度的目的是满足医疗保险病人的基本医疗需求，医保机构对医疗费用的支付也是依据这个基本原则。医院可以为医疗保险机构提供每位医保病人的医嘱记录清单，医疗保险机构可以利用医院提供的统计信息，结合病人的病历记录，了解医疗保险病人在医院的整个诊治过程中检查和用药是否合理、诊疗措施是否得当、医疗收费是否准确。同时，方便医疗保险机构对医疗费用的结算。 五、用统计数据模型信息为医保病人提供“样板”传统的住院病人的医疗费用结算方式，存在诸多的不合理因素，少收费、多收费、乱收费、错收费等现象时有发生， 在住院病人费用结算处设置刷卡自动查询机，将病人统计数据模型信息的医疗消费情况公开，让医保病人自己来核查其住院费用开支程度和住院费用开支中是否有错收、乱收费现象。 不仅可以使病人和医疗保险机构共同对医院的医疗行为进行监督、检查，而且能有效地控制不合理的医疗费用开支，确保医疗保险统筹金的合理使用，增加了医保病人医疗消费的透明度，提高了医院的医疗服务水平。如何建设：一、夯实医疗保险统计工作基础医疗保险统计数据是当前社会保障能力的重要体现，也是制定下一步医疗保障政策的有力依据，所以医保统计工作应该是常抓不懈的一项重要工作。目前，做好统计工作，首先应配备统计专用微机，完善各项统计基础设施建设。其次应选好配强医保工作统计力量，不断提高医保统计人员素质。统计人员只有不断地学习钻研新的统计理论、掌握相关政策、熟悉医保各个环节业务，才能在整体水平上有所提高。建议定期对统计人员进行政策、业务和技术的系统培训，逐步使从事医保统计工作的人员既具有较高的政治和业务理论水平，又有服务于于保障事业的实际工作技能。塑造一支高素质的统计队伍，夯实工作基础。二、严格医疗保险数据审核把关程序医保统计数据是反映医疗保险发展情况的“睛雨表”和“指示仪”，医保统计数据的真实性准确性是医疗保障事业的“生命线”。医保统计要高质量地服务于社会保障事业，为政府以及领导提供正确的决策。首要任务是力求统计数据“实事、求是”，实行严格的数据审核把关制度，在统计的各个环节设置必要的数据质量保护屏障，消除数据不实、时间过期，弄虚作假行为的发生。一是对增减幅度异常的指标数据，要求作出书面说明的同时，还须有重点抽查验证过程。二是统计人员要从依法行政的高度，看待提高数据质量的重要性、严肃性，从对数据纵横平衡到逻辑关系、对比关系、衔接关系等多方面进行科学理性评估，确保数据统计质量。三是实行严格的数据质量责任追究制度。三、推进医疗保险依法统计进程医保依法统计是医保统计成熟的标志，唯有实行医疗保险依法统计才能保障良好的医疗保险统计工作秩序，才能以真实可靠的统计数据更好为社会保障事业服务，促进社会稳定和经济发展。一要坚持抓“制度建设”。二要坚持抓普法。各级医保机构要在统筹区范围持续深入地开展医疗保险统计知识培训，营造依法进行医保统计的良好社会氛围。四、加强医疗保险统计调查开展医疗保险统计调查是统计工作中的一项重要手段，它既关系到统计数据的采集质量，又决定着统计工作效率。因此，开展医疗保险统计调查工作，是医疗保险发展的需要，也是为社会保障事业服务的需要。 我们认为，可从以下三个方面入手：一是通过完善和细化统计指标来加强统计调查。在执行国家、省、市医疗保险统计制度和统计方法的同时，从实际出发，对医疗保险统计指标体系进行整合，完善反映医疗保险进展情况的指标，细化各项费用支出等指标，积极偿试建立一套统计指标不多、组合功能较强、易于操作、能“快、精、准”反映我市大学生医保状况的主要指标体系，来全面准确地反映医疗保险发展的变化与特点，增强统计工作为社会保障服务的功能。二是积极开辟医保统计调查新领域。追踪政府的宏观决策，在完成好上级业务部门统计指标以外，编制既能满足政府社会保障宏观调控的需要，又能为本部门的重大工作提供高效服务的统计指标体系。及时、全面地为政府重大决策的实施和本部门的重大工作提供服务。三是强化调查手段。随着计算机、网络、管理信息系统等信息技术的迅猛发展，给统计调查手段提供了许多科学有效的方法和便利。医疗保险统计在利用计算机技术和网络技术进行信息管理的同时，应积极研究运用计算机技术和网络技术等进行高效准确的数据采集和数据动态分析。五、强化对医疗保险形势的监测监督职能是医保统计数据准确反映医疗保险事业发展状况的根本保证。首先是要坚持对参保单位和定点机构的调查研究制度。要定期或根据需要随时深入参保单位和定点机构调研，掌握真实情况，取得第一手资料，保证数据质量。其次是要通过医保信息管理系统加强对医保形势的监测和分析判断，加强对重大问题的研究，密切关注重点指标的变化情况，善于发现医疗保险工作中出现的新情况、新问题，随时关注医保事件对社会保障事业的影响，正确判断和把握形势。我县医疗保险统计工作应通过建立和完善医疗保险月报表形势报告制度、季度报表形势分析评估制度，不断提高对医保形势的监测预警水平，促使医疗保险事业稳步发展，为社会保障事业的发展奠定基础。六、加强医疗保险统计分析统计分析是统计工作中的重点，要利用已掌握的统计资源，深入开展分析和专题研究，为科学决策和管理提供对策和方案。统计分析要由过去简单的就数论数，将数字文化，转到对数字背后的深层关系进行