ICU镇静镇痛新进展.doc

ICU 镇静镇痛新进展 ICU患者不良经历现状不容忽视 镇痛镇静治疗是ICU患者治疗的重要组成部分 ICU镇静镇痛治疗新进展 ICU镇静镇痛目的 意义 指征 评估 药物 ICU镇痛与镇静的评估与监测 目前与欧美国家相比我国镇痛和镇痛治疗监测发展落后且镇痛监测落后于镇静评估在全球范围内镇痛的监测进展亦落后于镇静目前疼痛评估仍然以视觉模拟量表VAS数字模拟量表NRS等主观方法为主面对镇痛镇静的双刃剑根本解决手段只能是加强监测在实施镇痛镇静治疗之前对患者生命体征意识和或认知状态以及器官功能进行监测并据其结果评估镇痛镇静指征和可能性在镇痛镇静治疗开始后持续上述监测观察镇痛镇静的疗效及其对器官功能生命体征的影响临床医师应该及时发现问题调整药物种类剂量和方案维护生命体征稳定 ICU镇痛与镇静的评估与监测 镇静监测与评估则在近10年有长足进步各种主观量表日益完善并且以脑电活动变化为代表的一些客观监测手段如电双频谱指数已进入临床甚至被整合为监护仪上的功能插件之一成为常规监测指标这些客观监测设备大大节约人力增加监测强度与密度提高监测的连续性与可信度随着每日镇静中断 DSI计划镇静SA等基于监测评估的目标指导性镇静方案的推广新监测技术已显示出良好的客观性和安全性等优点目标指导的计划镇静方案SA是镇痛镇静治疗发展的方向近年欧美部分医院的研究显示计划镇静方案SA不但优于传统过度镇静方法而且较10年前开始倡导的每日镇静中断DSI显示出更好的镇静效果与更少的副作用 ICU镇痛与镇静的评估与监测 但是SA要以常规化的客观监测手段与充足的护理人力资源为基础这在ICU护士与病床比例达到571的部分欧洲国家可以做到但对于护理人力资源极度匮乏且客观监测设备尚未普及的我国甚至北美部分医院目前仍只是一个理想的努力目标为了达到有效的镇痛镇静多数情况下必然会出现不同程度的过度临床医师需要尽量减少过的程度积极开展每日镇静中断以保证每天短暂停药期间对患者意识状态和重要生命体征的必要监测和评估减少镇痛镇静药物用量扬利抑弊保护患者安全镇痛镇静药物的中枢神经系统抑制作用可能影响机体循环和呼吸功能而且由于每例患者个体的反应不同使得医师在用药前不易对药物剂量作出最佳预判因此完善的生命体征监测有效的气道管理手段以及初始治疗的小剂量试验性观察是镇痛镇静治疗的基本前提 ICU患者不良经历现状不容忽视 ICU患者心理不良经历 ICU患者不良经历现状不容忽视 焦虑烦躁的原因 疼痛刺激手术创伤换药有创检查治疗 心理上对疾病恐惧及对ICU环境不适应不断的护理操作监测设备的干扰持续的声光陌生的环境长期的卧床 ICU特殊治疗操作 机械通气 内环境紊乱 缺氧酸中毒低血糖 中枢神经系统疾病创伤 器质性病变 腹胀尿储留 其它 药物过量中毒 焦虑烦躁的后果 应激反应增强 高血糖心动过速和代谢增 加 耗氧量增加 干扰疾病的诊断治疗 不配合 增加患者自残发生率 意外拔管 镇痛与镇静治疗是ICU病人治疗的重要部分 统计表明离开ICU的病人中有50对其在ICU的经历保留有痛苦的记忆70以上病人在ICU期间存在焦虑与躁动 积极治疗基础疾病的同时合理的镇痛镇静治疗是危重症治疗的重要组成部分 镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛减轻病人焦虑和躁动催眠并诱导顺行性遗忘的治疗 镇痛与镇静治疗是ICU病人治疗的重要部分 使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南 重症医学工作者应该时刻牢记 我们在抢救生命治疗疾病的过程中必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗故此镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗 ICU病人镇痛镇静治疗指南 ICU镇静镇痛的目的和意义 减轻生理应激反应降低代谢和氧需氧耗以适应受到损害的灌注与氧供水平从而减轻强烈病理因素所造成的损伤为器官功能的恢复赢得时间创造条件 消除人机对抗减轻或消除病人焦虑烦躁甚至谵妄防止病人的无意识行为干扰治疗以保证治疗的顺利 帮助和改善病人睡眠诱导遗忘减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的回忆 控制抽搐 ICU病人镇痛镇静指征 疼痛 因损伤或炎症刺激或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉 焦虑 一种强烈的忧虑不确定或恐惧状态其特征包括躯体症状如心慌出汗和紧张感 躁动 一种伴有不停动作的易激惹状态或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态 谵妄 因焦虑麻醉代谢异常缺氧循环不稳定或神经系统病变等多种原因引起的一过性的意识混乱状态 睡眠障碍 包括失眠过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等 ICU病人镇痛镇静治疗推荐意见 实施镇痛镇静治疗之前应尽可能祛除或减轻导致疼痛焦虑和躁动的诱因 E级 对于合并疼痛因素的病人在实施镇静之前应首先给予充分镇痛治疗 E级 对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗 D级 在充分祛除可逆诱因的前提下躁动的病人应该尽快接受镇静治疗C级 ICU病人镇痛镇静治疗推荐意见 为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性可预防性采取镇静镇痛 E级 为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性可以给予镇静镇痛治疗 E级 ICU病人一旦出现谵妄应及时处理 B级 应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量包括改善环境非药物疗法舒缓紧张情绪 B级 采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者可应用药物诱导睡眠 E级 ICU 病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价 对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础是合理恰当镇痛镇静治疗的保证 ICU病人理想的镇静水平既能保证病人安静入睡又容易被唤醒 应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平定时系统地进行评估和记录并随时调整镇静用药以达到并维持所需镇静水平 ICU 病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价 疼痛评估 镇静评估 谵妄评估 疼痛评估 1语言评分法 Verbal rating scale VRS 按从疼痛最轻到最重的顺序以0分不痛至 10 分疼痛难忍的分值来代表不同的疼痛程度由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度 2数字评分法 Numeric rating scale NRS NRS是一个从010的点状标尺 0代表不疼10代表疼痛难忍由病人从上面选一个数字描述疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛但可忍受 疼痛难忍 疼痛评估 3视觉模拟法 Visual analogue scale VAS 用一条100 mm的水平直线两端分别定为不痛到最痛由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记以此量化其疼痛强度VAS 已被证实是一种评价老年病人急慢性疼痛的有效和可靠方法 不痛 疼痛难忍 0 100 疼痛评估 4面部表情评分法Faces Pain Scale FPS 由六种面部表情及0-10 分或0-5分构成程度从不痛到疼痛难忍由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度 5术后疼痛评分法 Prince - Henry 评分法 镇静评估 常用的镇静评分系统有Ramsay评分Riker镇静躁动评分等主观性镇静评分以及脑电双频指数BIS等客观性镇静评估方法 Ramsay镇静分级 1级 病人焦虑烦躁不安 2级 病人合作清醒入睡 3级 病人仅对指令有反应 4级 病人入睡轻叩眉间反应敏捷 5级 病人入睡轻叩眉间反应迟钝 6级 深睡或麻醉状态 British Journal of Intensive Care 1992516 镇静镇痛效果的评价 充分镇静 Ramsay评分34级 诊断和治疗性操作 Ramsay评分56级 Riker 镇静和躁动评分 SAS 分值 描述 定义 7 危险躁动 试图拔除各种导管翻越床栏攻击医护人员拉拽气管内插管在床上挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静容易唤醒服从指令 3 镇静 嗜睡语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令但又 迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应不能交流及服从指令有自主运动 1 不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应不能交流及服从指令 恶性刺激指吸痰或用力按压眼眶胸骨或甲床5秒钟 谵妄评估 ICU精神错乱评估法CAMICU 1精神状态突然改变或起伏不定2注意力散漫3思维无序4意识变化程度警醒嗜睡昏睡昏迷 患者有特征12或者3或4则诊断为瞻妄 ICU常用的镇痛镇静药物 种类 吗啡 哌替啶 芬太尼 苯二氮卓类药物 安定 咪唑安定 氯硝安定 异丙酚 氟哌啶醇 理想的镇静药和镇痛药 理想的镇痛药物应 起效快易调控用量少较少的代谢产物蓄积及费用低廉 理想的镇静药物应 作用迅速且持续时间可预测 对呼吸循环影响小 具有遗忘作用以及抗焦虑和或镇痛作用 无药物蓄积作用 实施治疗简单药供方便且价格低廉 具有拮抗剂 阿片类药物 ICU中镇痛的基本药物 吗啡 阿片类药物的原型推荐用于血流动力学稳定的患者 用法 持续给药 负荷量00302mgkg 维持量13mgh 间断用药 12h重复 阿片类药物 ICU中镇痛的基本药物 芬太尼 人工合成是吗啡作用的100 倍脂溶性高起效快能迅速穿过血脑屏障被推荐为二线药物用于血流动力学不稳定和无法耐受吗啡副作用的患者 应持续输注来获得稳定的效果 负荷量13gkg 维持量13 gkg h 瑞芬太尼 新的短效镇痛药可用于短时间镇痛或持续输注的病人也可用在肝肾功能不全病人 阿片类药物 ICU中镇痛的基本药物 哌替啶杜冷丁 镇痛效价约为吗啡的110大剂量使用时可导致神经兴奋症状如欣快瞻妄震颤抽搐肾功能障碍者发生率高可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关 ICU不推荐重复使用哌替啶 阿片类药物 ICU中镇痛的基本药物 副作用 呼吸抑制低血压胃肠道恶心和呕吐 戒断症状 纳洛酮 最常用的对抗阿片类副作用的药物 其他镇痛药 曲马多 可与阿片受体结合但亲和力很弱镇痛强度约为吗啡的110治疗剂量不抑制呼吸 非甾体类抗炎镇痛药 NSAIDs 代表药物如对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛 局麻药物 目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因 苯二氮卓类药物-ICU中应用最广泛的镇静药物 安定 长效能迅速进入中枢神经系统2-3 分钟内能产生镇静作用ICU中主要用于控制惊厥 苯二氮卓类药物-ICU中应用最广泛的镇静药物 咪唑安定咪达唑仑速眠安 特点 消除半衰期短 15-25h适于手术和ICU镇静 水溶性 局部注射无疼痛极少产生静脉炎 镇静抗焦虑作用强 药效为安定的3倍30-90s起效 顺行性遗忘作用强 解除患者痛苦记忆 易于与其他药物联合应用 苯二氮卓类药物-ICU中应用最广泛的镇静药物 副作用 年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制 用药后可能血压下降脉搏增加 重症肌无力者慎用 使用剂量 负荷量 003-03mgkg 维持量 004-02mgkgh 力月西在ICU的给药方法 先给予负荷量20-30秒内静脉输注2-5mg观察2min再间断给药至满意的镇静深度随后持续静滴003-02mgkgh 经验用药的剂量调整 白天用量一般为47mgh用药期间定期判断意识情况 晚上用量一般为74mgh以保证镇静催眠效果 苯二氮卓类药物-ICU中应用最广泛的镇静药物 氯羟安定 是ICU病人长期镇静治疗的首选药物起效较慢半衰期长不适于治疗急性躁动 氟马西尼 苯二氮卓类药物特异性拮抗剂 异丙酚 高度脂溶性 起效迅速12 分钟作用短暂10-15 分钟 镇静水平易于调节代谢产物无药理活性停药后清醒快质量高不良反应发生率低 经中心静脉给药 初始速度05mgkgh 据临床反应510分钟增加05 mgkg 维持于0530 mgkgh 氟哌啶醇 丁酰类神经安定药 通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用 用于ICU成年危重患者谵妄治疗的首选药物 间断静脉注射 210mg 2-4h可重复 副作用为锥体外系症状还可引起剂量相关的QT间期延长增加室性心律失常的危险应用过程中须监测ECG ICU镇痛治疗推荐意见 持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量以达到满意镇痛的目的C级 局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为ICU术后病人的镇痛方法但应合理选择药物适时调整剂量并加强监测C级 ICU镇痛治疗推荐意见 对血流动力学稳定病人镇痛应首先考虑选择吗啡对血流动力学不稳定和肾功不全病人可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼B级 急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼C级 瑞芬太尼是新的短效镇痛药可用于短时间镇痛或持续输注的病人也可用在肝肾功不全病人C级 ICU镇痛治疗推荐意见 对急性躁动病人可以使用咪唑安定安定或丙泊酚来获得快速的镇静 C级 需要快速苏醒的镇静可选择丙泊酚 B级 短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚 A级 长期镇静治疗如使用丙泊酚应监测血甘油三酯水平并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中 C级 镇静镇痛策略 分析患者烦躁原因切忌一烦躁就给镇静药 在对患者实施或加强镇静治疗之前应注重镇静治疗的基础治疗即改善患者的诊治环境减少不必要的不良刺激 镇静镇痛策略 基础治疗 患者的体位姿势的变化 各种导管的固定和合理安置防止牵拉所致的不适和疼痛等 减少患者的视觉刺激控制灯光强度和噪音 减少干扰尽量有计划的实施采血体检等 建立接近正常的睡眠周期 对清醒患者采取灵活的家属探视制度 镇静镇痛策略 镇静镇痛策略 在准备实施镇静治疗时必须对患者实施基本生命指标的监护 镇静镇痛不仅仅是用药还要遵循Master原则 镇静镇痛策略 镇静药的给药方式 以持续静脉输注为主首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标 经肠道口服胃管空肠造瘘管等肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠 间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予以及短时间镇静且无需频繁用药的病人 镇静镇痛策略 每日唤醒计划 每日定时中断镇静药物输注宜在白天进行以评估病人的精神与神经功能状态 可减少用药量减少机械通气时间和ICU停留时间 病人清醒期须严密监测和护理以防止病人自行拔除气管插管或其它装置 镇静镇痛策略 谵妄状态必须及时治疗 一般少用镇静药物以免加重意识障碍 对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制防止意外发生 镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状 ICU 病人镇痛镇静的护理 一准确评估庝痛程度 1病人主诉是黄金标准 主动询问耐心倾听患者主诉庝痛程度及部位性质 2 选择合适的评分方法避免评估误差 二选择恰当的镇痛镇静措施 1去除或减轻导致庝痛焦虑和躁动的诱因如精神因素压力大悲伤忧郁环境因素气温噪音强光身体因素不良姿势低氧状态 2遵医嘱予镇痛镇静对于合并庝痛患者在实施镇静之前应先给予充分的镇痛治疗 ICU 病人镇痛镇静的护理 3根据镇痛镇静效果不断调整剂量及时观察评估镇痛镇静的效果 4镇静过程中实施每日唤醒计划 为避免药物蓄积和药效延长应每日定时中断镇静 宜在白天进行以评估患者的精神和神经功能状态此可减少用药量减少机械通气时间和重症监护室停留时间避免过度镇静 5加强宣教告诉病人及家属使用镇静剂或镇 痛剂时能减少病人在机械通气时对呼吸机的对 抗增加舒适感且苏醒迅速完全对呼吸循环系统无明显影响 三严密监测及处理不良反应防止并发症 1 实施常规监护 2 呼吸抑制 可能表现呼吸频率减慢幅度小缺氧二氧化碳蓄积应密切观察机械通气的正常运转和各项指标 3 避免过度镇静 及时评估镇静效果实施每日唤醒 4 低血压 镇静初期极易发生低血压应严密监测血压心率心律 5 尿潴留 6 皮肤瘙痒 四 心理护理 1每个人都需要被认识被尊重也就是病人希望能被重视因此说我们应主动与病人进行交流了解病人情况经常巡视病人关心病人的冷热做到态度诚恳使病人产生信任感 2需要提供信息和了解 我们应主动介绍一些情况 如各种治疗用药的目的等以取的病人的配合与合作 3需要新鲜感 病人由于住院而与家庭和社会脱离因此感到寂莫惦记子女等我们应为病人解除烦闷多与其沟通 使之能心情愉快的进行修养治疗 4需要安全感 应主动介绍有关方面的知识经常鼓励患者使安全和