课件：门静脉高压症.ppt

门静脉高压症门静脉高压症 (portal hypertension) 郑大二附院普外郑大二附院普外 血管外科血管外科 周志强周志强 解剖概要解剖概要 唯一享受双重血液供应的器官唯一享受双重血液供应的器官(A(A P);P); 门静脉组成：门静脉组成： 门静脉位于两个毛细血管网之间：门静脉位于两个毛细血管网之间：一端一端 是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端 是肝小叶内的肝窦；是肝小叶内的肝窦； 门静脉和肝动脉之间关系：门静脉和肝动脉之间关系： 肝动脉缓冲肝动脉缓冲 反应反应。 门 静 脉 解 剖 概 要 门静脉门静脉 脾静脉脾静脉 肠系膜上静脉肠系膜上静脉 肠系膜下静脉肠系膜下静脉 门 静 脉 解 剖 概 要 图注：图注：1 肝门静脉、肝门静脉、2 肠系膜上静脉、肠系膜上静脉、3 胃网膜右静脉、胃网膜右静脉、4 右结肠静脉、右结肠静脉、5 横结肠、横结肠、6 胃左静脉胃左静脉 7 脾静脉、脾静脉、8 肠系膜下静脉、肠系膜下静脉、9 左结肠静脉、左结肠静脉、10 左肾、左肾、11 乙状结肠静脉、乙状结肠静脉、12 直肠上静脉直肠上静脉 门 静 脉 及 其 属 支 门 静 脉 及 其 属 支 肠系膜上静脉肠系膜上静脉 门静脉门静脉 脾静脉脾静脉 肠系膜下静脉肠系膜下静脉 肝脏门脉肝脏门脉 肝肝 小小 叶叶 模模 式式 图图 第第 一一 肝肝 门门 第第 二二 肝肝 门门 肝右静脉肝右静脉 肝中静脉肝中静脉 下腔下腔 静脉静脉 肝左静脉肝左静脉 第第 三三 肝肝 门门 肝短静脉 解剖概要解剖概要交通支交通支 胃底、食管下段交通支：胃底、食管下段交通支： 直肠下端、肛管交通支直肠下端、肛管交通支 ： 前腹壁交通支：前腹壁交通支： 腹膜后交通支腹膜后交通支 (Retzius(Retzius静脉丛静脉丛) )： 门静脉与上、下腔静脉之间交通支门静脉与上、下腔静脉之间交通支 1.肝硬化门静脉高压症肝硬化门静脉高压症 （肝内型）（肝内型） 2.肝前型门静脉高压症肝前型门静脉高压症 3.肝后型门静脉高压症肝后型门静脉高压症 门静脉高压症分型门静脉高压症分型 按阻力增加的部位，可将门静脉高压症分为按阻力增加的部位，可将门静脉高压症分为： 肝前型：肝前型：门静脉血栓形成：感染或创伤门静脉血栓形成：感染或创伤 先天性畸形：主干闭锁、狭窄、海绵样变等先天性畸形：主干闭锁、狭窄、海绵样变等 外在压迫：肝门淋巴结肿大、转移癌等外在压迫：肝门淋巴结肿大、转移癌等 肝动脉与门静脉之间动肝动脉与门静脉之间动- -静脉瘘形成静脉瘘形成 肝内型：肝内型： 窦前：血吸虫性窦前：血吸虫性 窦后窦后 肝窦肝窦 肝后型：肝后型：BuddBuddChiariChiari综合征综合征 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 严重右心衰竭等严重右心衰竭等 病理生理病理生理1 肝炎后肝硬变 门静脉、肝动脉小分支之间的交通门静脉、肝动脉小分支之间的交通 支在门静脉高压症发病中的作用支在门静脉高压症发病中的作用 血吸虫 +淋巴受阻 图注：中央静脉 *肝小叶 汇管区 肝小叶肝小叶 图注：假小叶内肝细胞无排列，无中央静脉。新生肝细 胞体积大，双核。细胞内大量褐色胆色素聚集。部分细 胞胞浆内出现脂肪变性的小空泡。大量纤维组织增生， 淋巴细胞浸润。 假 小 叶 1.1.脾肿大、脾肿大、 脾功能亢进脾功能亢进 （单核（单核- -吞噬细胞增生）：吞噬细胞增生）： 2.2.交通支扩张交通支扩张 : :胃底、食管下段交通支胃底、食管下段交通支 3.3.腹水腹水: : （1 1）门静脉系毛细血管床滤过压增高，组织液回收减少）门静脉系毛细血管床滤过压增高，组织液回收减少 （2 2）肝内淋巴产生增多）肝内淋巴产生增多+ +输出不畅输出不畅 （3 3）白蛋白合成减少）白蛋白合成减少 （4 4）醛固酮分泌增加及）醛固酮分泌增加及醛固酮醛固酮、抗利尿激素灭活减少抗利尿激素灭活减少 病理生理病理生理2：病理变化病理变化 门静脉高压性胃病门静脉高压性胃病（胃黏膜微循环障碍防御屏障破坏）（胃黏膜微循环障碍防御屏障破坏）： （portal ） ： 20%20%门静脉高压症病人并发门静脉高压性胃病门静脉高压症病人并发门静脉高压性胃病 占门静脉高压症上消化道出血占门静脉高压症上消化道出血 肝性脑病或门体性脑病：肝性脑病或门体性脑病： （ ） 原因：氨、硫醇、氨基丁酸等代谢解毒障碍导致精神神原因：氨、硫醇、氨基丁酸等代谢解毒障碍导致精神神 经综合征经综合征 。 诱因：出血、感染、蛋白质摄入过多、镇静剂、利尿剂等。诱因：出血、感染、蛋白质摄入过多、镇静剂、利尿剂等。 1.1.主要是脾肿大、脾功能亢进、呕血或黑便、主要是脾肿大、脾功能亢进、呕血或黑便、 腹水或非特异性全身症状腹水或非特异性全身症状( (如疲乏、嗜睡、如疲乏、嗜睡、 厌食厌食) )； 2.2.曲张的食管、胃底静脉一旦破裂，立刻发曲张的食管、胃底静脉一旦破裂，立刻发 生急性大出血。由于大出血引起肝组织严重生急性大出血。由于大出血引起肝组织严重 缺氧，容易导致肝昏迷。缺氧，容易导致肝昏迷。 3.3.体检：触及肝、脾肿大，有黄疽、腹水和体检：触及肝、脾肿大，有黄疽、腹水和 前腹壁静脉曲张等体征；其他征象如蜘蛛痣、前腹壁静脉曲张等体征；其他征象如蜘蛛痣、 肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩等。肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩等。 临床表现临床表现 蜘蛛痣蜘蛛痣 蜘蛛痣蜘蛛痣 肝掌肝掌 蜘蛛痣蜘蛛痣 1.1.血象：血象： 2.2.肝功能检查：肝功能检查： 3.3.腹部超声检查：门静脉内径腹部超声检查：门静脉内径1.3cm1.3cm 4.4.食管吞钡食管吞钡X X线检查线检查（钡充盈：虫蚀状改变）（钡充盈：虫蚀状改变） （钡排空：串珠状负影）（钡排空：串珠状负影） . .胃镜检查胃镜检查 . .腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影 ： 实验室检查实验室检查 食管下段 胃底 正常食管上段正常食管上段 图注：粘膜颜色偏红，粘膜图注：粘膜颜色偏红，粘膜 下血管呈纵行走向。下血管呈纵行走向。 正常食管中段正常食管中段 正常食管下段正常食管下段 图注：粘膜颜色粉白图注：粘膜颜色粉白 ，粘膜下血管呈树枝，粘膜下血管呈树枝 状分布。状分布。 图注：粘膜颜色偏黄，粘图注：粘膜颜色偏黄，粘 膜下血管走行同食管上段膜下血管走行同食管上段 ，呈明显的纵行走向，其，呈明显的纵行走向，其 下端由一不规则的白色分下端由一不规则的白色分 界线（齿状线）与胃相连界线（齿状线）与胃相连 接，此处相当于食管的第接，此处相当于食管的第 三生理性狭窄。三生理性狭窄。 食管轻度静脉曲张食管轻度静脉曲张 图注：呈蛇形，直径小于图注：呈蛇形，直径小于3mm3mm 食管中度静脉曲张食管中度静脉曲张 图注：曲张的静脉扭曲图注：曲张的静脉扭曲 呈串珠状隆起，紫蓝色呈串珠状隆起，紫蓝色 ，直径，直径3 3- -4mm4mm，表面覆，表面覆 盖粘膜良好。盖粘膜良好。 食管轻食管轻-中度静脉曲张中度静脉曲张 图注：图中见图注：图中见4条蛇条蛇 形曲张静脉，其中形曲张静脉，其中 有有3条直径小于条直径小于 3mm，7点位置上点位置上 一条直径大于一条直径大于3mm ，且静脉间有交通，且静脉间有交通 枝相通。枝相通。 图注：曲张的静脉呈明图注：曲张的静脉呈明 显结节状隆起，相互靠显结节状隆起，相互靠 拢阻塞部分食管腔，其拢阻塞部分食管腔，其 直径常大于直径常大于6mm6mm。 食管重度静脉曲张食管重度静脉曲张 胃底部静脉曲张胃底部静脉曲张 图注：以活检钳轻触结节状静图注：以活检钳轻触结节状静 脉，可感之柔软囊性，以区别脉，可感之柔软囊性，以区别 息肉或肿块，禁止活检。息肉或肿块，禁止活检。 胃底部静脉曲张胃底部静脉曲张 图注：呈蚯蚓状或息肉样，图注：呈蚯蚓状或息肉样， 紫蓝色不显著，若被误诊为紫蓝色不显著，若被误诊为 息肉而取活组织，常会引起息肉而取活组织，常会引起 大出血。大出血。 胃底部静脉曲张活动出血胃底部静脉曲张活动出血 图注：曲张的静脉呈结节息肉图注：曲张的静脉呈结节息肉 样隆起，酷似胃底肿物。样隆起，酷似胃底肿物。 巨脾巨脾 15cm15cm 病史病史+ + 三个主要临床表现三个主要临床表现+ + 实验室检查实验室检查+ + 其他辅助检查其他辅助检查 诊断诊断 门静脉血流受阻、血液淤滞时门静脉血流受阻、血液淤滞时,门静门静 脉压力增高，临床表现为脾肿大、脉压力增高，临床表现为脾肿大、 脾功能亢进，进而发生食管胃底静脾功能亢进，进而发生食管胃底静 脉曲张、呕血和黑便，以及腹水等。脉曲张、呕血和黑便，以及腹水等。 具有这些症状的疾病称为具有这些症状的疾病称为门静脉高门静脉高 压症压症(portal hypertension)。 在门静脉未加阻断情况下所测得的压在门静脉未加阻断情况下所测得的压 力，正常值约在力，正常值约在1.272.35kPa(13 24cmH20)之间，平均为之间，平均为1.76 kPa (18cmH20) 左右，比肝静脉压左右，比肝静脉压 0.490.88kPa (59cnH20)高。高。 门静脉高压症时门静脉高压症时,压力大都增至压力大都增至 2.94.9kPa(30 50cmH20) 在我国在我国90以上的门静脉高压症以上的门静脉高压症 是由于肝炎后肝硬化引起的肝窦是由于肝炎后肝硬化引起的肝窦 变窄或闭塞。变窄或闭塞。 主要外科并发症包括主要外科并发症包括消化道出血、消化道出血、 腹水和脾功能亢进。腹水和脾功能亢进。 1 1食管胃底曲张静脉破裂出血食管胃底曲张静脉破裂出血 2 2严重脾肿大严重脾肿大 3. 3. 肝硬化引起的顽固性腹水肝硬化引起的顽固性腹水 治疗治疗1- 外科治疗主要是针对门外科治疗主要是针对门 静脉高压症并发症的治疗静脉高压症并发症的治疗 根据病人具体情况根据病人具体情况, ,可采取可采取: : 1.1.药物药物 2.2.内镜内镜 3.3.介入放射学介入放射学 4.4.手术手术: :正确掌握适应征及时机正确掌握适应征及时机 治疗治疗2- 外科治疗主要是针对门外科治疗主要是针对门 静脉高压症并发症的治疗静脉高压症并发症的治疗 历 史 回 顾 Child Child 肝功能分级肝功能分级 - A B CA B C - 胆红素胆红素(umoI/L) 34.2 34.251.3 51.3(umoI/L) 34.2 34.251.3 51.3 清蛋白清蛋白(g/L) 35 30 35 35 30 35 3434（ 2.0 2.0） 血浆清蛋白血浆清蛋白 g/L(g%) g/L(g%) 35 35 （ 3.53.5） 2626- -3434（2.62.6- -3.43.4） 2525（2.502.50 凝血酶原时间延长（凝血酶原时间延长（s s） 1 1- -3 43 4- -6 6 6 6 SGPT SGPT （金氏单位）（金氏单位） 100 100100 100- -200 200 200200 （赖氏单位）（赖氏单位） 40 4040 40- -80 80 8080 腹水腹水 无无 少量，易控制少量，易控制 大量，难控制大量，难控制 肝性脑病肝性脑病 无无 无无 有有 治疗治疗3针对并发症针对并发症 检查项目检查项目 1.1.食管胃底曲张静脉破裂出血食管胃底曲张静脉破裂出血: : 治疗治疗4- 外科治疗主要是针对门外科治疗主要是针对门 静脉高压症并发症的治疗静脉高压症并发症的治疗 (1)非手术治疗(Child C)： 1)1)初步处理初步处理: :输液、输血输液、输血 防治休克防治休克 2)2)血管加压素及生长抑制激素血管加压素及生长抑制激素( (首选首选) ) 3)3)三腔管压迫止血三腔管压迫止血 : : 4)4)内镜治疗：经纤维内镜将硬化剂注入曲张静脉或喷洒组织粘和剂内镜治疗：经纤维内镜将硬化剂注入曲张静脉或喷洒组织粘和剂 经内镜食管曲张静脉套扎术经内镜食管曲张静脉套扎术 5)5)经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术 (transjugular intrahepatic portosystemic shunt(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)TIPS) 控制出血率控制出血率:95% 内 镜 下 治 疗 经内镜食管曲张静脉套扎术经内镜食管曲张静脉套扎术 三腔管压迫止血 150200ml 100150ml 放臵时间放臵时间:24h:24h 持续放臵时间持续放臵时间:3:3- -5d5d 间隔间隔12h,12h,放气放气1010- -20min20min TIPSTIPS TIPSTIPS 食管胃底曲张静脉破裂出血食管胃底曲张静脉破裂出血: : 治疗治疗5- 外科治疗主要是针对门外科治疗主要是针对门 静脉高压症并发症的治疗静脉高压症并发症的治疗 (2)手术治疗(Child A.B)： 1)门体分流术：门体分流术：非选择性分流非选择性分流（门静脉血流完全流入体循环）（门静脉血流完全流入体循环） 选择性分流（限制性分流）选择性分流（限制性分流） 2）脾切除贲门周围血管离断术）脾切除贲门周围血管离断术: （splenectomy with periesophagogastric devascularization) 3) 肝移植：肝移植： 急诊手术适应征急诊手术适应征： .有出血史，或本次出血凶猛，量大，有出血史，或本次出血凶猛，量大， 或经短期积极止血治疗后，仍有反复出或经短期积极止血治疗后，仍有反复出 血。血。 .严格内科治疗小时出血不能控制严格内科治疗小时出血不能控制 ，或短暂止血又复发出血。，或短暂止血又复发出血。 贲门周围血管离断术为首选贲门周围血管离断术为首选 非选择性分流非选择性分流 门腔端侧分流门腔端侧分流 门腔侧侧分流门腔侧侧分流 下腔静脉、肠系膜下腔静脉、肠系膜 上静脉间桥式吻合上静脉间桥式吻合 中心性脾肾分流中心性脾肾分流 远端脾肾静脉分流远端脾肾静脉分流 选择性分流选择性分流 限制性门腔静脉间桥式吻合限制性门腔静脉间桥式吻合 1.1.胃支胃支 2.2.食管支食管支 3.3.高位食管支高位食管支 4 4异位高位食管支异位高位食管支 5.5. 胃短静脉胃短静脉 6.6.胃后静脉胃后静脉 7.7.左膈下静脉左膈下静脉 贲门周围血管局部解剖贲门周围血管局部解剖 贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术 断流术断流术 2.2.严重脾肿大：严重脾肿大：脾切除术脾切除术 3.3.肝硬化引起的顽固性腹水：肝硬化引起的顽固性腹水： 肝移植肝移植 TIPSTIPS 腹腔腹腔静脉转流术静脉转流术 治疗治疗6- 外科治疗主要是针对门外科治疗主要是针对门 静脉高压症并发症的治疗静脉高压症并发症的治疗 布布- -加氏加氏( (BuddBuddChiariChiari) )综合征综合征 布布-加氏综合征是由于肝静脉加氏综合征是由于肝静脉 和和/或其开口以上的下腔静脉阻塞或其开口以上的下腔静脉阻塞 而引起的以门静脉高压或门静脉而引起的以门静脉高压或门静脉 和下腔静脉高压为特征的一组疾和下腔静脉高压为特征的一组疾 病。病。 分型 型型 下腔静脉病变下腔静脉病变 a膜性狭窄b膜性闭塞c节段性闭塞 型型 肝静脉病变肝静脉病变 a膜性狭窄b膜性闭塞c节段性闭塞d广泛 阻塞 下腔静脉、肝静脉混合型病变下腔静脉、肝静脉混合型病变 临床上三大征候群：临床上三大征候群： 一、回心血量不足的表现一、回心血量不足的表现: 由于下腔静脉的阻塞下部分身由于下腔静脉的阻塞下部分身 体的血液不能顺利回流入心脏，表体的血液不能顺利回流入心脏，表 现为剧烈活动、上楼梯、干重活时现为剧烈活动、上楼梯、干重活时 出现气喘现象，休息后可有好转；出现气喘现象，休息后可有好转； 二、下肢静脉淤血的表现：二、下肢静脉淤血的表现： 双下肢水肿、色素沉着、下肢静脉双下肢水肿、色素沉着、下肢静脉 曲张、精索静脉曲张，有人甚至因误诊曲张、精索静脉曲张，有人甚至因误诊 而接受大隐静脉剥除或精索静脉切除。而接受大隐静脉剥除或精索静脉切除。 部分女病人因长期盆腔淤血而致月经不部分女病人因长期盆腔淤血而致月经不 调和不孕症；调和不孕症； 临床上三大征候群：临床上三大征候群： 三、肝脏淤血的表现：三、