肺结核病人使用手册.docVIP

0 s.s.w 工作间工作间 1 目录目录 第一节第一节 认识肺结核认识肺结核4 1 肺结核病的定义.5 2 结核杆菌的发现 5 3 肺结核的临床表现.6 4 肺结核病人须到结核防治机构治疗 6 5 肺结核病是可治愈的疾病 7 第二节第二节 治疗肺结核治疗肺结核12 1 患病后的态度 13 2 肺结核的治疗原则 13 3 DOTS 策略 .14 4 抗结核药物 14 5 化疗服药方法：.16 51 顿服用药.16 52 间歇用药.16 6 合理休息.17 7 饮食调理.18 8 自我管理.20 81 恋爱.20 82婚姻.21 83 生育.21 84 家庭成员之间22 85 人际交往.22 86改变不良生活习惯.23 9 合并症的治疗.24 91 肺结核合并艾滋病.24 92 肺结核合并糖尿病.25 93 肺结核合并肺癌.25 94 肺结核病合并肝炎.25 10 肺结核并发症的治疗.26 101 咯血.26 102 自发性气胸27 11 化疗中的检查.27 111 痰菌直接涂片检查.27 112 影像检查.28 1121 X 线检查.28 11.2.2 CT 检查.28 11.2.3 B 超探查.28 113 结核菌素试验29 114 血常规.29 115 尿常规.29 116 血沉.29 2 117 肝功能检查.29 118 肾功能检查.30 12 疗效考核.30 第三节第三节 控制肺结核控制肺结核31 1 结核杆菌的特点.32 2 病灶传染性判断.33 3 控制结核病流行的方法.33 4 接种卡介苗.34 5 肺结核病人是控制结核病的实践家、宣传家。 35 6 药物预防.36 后记后记44 3 第一节第一节 认识肺结核认识肺结核 当今结核病是一种病因明确，当今结核病是一种病因明确， 治有办法的疾病。化疗几乎治有办法的疾病。化疗几乎 可以治愈所有新发现肺结核可以治愈所有新发现肺结核 病人。病人。 1 1 肺结核病的定义肺结核病的定义 结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身各个脏器，但以肺部最为常见。 排菌的肺结核病人，即痰涂片阳性的肺结核病人是结核病的主要传染源。排菌的肺结核病人，即痰涂片阳性的肺结核病人是结核病的主要传染源。 肺结核病主要通过咳嗽，打喷嚏时把含有结核菌的微沫散播于空气中，健康人吸入带 菌的微沫而引起肺部感染。经过无定期的潜伏期，受大量毒力强的结核菌感染的人体，在 身体抵抗力减弱时即可发病。结核菌感染者大约有 10%的人发病。 2 2 结核杆菌的发现结核杆菌的发现 结核杆菌是由世界著名德国科学家科赫（Koch）氏在 1882 年从肺结核病人的痰中发现 的。发现结核菌的重大意义在于明确了结核病的病因，为人类消除结核病带来了希望。发现结核菌的重大意义在于明确了结核病的病因，为人类消除结核病带来了希望。从 远古到现代，人类在征服结核病的漫长征程中，付出了沉重的代价。科赫氏发现结核菌以 后，经过众多科学家的努力逐步掌握了结核菌的生物特性和检查方法，使不断探索开发并 制成有效的抗结核药物成为可能。特别是近半个世纪以来，终于使有效的治疗药物问世,为 进一步控制结核病提供了武器。 3 3 肺结核的临床表现肺结核的临床表现 肺结核临床表现多种多样，或轻或重，应注意的是约有应注意的是约有 20%20%的活动性肺结核患者也可的活动性肺结核患者也可 无症状或仅有轻微表现。无症状或仅有轻微表现。常见临床表现：全身症状有疲乏、低烧（多为午后低烧） 、盗汗、 食欲减退、体重减轻、月经不调、植物神经功能紊乱等。少数急性发展的肺结核可出现高 烧等急性病症状。呼吸系统症状有咳嗽、咳痰三周以上，可伴有数量不等的咯血。胸痛常 与病变涉及胸膜有关。呼吸困难在病变广泛或伴有胸腔积液时，或并发自发性气胸等情况 时出现。肺结核也可首先表现为结核变态反应表现，如结节性红斑，泡性结膜炎和结核性 风湿症。患肺结核时，肺部体征不明显，肺部病变较为广泛时可有阳性体征，有明显空洞 或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。 4 4 4 肺结核病人须到结核防治机构治疗肺结核病人须到结核防治机构治疗 怀疑自己患肺结核或已经确诊的肺结核病人都要到结核防治机构进行检查，诊断治疗，怀疑自己患肺结核或已经确诊的肺结核病人都要到结核防治机构进行检查，诊断治疗， 接受管理。接受管理。这是因为:目前肺结核的诊断、治疗、管理已形成一整套较为完整的技术规范。 实践证明只有严格执行这套规范，才能控制结核病流行，一般综合医院的技术、人力、精 力等方面难以完成。结核病防治机构是控制结核病的专业机构，可以使病人得到及时正确 的诊断和治疗，并有专门人员进行管理负责到底直到痊愈。因此我国规定，怀疑或确诊的因此我国规定，怀疑或确诊的 肺结核病人（除少数急重症外）均应转至结核防治专业机构实行肺结核病人（除少数急重症外）均应转至结核防治专业机构实行“归口管理归口管理” 5 5 肺结核病是可治愈的疾病肺结核病是可治愈的疾病 当今结核病是一咱病因明确，治有办法的疾病当今结核病是一咱病因明确，治有办法的疾病 1882 年科赫氏发现结核感菌以来，20 世纪 40 年代以后陆续发现了多种抗结核药物。目前结核病已经是一种病因明确，治有办法 的疾病。现代化学疗法是直接地抗菌治疗。化学药物的杀菌或抑菌作用，从根本上解决了 结核病的治疗关键。尤其是未接受过抗结核化疗的新发现病人。其体内的结核菌对于化学 药物呈敏感状态。应用化学疗法能充分发挥作用。较快地杀来病源菌。取得明显疗效。我 们可以说：“化疗几乎可以治愈所有新发现肺结核病人。化疗几乎可以治愈所有新发现肺结核病人。 ”根据多年来不同国家的千百万肺 结核病人的治疗结果分析（包括我国大数量病人的治疗）一般新发现（初次治疗）痰菌阳 性病人，完成规定化疗疗程后，955 以上可以达到痰菌阴转而治愈。2 年复发率不超过 2%。 典型病例一典型病例一 患者男性，41 岁，工人。二月来自觉全身不适，乏力，有轻咳，咳痰，痰呈白色粘液 样，量少，无咯血。厂医院给以“先锋霉素，病毒灵”治疗效果不著，来我中心结防科就 医。查体：营养善良好，头颈无征，心率 90 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。双肺呼吸 音清晰。全身表浅淋巴结均未触及。2002 年 4 月 23 日 X 线胸片检查示：左肺上野内带有 2.0 大小的圆形空洞，壁厚 0.2cm，内壁凹凸不平，壁周有轻微炎性浸润，双肺门区可见硬 结钙化灶。查痰检查可找到抗酸杆菌。诊断：左肺继发型肺结核，空洞形成。按 2H3R3E3Z3/4H3R3化疗方案治疗。治疗二月末、五月末及疗程结束后查痰找抗酸杆菌均为阴 性。治疗二月末（2002 年 6 月 17 日）胸片复查示，左肺空洞闭合。疗程结束（2002 年 10 月 25 日复查）未见新病灶发生。治愈。 典型病例二典型病例二 患者女性，17 岁，农民。一月来无明显原因出现咳嗽、咳痰，无咯血，伴低烧乏力。 当地医院疑肺结核转来我中心结防科治疗。查体：发育营养中等，心肺物理检查未见明显 异常。肝脾未触及，表浅淋巴结不大。X 线胸片（2002 年 6 月 7 日）示右肺前 12 肋间， 中内带可见密度不均匀之片状不规则阴影，范围 5.0X3.5cm 大小。痰涂片检查可找到抗酸 杆菌。诊断：右肺继发型肺结核。按 2H3R3Z3E3/4H3R3。化疗方案治疗。治疗四月末（2002 年 10 月 10 日）胸片复查右肺病灶全部吸收。治疗二月末、五月末及疗程结束查痰均未见 5 抗酸杆菌。治愈。 典型病例三典型病例三 患者男性，22 岁，农民。因胸痛，干咳，乏力，盗汗月余当地医院疑结核病于 2002 年 10 月 22 日转来我中心结防科就医。查体：一般情况尚可，颈软，气管居中。右侧第四 前肋以下叩为实音，呼吸音消失，左肺呼吸音清晰。胸片检查示右侧下肺野全部被均一致 密增白阴影遮蔽，上界呈外高内低的抛物线状，该侧膈缘及心肋膈角被遮不见。B 超探查 提示右侧胸腔中等量积液。痰涂片找抗酸杆菌三次，一次为阳性。诊断：右侧结核性胸膜 炎，中等量积液。按 2H3R3E3Z3S3/6H3R3E3化疗方案治疗。治疗二月末， （2002 年 12 月 19 日）胸片复查，右侧胸水全部吸收。两次查痰找抗酸杆菌，均为阴性。继续治疗完成疗程。 典型病例四典型病例四 患者女性，18 岁，农民。20 天前无明显诱因出现咳嗽，咳痰，伴有间断咯血，疲倦乏 力。曾用抗炎治疗效果不著，于 2002 年 5 月 30 日来中心结防科治疗。查体：心率 113 次/ 分，律齐。左肺呼吸音略粗，右肺呼吸音清晰。胸片示，历肺门区可见 5.0X5.0cm 大小的 密度增高阴影，其内有 2.0X0.9cm 大小的空洞，洞壁光滑。结素试验 11X12mm/72 小时。 痰涂片抗酸杆菌 2+。诊断：右肺继发型结核，空洞形成。按 2H3R3Z3E3/4H3R3。化疗方案治 疗。完成疗程两月末， （2002 年 8 月 1 日）胸片复查，左肺病灶大部吸收，空洞闭合，仅 在左肺门区残留 2.0X2.0cm 大小的片状阴影。痰菌转阴。完成疗程（2002 年 11 月 1 日） 胸片复查，病灶全部吸收。痰菌阴性。治愈。 典型病例五典型病例五 患者女性，39 岁，农民。主因咳嗽，咳痰，间断咯血月余来中心结防科就医。查体： 营养中等，右肺呼吸音弱，左肺呼吸音清晰。2002 年 7 月 22 日胸片检查是左肺中上野广 泛分布片状密度增高阴影，其间可见索条影穿插，病灶下方有 2.0X2.0cm 大小的空洞，洞 壁光滑。痰菌阳性。诊断：右肺继发型肺结核，空洞形成。按 2H3R3Z3E3/4H3R3。化疗方案 治疗。治疗三月末，X 线胸片复查见空洞闭合，右肺前第一肋间可见少许条片装阴影（照 像 12） 。治疗结束 X 线胸片复查，病灶进一步吸收，仅在右肺前一肋间外带有 1.5cm 大小 的片状淡薄阴影。治疗二月末、五月末、治疗结束查痰找抗酸杆菌均为阴性。治愈。 第二节第二节 治疗肺结核治疗肺结核 肺结核病人要坚定彻底的到肺结核病人要坚定彻底的到 结核病防治专业机构治疗。结核病防治专业机构治疗。 结核病治愈的关键：规则合结核病治愈的关键：规则合 理治疗；完成规定疗程。理治疗；完成规定疗程。 1 1 患病后的态度患病后的态度 结核病的治疗需要结核病人有正确的态度，需要结核病人有正确的态度，充分发挥自身主观能动性学会自我管理。 即要主动参与治疗。即要主动参与治疗。要抛弃旧有的陈腐观念，接受现代化治疗及管理。树立治愈的信心。树立治愈的信心。 要完全彻底的与结核防治专业机构的医生配合，按医生指定的治疗方案治疗，接受医务人要完全彻底的与结核防治专业机构的医生配合，按医生指定的治疗方案治疗，接受医务人 6 员的监督，坚持规律用药并完成疗程，员的监督，坚持规律用药并完成疗程，决不听信社会传言，寻觅“偏方，验方”而贻误治 疗时机。 2 2 肺结核的治疗原则肺结核的治疗原则 肺结核的治疗原则为早期、规律、全程、适量、联合五项原则。原则为早期、规律、全程、适量、联合五项原则。整个化疗方案分为强 化期和巩固期两个阶段。多数患者采用不住院治疗，同样收到良好的效果。据统计大约只 有 5%的病人需要住院治疗。目前公认为住院治疗的指征是：急诊病例； 危重病例； 疑难而难以得出明确诊断者； 有严重合并症者； 需要实行外科手术治疗的病人。 3 3 DOTSDOTS 策略策略 在不住院条件下实施化学疗法的成功，关键在于对肺结核患者实施有效的管理，即目 前推行的在医务人员直接面视下督导治疗（DOTS）确实使患者在全疗程中规律、联合、 适量和不间断的实施规范化治疗，减少耐药性的产生，最终取得治愈。 DOTS 策略的基本内容包括：基本内容包括：首先要采用已被科学证明的标准治疗方案，方案中各种 药物的组合是针对结核病灶中不同代谢状态结核菌群的作用组成的，既能杀灭急剧生长繁 殖的结核菌，又能杀灭代谢缓慢半静止状态的结核菌。第二，采用由几种抗结核药物联合 所组成的方案，可避免耐药性的发生。第三，采用疗程最短的方案，过去治疗结核病的疗 程一般需要 12 年，目前可以缩短到 6 个月即能治愈新结核病人，治愈副反应较小，部分 病人有肠道不适反应，大多较轻微，多数是一过性的，但老年人的肝病史，嗜酒，营养不 良者应加强肝功的观察和肝功能损害的及时处理。 4 4 抗结核药物抗结核药物 常用抗结核药物有 12 种：链霉素（SM） 、卡那霉素（KM） 、卷须霉素（CPM） 、吡 嗪酰胺（PZA） 、乙胺丁醇（EMB） 、紫霉素（VM） 、异烟肼（INH） 、利福平（RFP） 、对 氨抑酸（PAS） 、环丝氨酸（CS） 、乙（丙）硫异烟胺（1314TH，1321TH） 、氨硫脲（TB1） 。 其中最常用的是：异烟肼（INH） 、利福平（RFP） 、吡嗪酰胺（PZA） 、乙胺丁醇（EMB） 、 链霉素（SM） 。 抗结核药物在医生指导下使用时其副反应多数对身体影响不大，是安全的。但也有个抗结核药物在医生指导下使用时其副反应多数对身体影响不大，是安全的。但也有个 别情况下可出现比较严重的副反应。别情况下可出现比较严重的副反应。所以在使用药物过程中应与医生密切配合及时反映情 况，按照医生的意见对发生的副反应予以及时有效的处理，保证完成治疗，达到治愈。抗 结核药物的副反应分为两大类：（1）药物过敏反应如药热，药疹等，严重者如有极少数病 人对链霉素可产生过敏性休克。 （2）药物毒性反应：链霉素、卡那霉素、紫霉素及卷须霉 素对听力、前庭功能和肾脏有一定的毒性。异烟肼、利福平、乙（丙）硫异烟胺、氨硫脲、 7 吡嗪酰胺、对氨抑酸对肝脏有一定的毒性。乙（丙）硫异烟胺，对氨抑酸可引起胃肠反应。 硫胺脲可引起白血球减少及溶血性贫血。吡嗪酰胺可引起关节痛。乙胺丁醇可引起视力障 碍。另外利福平使用较大剂量间歇方法时可出现流感综合症、紫瘕、腹痛与哮喘等。应注 意服利福平后，病人的尿、汗、痰、泪、大便等不可呈橙红色。适龄妇女可能致月经不正 常；服吡嗪酰胺后有的病人皮肤色可呈古铜色。 5 5 化疗服药方法：化疗服药方法： 肺结核病人的服药方法需根据病人的具体情况和药物的药理特性而定。可以顿服用药， 也可以分次用药。可以间歇治疗，也可以每日规药。以下着重介绍顿服用药和间歇用药。 5 51 1 顿服用药顿服用药 在实验室研究中发现抗结核药物的高峰血浓度与治疗效果的关系最密切。经过临床对 比研究发现，每日一次顿服效果明显优于每日分次服用的效果。每日一次顿服效果明显优于每日分次服用的效果。这是因为一日剂量一次服 用能达到较高的高峰血浓度。而分次服用，只是在不同的时间维持血液内的一般浓度。目 前异烟肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪皖胺等都是一日剂量一次服用。以便获得高峰血浓度， 提高治疗作用。抗结核药物一次顿服后，一般来说病人能够接受，药物副反应并未增多。 当有个别病人出现明显胃肠道症状而不能接受时，可让病人由晨起空服改在睡前晚上服用。 5 52 2 间歇用药间歇用药 世界卫生组织（WHO）和国际防痨和肺病联合会（IUATLD）向全球推荐的结核病 化学疗法方案中，均把间歇化学疗法方案与每日给药方案列为结核病标准化学疗法，均把间歇化学疗法方案与每日给药方案列为结核病标准化学疗法，两种 化学方案均在全球广泛推广使用，我国卫生部疾病控制司编制的中国结核病防治规划指 南中制定的标准为治疗方案均采用间歇用药。经过实验室研究发现结核菌和抗结核药物 接触一定时间后，需要经过若干天后，结核菌开始生长繁殖，这个间隔的天数叫延缓生长延缓生长 期。期。利福平与结核菌接触六小时后，有 23 日结核菌延续生长期。异烟肼与乙胺丁醇接触 结核菌 24 小时后，分别有 69 日和 45 日的延缓生长期。并非每种抗结核药物都有延缓 生长期，迄今我们知道的抗结核药物中，只有氨硫脲没有延缓生长期，所以它不能应用间只有氨硫脲没有延缓生长期，所以它不能应用间 歇疗法。歇疗法。 6 6 合理休息合理休息 肺结核是一种慢性消耗性疾病，休息能发挥全身和局部作用。休息可以减少不良刺激， 调整新陈代谢，使机体各器官的功能得以调节与平衡。同时处于休息状态，身体氧耗量减 低，呼吸次数和深度亦降低，使肺脏获得相对休息，有利于病灶愈合。 休息的程度与期限决定于病人的代谢机能以及病灶的性质与病变趋势。休息的程度与期限决定于病人的代谢机能以及病灶的性质与病变趋势。干酪性肺炎、急 性粟粒型肺结核、结核性胸膜炎有高热等严重结核中毒症状以及胸膜炎由大量胸腔积液的 病人，应以卧床休息。结核毒性症状轻微，可采取边休息边工作边治疗的方法。不必要的不必要的 8 休息，不但无助于病灶的愈合，而且对病人的精神反而有害。休息，不但无助于病灶的愈合，而且对病人的精神反而有害。 在外出打工的肺结核病人，应该回到家乡接受正规抗结核治疗，保证有一个良好的休息 环境。 肺结核病人的居室要常开窗户，空气流通并要保证有充足的阳光。衣服被褥要常晒， 保持干净，让病人在良好的环境中休息。 7 7 饮食调理饮食调理 结核病是一种慢性消耗疾病，治疗应从整体出发。目前国内外学者提出了结核病防治 措施，包括提高生活水平、改善营养、住房条件、工作环境、文化娱乐等诸方面。其中尤 以营养在结核病的发生与发展中起着重要作用。饮食调理的目的在于给机体提供充足的营饮食调理的目的在于给机体提供充足的营 养，以补偿疾病的消耗和增强机体的抗病能力。养，以补偿疾病的消耗和增强机体的抗病能力。 结核活动期结核活动期患者多有结核中毒症状，食欲差，消化能力弱，此时应食用清淡可口，营食用清淡可口，营 养丰富、容易消化的食物。养丰富、容易消化的食物。当患者食欲恢复后，应加强营养，补充高蛋白，高热量，高维 生素饮食。由于抗结核药物引起的胃肠道反应，使进食减少者，可以暂时改变服药时间为 晚上睡前服用。 肺结核病人的食谱可根据地区不同，经济状况不同，结合病情的情况而定。至于各种至于各种 资料中介绍的病人食谱可作为参考。不可苛意追求。一般病人可按下列原则调理饮食：资料中介绍的病人食谱可作为参考。不可苛意追求。一般病人可按下列原则调理饮食： 热量以每日每公斤体重 4050 千克供给为宜。蛋白以每日每公斤 1.52.0 克为宜， 可选用蛋白含量丰富的肉、蛋、牛奶及豆制品。多吃蔬菜、水果和含维生素 A、D 多的食品 和鱼肝油，包括西红柿、茄子、红枣、绿叶蔬菜及苹果等。脂肪不宜过多，每日每公斤体 重不超 1 克为宜，且以植物油为最好。 适宜肺结核病人的天然食物有：适宜肺结核病人的天然食物有： 大蒜大蒜 适量。不宜多吃。食量过多会使胃液增加，影响消化和代谢。对阴虚火旺者禁 忌。吃蒜后口中有臭味，可用盐水嗽口或浓茶嗽口，咀嚼几片茶叶，吃几个红枣即可消除 臭味。 梨梨 有保肝、助消化、促食欲的功效。同时可滋阴清热，可改善结核病阴虚火旺之 体质。以生梨加蜂蜜熬制成的“梨膏糖”对肺热，久咳者最为相宜。以冰糖炖梨，可祛痰 热，疗咳喘，健胃润肺。梨虽有益，但不宜多吃，尤其是胃寒者应慎食。 山药山药 山药不但含丰富的淀粉、蛋白质、无机盐和多种维生素等营养物质，还含有多 量纤维素以及胆硷、粘液质等成分。山药是身体虚弱、精神倦怠、食欲不振、消化不良、 虚劳咳嗽、盗汗等多种疾病的气虚患者的营养补品。 牛奶牛奶 牛奶含有丰富而多种营养成分，其营养不仅丰富，且容易消化，是良好的促进 机体康复的佳品。 百合百合 百合具有补中益气，扶正祛邪，消虚热，安神志等功用；还有止血，清肺润燥， 理脾建胃之功效。百合入心肺经，功擅润肺止咳，定心安神。对肺结核燥症有较好的治疗 作用。 百合、绿豆各半，加冰糖煮汤饮，是结核病病人的夏秋上等清凉饮料。 蜂蜜蜂蜜 滋阴润燥，补脾缓疼，祛虚益脾及解毒之功效。 此外，小麦具有养血益肾，健脾顺肠，除热止渴的作用；鸡蛋具有养心安神，养阴清 热之功效；菠菜可滋阴润燥，养血止血，除上气；芝麻能滋补肝肾，润燥滑肠；白砂糖能 滋肺养阴，补中益气；西红柿能生津止渴，健胃消食；香蕉能清热润肠，润肺解酒。以上 几种均可做为肺结核病人的天然食物。 9 8 8 自我管理自我管理 病人在治疗中持有正确的态度，充分发挥自身的主观能动性，积极参与治疗，逐渐学 会自我管理是十分重要的。以下就恋爱、婚姻、生育、家庭成员之间及人际关际、改变不 良生活习惯等方面分别阐述。 8 81 1 恋爱恋爱 活动性肺结核病人（尤其是排菌患者）谈恋爱是不适宜的。活动性肺结核病人（尤其是排菌患者）谈恋爱是不适宜的。首先你的肺结核病可使对 方受到传染，发病；其次恋爱期情绪波动，精神创伤都有可能影响疾病的治疗。如果发病 前已经谈恋爱了，则恋人之间要互相关心，互相理解。鼓励有病的一次坚持治疗。避免情 绪波动和精神刺激。日常接触中也要注意防止传染。 82 婚姻婚姻 活动性肺结核病人（尤其是排菌患者）不应急于结婚。活动性肺结核病人（尤其是排菌患者）不应急于结婚。等肺结核完全稳定或痊愈后经 医院检查后再行完婚。如果已经结婚，双方要互相帮助，互相照顾，鼓励对方坚持完成化 疗方案。彻底治愈。注意避免过劳和呼吸道隔离。注意节制性生活和避孕。 8 83 3 生育生育 活动性肺结核病人在患病期间不宜妊娠。活动性肺结核病人在患病期间不宜妊娠。因为妊娠期内分泌功能改变、妊娠反应、分 娩和哺乳都有可能使病情恶化或使已治愈的肺结核复发。重症肺结核、肺结核同时合并严重症肺结核、肺结核同时合并严 重疾病和严重的妊娠反应，应该考虑终止妊娠。重疾病和严重的妊娠反应，应该考虑终止妊娠。轻症肺结核的孕妇，应在结核科医生和妇 产科医生严密观察下保持妊娠。 妊娠前妊娠前 3 个月，产后个月，产后 1 年内（尤其是产后年内（尤其是产后 3 个月）是妊娠结核病恶化或复发的高危时个月）是妊娠结核病恶化或复发的高危时 期。处在高危时期的孕妇要严密监护。期。处在高危时期的孕妇要严密监护。孕妇使用肺结核药物应在结核科医生的指导下进行， 以保证孕妇及胎儿的安全。一般不宜使用氨基甙类抗菌素，如链霉素、卡那霉素等。 活动性肺结核孕妇分娩后，母婴应隔离。婴儿接种卡菌介苗。产妇不能进行哺乳。活动性肺结核孕妇分娩后，母婴应隔离。婴儿接种卡菌介苗。产妇不能进行哺乳。 8 84 4 家庭成员之间家庭成员之间 活动性肺结核，即痰菌涂片阳性的病人是结核病的传染源。由于家庭成员间的密切接 触，所以极易把结核病传染给家庭成员。肺结核病人与家庭成员间的隔离避免传染是至关肺结核病人与家庭成员间的隔离避免传染是至关 重要的。重要的。 家庭成员中最易受到结核菌传染的是儿童。通常家庭成员中最易受到结核菌传染的是儿童。通常 15 岁以下的儿童应及时到结核防治机岁以下的儿童应及时到结核防治机 构检查，构检查，包括结核菌素试验。家庭中的其它成员也应到结防机构接受检查。家庭中的其它成员也应到结防机构接受检查。检查目的是发 现家庭中的新结核病人，特别是肺结核传染源。 结核病的传染通常是发生在肺结核的发现和诊断前，也就是在没有被发现前传染性最也就是在没有被发现前传染性最 大。大。发现后并及时得到合理化学治疗。结核病的传染性即很快减弱和消灭。当家庭成员到当家庭成员到 结核病防治机构检查未发现肺部有异常时，即不可多心被传染。结核病防治机构检查未发现肺部有异常时，即不可多心被传染。 10 8 85 5 人际交往人际交往 活动性肺结核，尤其是痰菌涂片阳性的病人是结核病的传染源。排菌病人应该注意和周围排菌病人应该注意和周围 人群的隔离。人群的隔离。不要到人多集体场合活动，以免把结核病传染给他人。更不要和周围人面对 面谈话，咳嗽，呼吸。不要随地吐痰，把痰吐在纸上焚烧是最好的灭菌办法。把痰吐在纸上焚烧是最好的灭菌办法。 国内外研究证明，结核病人包括结核病传染源开始化疗后数天内痰菌急剧减少。即使结核病人包括结核病传染源开始化疗后数天内痰菌急剧减少。即使 痰中有结核菌毒力也减弱痰中有结核菌毒力也减弱。结核病人咳嗽症状也减少或消失。因此与这些结核病人接触，结核病人咳嗽症状也减少或消失。因此与这些结核病人接触， 一般是不会受到传染的，所以结核病人开始化学疗法后，又无明显症状，体力能承担一般一般是不会受到传染的，所以结核病人开始化学疗法后，又无明显症状，体力能承担一般 工作，可以边工作边治疗。工作，可以边工作边治疗。 如果你想外出打工则应在打工前先进行体格检查，特别是有结核病可疑症状低烧、乏 力、咳嗽三周之上，咯血者更应到结核防治机构进行体格检查。包括胸部 X 线检查及痰菌 涂片检查。一旦发现患有肺结核，要去当地结核病防治机构接受治疗，暂时不要外出打工， 等肺结核病痊愈后再考虑出外打工。如果你在打工中确诊为肺结核，千万要做到如果你在打工中确诊为肺结核，千万要做到（1）到结 核防治机构接受正规化学疗法；（2）坚持完成疗程；（3）最好回到家乡坚持完成治疗。 因为打工环境改变、精神紧张、劳累等因素不利疾病的治疗。 如果你周围有人出现了肺结核病可疑症状，低烧、咳嗽、咳痰三周以上并咯血，则应如果你周围有人出现了肺结核病可疑症状，低烧、咳嗽、咳痰三周以上并咯血，则应 动员说服他（她）到结核病防治机构就医。动员说服他（她）到结核病防治机构就医。 86 改变不良生活习惯改变不良生活习惯 改变不良生活习惯，如戒烟忌酒，生活要有规律，保证有足够的睡眠时间，对于改善改变不良生活习惯，如戒烟忌酒，生活要有规律，保证有足够的睡眠时间，对于改善 肺功能，减轻呼吸道症状，促进肺结核治愈是必要的。肺功能，减轻呼吸道症状，促进肺结核治愈是必要的。且吸烟使有害物质进入呼吸道阻碍 结核的愈合从而使治疗时间延长。甚至可使稳定的肺结核复发，饮酒除了影响肺功能之外， 尚可影响肝功能，加重抗结核药物的肝毒性。 坚定彻底的服从结核防治机构的管理，自觉接受医务人员的监督，坚持服药主动配合完成 治疗及各项检查工作。 9 9 合并症的治疗合并症的治疗 9 91 1 肺结核合并艾滋病肺结核合并艾滋病 结核病合并艾滋病临床表现复杂多样，诊断困难。主要是肺外结核多，播散结核多， 痰菌养阳性率及结核菌素试验阳性率低，而且通常合并多种机会感染，X 线 表现不点 型。对（1）已确诊为 HIV 感染者，长期无明确原因发热通过 13 个月者要常规进行 X 线 胸片、CT 及淋巴结活检。 （2）对血行播散型肺结核和肺外结核及胸部 X 线检查表现不点 型的肺结核，在注意艾滋病相关病史的同时，常规检测 HIV 抗体。 人类免疫缺陷病毒（HIV）和结核菌双重感染时由于结核病与 HIV 感染会互相影响。 后果严重。HIV 感染的人若又感染结核菌，其结核病的发病率较未感染 HIV 者高 30 倍。 HIV 未感染者感染结核后，一生中发生结核病的机会不到 10%。而双重感染者，则在 1 年 中就有 10%的发病机会。 肺结核合并艾滋病时，在有条件的情况下，尽可能抗结核和抗病毒治疗同时进行，能 改善艾滋病病人的饮食和生存时间。 11 HIV 感染者，有以下一项即要药物预防，方法是服用异烟肼 12 个月， （1）结素皮肤试 验阳性， （2）肺内有陈旧腐灶；（3）来自结核高发地区。 9 92 2 肺结核合并糖尿病肺结核合并糖尿病 糖尿病人的代谢障碍、营养不良、免疫功能下降易受结核菌感染而发生结核病，也可 促使稳定的结核病再次复发，所以肺结核与糖尿病常合并存在。糖尿病患者的肺结核发病 率比常人高出 48 倍。 肺结核合并糖尿病时，结核病的化疗原则，治疗方案与单纯肺结核化疗相同，但疗程 应适当延长最好达 1 年。 对糖尿病尚不稳定或未完全控制的肺结核病人，应定期检查，以便及时发现肺结核的 变化，予以治疗。 9 93 3 肺结核合并肺癌肺结核合并肺癌 肺结核与肺癌二者合并存在并非罕见，二者可互为诱发因素。肺癌病人由于营养障碍 和精神负担使病人免疫力下降，可促使结核菌感染或使陈旧病灶复发恶化。 非 活动性肺结核以抗肺癌为主。活动性肺结核，即排菌病人则应先行抗结核化学疗法，待机 体抵抗力改善再行抗癌治疗。 9 94 4 肺结核病合并肝炎肺结核病合并肝炎 多数抗结核药物对肝都有不同程度的损害作用。给抗结核治疗带来困难。应该在严密 监测下在结核科医生的指导下决定治疗方案。一会要听医嘱治疗。 整个治疗期间，每月检查肝功能。在最初接受治疗的 12 个月，甚至要每 12 周检 查一次肝功能。以观察药物对肝脏的影响。 坚持保肝治疗是保证抗结核治疗不可缺少的环节。常用的药物有肝太乐、益肝灵、多 种维生素等。 治疗期间忌酒戒烟，食物以清淡为宜。饭后要适量卧床休息。尽量减少肝脏的负担。治疗期间忌酒戒烟，食物以清淡为宜。饭后要适量卧床休息。尽量减少肝脏的负担。 1010 肺结核并发症的治疗肺结核并发症的治疗 10101 1 咯血咯血 咯血可以表现为痰中带血到大咯血，轻重不一。绝大多数表示病情活动，进展，但少 数也可在肺结核已好转或稳定时发生。肺结核咯血的原因为渗出或空洞病变存在，或支气 管结核及局部结核病变引起支气管变形。扭曲和扩张。肺结核大咯血可引起窒息、失血性 休克、肺功能结核气管播散性和吸入性肺炎等严重病发症。肺结核病人发现大咯血切记不肺结核病人发现大咯血切记不 要惊慌，病人要保持镇静，可先服些镇咳药，把冰袋放在胸部病变相应出血部位，尽早到要惊慌，病人要保持镇静，可先服些镇咳药，把冰袋放在胸部病变相应出血部位，尽早到 医院治疗。医院治疗。 12 10102 2 自发性气胸自发性气胸 肺结核为气胸的常见原因，多种肺结核可引起自发性气胸发生。胸膜下病灶或空洞 破入胸腔；结核病灶疤痕化、纤维化导致肺气肿，肺大泡破裂气体进入胸腔是发生气胸的 原因。并合气胸后病人主要表现为胸痛、咳嗽、呼吸困难和紫绀。并合气胸后病人主要表现为胸痛、咳嗽、呼吸困难和紫绀。气体进入胸腔的量越多， 病人的症状也就越重。肺结核病人突然出现上述表现时，及时就医，尽早到医院治疗。一 般临床无明显呼吸困难，肺被压缩20%，可采用保守疗法。对张力性气胸及闭合性气胸 2 周内未愈合者则需闭式引流。 1111 化疗中的检查化疗中的检查 11111 1 痰菌直接涂片检查痰菌直接涂片检查 直接涂片方法简单，易行，快捷，作为常规检查方法。临床常用直接涂片法决定治疗直接涂片方法简单，易行，快捷，作为常规检查方法。临床常用直接涂片法决定治疗 方法和考察疗效。方法和考察疗效。直接涂片阳性说明病灶是开放性的，为社会传染源，是结核病控制工作 的重点对象。肺结核病人应配合医生，按时按要求把合格的痰标本送到结核防治专业机构 检验。正确获取痰标本的方法是：正确获取痰标本的方法是： 病人留痰标本前清水漱口； 做深呼吸数次后收腹用力咳出来自支气管深部的脓样或粘液样痰液； 痰量不少于 3ml； 留痰标本分别放入专用痰盒内。 化疗前及化疗满疗程后各做一次痰涂片检查。化疗过程中在疗程满 2、5 月时各测一次。 必要时可增加检查次数。 11112 2 影像检查影像检查 1121 X 线检查 化疗前及化疗满疗程后各照正位胸片一张，儿童要加照侧位胸片一张。化疗过程中一 般每隔 36 个月复查一次即可。 11.2.2 CT 检查 必要时进行，不做为常规检查。主要用于发现隐蔽部位病灶，及个别诊断困难的病例 时使用。 11.2.3 B 超探查 监测胸水量及其变化。检查贴近胸壁的病变，以观察病变的内部结构。 13 11113 3 结核菌素试验结核菌素试验 化疗前检查可作为临床诊断结核病的参考指征。 11114 4 血常规血常规 化疗前查一次，化疗过程中必要时检查。 11115 5 尿常规尿常规 化疗前查一次，化疗过程中必要时检查。 11116 6 血沉血沉 （红细胞沉降率）无特异性，可反应炎症的活动情况。化疗前查一次，化疗中酌情增 加检查次数。 11117 7 肝功能检查肝功能检查 化疗前查一次。化疗中根据情况 12 月查一次，性要时半月查一次。 11118 8 肾功能检查肾功能检查 必要时进行检查 1212 疗效考核疗效考核 考核疗效的指标以痰结核菌细菌学检查为主。考核疗效的指标以痰结核菌细菌学检查为主。痰菌转阴，说明病灶内菌量大为减少或 以绝迹，不再是社会传染源。如果恢复阳转提示病变复发，说明治疗失败。1992 年1998 年间，在推广 DOTS 策略的 13 个省中累计治愈初治涂阳肺结核病患者 579799 例，平均治愈 率为 95%。治愈复法涂阳肺结核患者 262625 例，平均治愈率为 89.4%。对 1992 年治愈的 4400 例治涂阳患者，经过 2 年随访观察发现，细菌复发 135 例，2 年复发率为 3.1%。其近 期效果和远期效果都是好的。 痰菌检查的敏感性较高，受人为因素干扰较小。肺部 X 线检查也是监测病情的重要依 据。X 线检查与痰菌结果、临床表显结合，可以对疗效作出判断。 疗程结束时，痰菌不能转阴，或在疗程中转阳，X 线显示病灶未能吸收、稳定，说明 化疗失败。其重要原因多为化疗方案不合理；未规律用药或过早停药；或者细菌耐药；机 体免疫力低等。为避免失败，病人须在医务人员面视下坚持早期、适量、规律、全程、联为避免失败，病人须在医务人员面视下坚持早期、适量、规律、全程、联 合用药的原则。只有在严重副反应或证明细菌已耐药的情况下，才能由医生停药。改换治合用药的原则。只有在严重副反应或证明细菌已耐药的情况下，才能由医生停药。改换治 疗方案。疗方案。 14 第三节第三节 控制肺结核控制肺结核 肺结核病人走过了结核菌感染，肺结核病人走过了结核菌感染， 发病到治疗的历程，对结核病发病到治疗的历程，对结核病 人有更确实的理解。肺结核病人有更确实的理解。肺结核病 人是控制结核病的实践家，宣人是控制结核病的实践家，宣 传家。传家。 1 1 结核杆菌的特点结核杆菌的特点 结核菌属分支杆菌。记住结核菌的生长特点对预防结核病是很有益处的。这些特点包这些特点包 括：括： （1）生长缓慢； （2）对外界抵抗力强，在阴湿处能生长 5 个月以上； （3）在烈日下曝晒 12 小时；接触 512%的来苏 212 小时；接触 70%的酒精 接触 2 分钟；煮沸 1 分钟，都能使结核菌被杀灭。 2 2 病灶传染性判断病灶传染性判断 传染源就是传播疾病的来源。结核病的传染源主要是排菌的肺结核病人（即痰菌阳性 病人）判断肺结核病灶有无传染性以及传染的大小，主要参照三个因素，即 （1）病人是否排菌及排菌量； （2）病人是否有咳嗽及咳痰的症状； （3）病人是否进行合理化疗。 请对照一下您的病灶是否具有传染性？如果您的病灶有传染性，那么请您与家人及周围同如果您的病灶有传染性，那么请您与家人及周围同 事实行呼吸道隔离。在家里最好分室居住。如果没有条件分室居住的至少要分床居住。不事实行呼吸道隔离。在家里最好分室居住。如果没有条件分室居住的至少要分床居住。不 要到人群集中的场合活动。要戴口罩。不要和人面对面呼吸，说话，咳嗽和打喷嚏。要让要到人群集中的场合活动。要戴口罩。不要和人面对面呼吸，说话，咳嗽和打喷嚏。要让 家人特别是家人特别是 15 岁以下的儿童到防结核专业机构接受检查除外肺结核。岁以下的儿童到防结核专业机构接受检查除外肺结核。 15 3 3 控制结核病流行的方法控制结核病流行的方法 控制结核病流行的最好办法是消除传染源。祖国医学讲要“治未病” 。控制结核病的传 播和流行一定要贯彻“预防为主”的方针。合理化疗不仅是治愈肺结核的武器；也是控制 结核病的主要预防武器。当前消除传染源的最好办法就是对排菌的肺结核病人进行合理化 疗。通过化疗，一方面解除病人的病痛并达到治愈的目的；另一方面由于化疗使病人的传 染性很快消失，不再传染。 4 4 接种卡介苗接种卡介苗 卡介苗是一种用来预防儿童传染病的预防性接种疫苗。卡介苗的接种对象主要是新生 婴幼儿。接种后可预防发生儿童肺结核病，特别是能防止那些严重类型的结核病，如结核 性脑膜炎。接种卡介苗对儿童的健康成长很有好处。目前多数国家已将卡介苗接种列为计 划免疫必须接种的疫苗之一。 卡介苗在新生婴儿一出生即应该接种。如果出生时没有能及时接种，在一岁以内一定要到 当地结核防治专业机构或防疫站计划免疫门诊接种。1979 年 8 月我国卫生部发布“关于停 止卡介苗复种的通知”提出已进行过初种的儿童不再进行复种，今后凡已接种过卡介苗的 人群都需要进行多次复种。事实证明复种卡介苗并不能带来额外的保获。 5 5 肺结核病人是控制结核病的实践家、宣传家。肺结核病人是控制结核病的实践家、宣传家。 加强自我保健，提高自身素质，增强抗病能力，克服那些易引起发病的各种危险因素， 是预防肺结核病的根本措施。 肺结核病人的自身经历使自己对结核病的知识有了更多更广泛的涉及，对结核病的防治有 了更多更深入的理解。所以患肺结核病的患者，个人心理意识上会有更为强烈的责任心。 一定能主动的投入到控制结核病的行列中，做控制结核病的宣传家。宣传结核病的知识， 鼓励可疑或已确诊肺结核的病人到结核防治专业机构检查治疗，以自己坚持服药、完成疗 程，与结防医生良好配合的实际模范行动影响其它患肺结核病的病人。 16 6 6 药物预防药物预防 对已经感染结核菌并有较高发病可能的人，给予抗结核药物来预防结核病的发生称为 “药物预防” 。药物预防的对