课件：脑血管疾病.ppt

脑 血 管 疾 病,朱世津 常德市第一人民医院神经内科,重点掌握： 1、脑血管病的病因、临床分类 2、诊断与鉴别诊断 3、治疗原则 4、预防,一 概 述,概念： 由各种病因使脑血管发生病变而导致 脑功能缺损的一组疾病的总称。 常见病、多发病 四高疾病,一、脑的血液供应,1、由两条颈内动脉和两条椎动脉供给 2、Willis环： 两侧大脑前动脉之间由前交通动脉、两侧颈内动脉与大脑后动脉之间由后交通动脉连接起来，构成脑底动脉环。,二、脑血液循环的生理和病理生理,1、脑血管具有自动调节功能。 2、脑血流量 与脑动脉的灌注压成正比， 与脑血管的阻力成反比。,平均动脉压-静脉压,血管壁、血液流变学、颅内压,三、病因,1、脑血管病变： 2、血液成分改变： 3、血流动力学改变： 4、其他：MOYAMOYA、血管淀粉样变等,动脉粥样硬化（最多见） 动脉炎 动脉瘤 血管畸形,血小板异常 血粘度增高,血压波动（高血压、低血压） 心脏病,四、危险因素,1、无法干预：年龄、性别、种族、遗传等 2、可以干预：高血压、心血管病、糖尿病、 高血脂、高凝状态、避孕药 、吸烟 、酗酒、颈动脉狭窄、肥胖、饮食因素、高同型半胱氨酸血症等。,五、预防,1、一级预防：发病前预防 2、二级预防：对TIA RIND早期诊断、治疗 防治脑卒中复发,缺血性：（1）短暂性脑缺血发作 （2）脑血栓形成 （3）脑栓塞 出血性：（1）脑出血 （2）蛛网膜下腔出血,脑 血 循 环 障 碍,脑梗死,六、临床分类,二 短暂性脑缺血发作,短暂性脑缺血发作（TIA） 指颈动脉或椎-基底动脉系统短暂性供血 不足，导致脑缺血；突然出现一过性局灶性神 经功能障碍。 1、短时间内脑血流量减少引起的脑功能障碍 2、持续时间短：持续5-30分钟后完全恢复， 最长不超过24小时。 3、可反复发作 4、CT、MRI无责任病灶,需重视TIA的诊治,TIA发生卒中的机率明显高于一般人群 一次TIA后1个月内发生卒中约4%8% 1年内约12%13%，较一般人群高1316倍 5年内则达24%29% ，高达7倍之多,一、病因与发病机制,主要病因：动脉硬化 1、微小血栓栓塞 2、脑血管狭窄， 3、血压波动 4、血粘稠度高,二、临床表现,（一）突然、短暂、局灶性神经功能缺失 1、颈动脉系统TIA 偏瘫、偏身感觉减退、失语、视力障碍等 2、椎-基底动脉系统TIA 眩晕、复视、饮水呛咳、构音障碍、交叉性运动、感觉障碍等 （二）反复发作、恢复完全,三、TIA的诊断,年龄、性别：好发于老年人，男性多于女性 TIA的临床特征 发病突然； 局灶性脑或视网膜功能障碍的症状； 持续时间短暂，一般1015分钟，多在1小时内， 最长不超过24小时； 恢复完全，不遗留神经功能缺损体征； 多有反复发作的病史。,四、鉴别诊断,局限性癫痫 复杂性偏头痛 其他：常见的外周性眩晕、晕厥，低血糖及低血压等 阿-斯综合征,五、处理原则,（一）病因治疗 （二）药物治疗： （三）外科治疗：,（二）药物治疗： 1、抗血小板聚集剂：潘生丁、阿司匹林 2、抗凝治疗：肝素、华法令 3、降纤治疗：巴曲酶、降纤酶 4、扩血管治疗：钙通道阻滞剂: 尼莫地平 西比灵、 5、活血化淤中药：丹参、红花等,抗血小板聚集药物,已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风。对TIA尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物 大多数TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为50150mg/d 有条件时，也可选用ASA25mg和DPA缓释剂200mg的复合制剂，2次/d，或氯吡格雷75mg/d 频繁发作TIA时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物,三 脑梗死,三、脑梗死（缺血性脑卒中）,最常见：脑血栓形成、脑栓塞 主要原因： 供应脑部血液的颅内血管闭塞而未及时建立有效的侧支循环。使局部脑组织缺血、缺氧、坏死、软化，引起神经功能障碍。,脑血栓形成,脑 血 栓 形 成,供颅血管狭窄，在狭窄的基础上形成血栓，造成脑局部急性血流中断、缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的临床表现（偏瘫、失语等）。,一、病因,1、脑动脉粥样硬化（最常见） 2、高血压（常与脑动脉硬化并存） 3、高血脂 常是脑动脉硬化的加重因素 4、糖尿病 5、脑动脉炎 6、其他：先天性血管畸形等,二、发病机制,颅内血管壁病变（基础）,血流缓慢（诱发因素）,胆固醇沉积,血管壁纤维增生、变硬,血小板及纤维素黏附、聚集、沉积,血 栓(颈内A.大脑中A最多见),+,三、临床表现,临床类型： （一）可逆性缺血性神经功能缺失（RIND） （二）完全型 （三）进展型,特点：多于安静休息时起病（清晨） 表现：偏瘫（半身不遂）、偏麻，失语、眩晕、 耳鸣、吞咽困难、,分期,通常按病程分为 急性期（12周） 恢复期（2周6个月） 后遗症期（6个月以后）,分型,病因分型：TOAST分型 临床分型：OCSP分型 结构影像分型：主要是CT或MRI 根据分型分期及条件选择相应的最佳方法,缺血性卒中（TOAST分型）： 大动脉粥样硬化性； 心源性栓塞； 小动脉闭塞； 其他原因； 病因不明。,OCSP分型,四、影像学及其他检查,1、CT（低密度区） 2、MRI+ DWI 早发现 3、脑血管影像,4、TCD、颈超,CT 头颅CT平扫是最常用的检查，但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出 但要注意早期征象：MCA高密度征、豆状核模糊征、灰白质界限不清、脑沟变浅、侧裂变窄等,MRI、 常规扫描对发病几个小时内的脑梗死不敏感。 DWI可早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到88%100%，特异性达到95%100%,TCD 有助判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度 应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考 意义 颈动脉彩超 斑块 狭窄,血管影像 全脑血管造影(DSA)、在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面DSA很有帮助，但仍有一定的风险 磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等是无创的检查，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助,五、治疗要点,（一）急性期治疗 （二）恢复期治疗,（一）急性期治疗 1、早期溶栓： 尿激酶、rt-PA 2、调控血压： 3、防止脑水肿：甘露醇、速尿 4、抗血小板凝聚治疗 5、抗凝治疗：进展型,6、降纤治疗 7、扩容：分水岭梗死 8、脑保护剂 9、中医中药 10、 血管内介入治疗,（一）急性期治疗,早期溶栓（1）,梗死组织周边存在半暗带是脑梗死现代治疗的基础 时间窗内溶栓复流最符合病理生理 溶栓现状 发病3h内应用rt-PA静脉溶栓，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质量。美国FDA及欧洲国家均已批准临床应用 “九五”攻关，对脑CT无明显低密度改变、意识清楚的脑梗死者，在发病6h之内，采用尿激酶静脉溶栓治疗是比较安全、有效 临床多用静脉溶栓 动脉溶栓有优点，但临床应用受限,溶栓常用药物（2）,UK 最早发现的纤溶酶原激活物 肾脏分泌的丝氨酸蛋白酶 双链结构 半衰期：146mins 对纤维蛋白非特异性作用 溶栓效果确切、价格便宜 有引起出血的可能 我国临床应用经验较多,rt-PA 第二代溶栓药 黑色素瘤细胞株cDNA重组 单链结构 半衰期：8mins 对纤维蛋白特异性作用 不产生全身纤溶状态 溶栓效果优于UK 但症状性出血并不低于UK NIND 6.4%UK 3.3%,OCSP分型及治疗原则（1）：TACI,抗脑水肿降颅压 时窗内有适应证紧急溶栓 重症监护 面积较大经内科治疗高颅压无法控制者需行去骨瓣减压术,OCSP分型及治疗原则(2)：PACI,时窗内的积极溶栓 有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压 很少需要手术处理。,分型及治疗原则(3)：POCI,积极争取溶栓，部分病例溶栓时间窗可适当延长，适应证可放宽 有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压 中重型小脑梗塞有适应症者可行侧脑室外引流术和/或后颅凹去骨瓣减压术,OCSP分型及治疗原则(4)：LACI,缓和改善脑血循环 合并大血管病变者降压时要慎重、缓和 有指征时扩容升压,（二）恢复期治疗,1、康复训练 2、预防复发,脑 栓 塞,概 念： 脑血管被血流中所带的栓子（血流中异常的固体液体、气体）阻塞，而引起的急性脑血管病。,一、病因,（一）心源性：风湿性心脏病二尖瓣狭窄 细菌性心内膜炎 心肌梗死 房颤 （二）非心源性：脂肪栓子和空气栓子 （三）来源不明,二、临床表现,1发病年龄不一 2病情急骤（主要特征。无明显诱因，在 安静或活动时均可发病） 3、主要表现：偏瘫、失语、偏盲、偏身感觉 障碍等或伴有短暂的意识障碍。 4栓子来源的原发病的表现（如心脏病）,三、治疗要点,（一）脑部病变：参见“脑血栓形成”。 （二）原发病：感染：抗炎治疗 适当手术治疗,四 脑出血,脑出血（脑溢血）： 指非外伤性大脑实质内的出血 病死率和致残率高,一、病因,1、高血压和动脉粥样硬化：（最常见） 2、颅内动脉瘤 3、脑动静脉畸形 4、脑淀粉样血管病 5、其他：血液病、脑动脉炎,易患因素,1、急躁、紧张 2、吸烟、酗酒、食盐过多、肥胖 3、过劳（体力、脑力） 4、排便用力 5、剧烈运动,二、发病机制,1、高血压使脑小动脉形成微动脉瘤（破裂） 2、使小动脉痉挛（供血不足而缺氧坏 死出血） 3、脑动脉血管壁结构薄弱 4、大脑中动脉分支呈直角，压力高 （血压骤然升高时易出血）,三、临床表现,（一）一般症状 1、全脑症状: 2、局灶症状:,（ 起病急、常于情绪激动、活动时骤然发病）,1）头痛 2）呕吐 3）意识障碍 4）去皮质强直与抽搐 5）呼吸与血压 6）体温： 7）颈项强直,偏瘫、面瘫、失语及偏身感觉障碍,（二）特殊部位出血症状,三偏征：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲 失语：运动性、感觉性、混合性,1、内囊部,大脑髓质,投射纤维,【内囊 】,穹隆,是位于豆状核、尾状核和丘脑 之间的呈开口向外的“V”字形 的白质纤维板， 属投射纤维。,内囊分部,内囊前肢,内囊膝(部),内囊后肢,壳核出血,2、桥脑出血（起病则出现昏迷）,一侧出血：交叉性瘫痪 双侧出血：瞳孔极度缩小，如“针尖样”， 高热，呼吸衰竭（预后很差 ）,3、小脑出血,以眩晕，头痛（后枕部），呕吐为首发症状， 共济失调，无明显瘫痪,4、脑室出血（原发性 继发性）,多数昏迷较深，高烧，去大脑强直，多汗, 瞳孔缩小，死亡率高。（预后差）,四、实验室及其他检查,1、白细胞：计数增高： 2、脑脊液：压力高、血性 3、CT ：可显示出血部位、血肿大小和形状等 4、 MR,五、处理原则,（一）一般处理： （二）对症治疗： （三）手术,1、静卧、保证呼吸道通畅 2、烦躁不安者，应用镇静、止痉 3、头部降温,1、调控血压 2、控制脑水肿：脱水剂（甘露醇， 速尿） 3、止血：抗血纤溶芳酸 4、维持水电酸碱平衡：,微创穿刺血肿清除术 适用于各种血肿，优点是简单、方便、易行，在病房及处置室即可完成手术，同时由于不需要复杂的仪器设备，术后引流可放置时间较长，感染机会较少，现已在国内广泛开展。但由于不能在直视下止血，可能发生再出血. 全脑室出血采用脑室穿刺引流术加腰穿放液治疗，即使深昏迷患者也可能取得良好的效果。,五 蛛网膜下腔出血,概念： 各种原因所致的出血，血液直接流入 蛛网膜下腔的总称。,一、病因,1、颅内动脉瘤（最主要） 2、动静脉血管畸形（主要） 3、高血压动脉硬化、血液病 （次要）,（一）发病前常有诱因 （二）特点 1、顽固性剧烈头痛 2、呕吐 3、脑膜刺激征 4、意识障碍（出血量多） 5、偏瘫、颅神经功能障碍（有时） 6、脑血管痉挛（致残和死亡的主要原因 ） 7、易复发 （三）血性脑脊液 确诊依据,主征,二、临床表现,三、诊断要点,1、剧烈头痛 2、呕吐 3、明显脑膜刺激征 4、脑脊液检查呈血性。 5、CT检查 6、脑血管造影,四、处理原则,（一）一般处理： （二）止血治疗： （三）降颅压 （四）解除血管痉挛 （五）脑脊液置换 （六）手术,四、处理原则,（一）一般处理： （二）止血治疗： （三）降颅压 （四）解除血管痉挛 （五）脑脊液置换 （六）手术,绝对卧床4-6周,四、处理原则,（一）一般处理： （二）止血治疗： （三）降颅压 （四）解除血管痉挛 （五）脑脊液置换 （六）手术,6-氨基己酸、止血敏、止血芳酸,四、处理原则,（一）一般处理： （二）止血治疗： （三）降颅压 （四）解除血管痉挛 （五）脑脊液置换 （六）手术,甘露醇快速静滴，每46小时1次,四、处理原则,（一）一般处理： （二）止血治疗： （三）降颅压 （四）解除血管痉挛 （五）脑脊液置换 （六）手术,钙拮抗剂，如尼莫地平,四、处理原则,（一）一般处理： （二）止血治疗： （三）降颅压 （四）解除血管痉挛 （五）脑脊液置换 （六）手术,5-10ml,可缓解头痛,六 护 理,一、急性期 二、恢复期,一、急性期 1、生活护理 2、保持呼吸道通畅 3、观察病情 4、对症护理 5、心理护理,1）休息：环境;体位 出血者发病后48h内不搬动病人 加用床档 2）饮食 3）二便：导尿护理 4）口腔 5）皮