课件：春季本科第三章血液.ppt

第三章 血 液,第一节 血液的组成和理化特性,第三节 生 理 性 止 血,第四节 血型与输血原则,第二节 血 细 胞 生 理,1,第一节 血液的组成和理化特性 一、血液的组成 血浆呈淡黄色的液体 血细胞红细胞、白细胞和血小板,2,(一) 血浆 血浆含水约9192，含溶质约89。溶质中血浆蛋白含量最多，其余为无机盐、气体及有机物等。 1. 血浆蛋白 白蛋白：分子量最小，而含量最多。 球蛋白：1、2、四种球蛋白。 （几乎全部是抗体，又称免疫球蛋白） 纤维蛋白原：分子量最大，而含量最少。 ,3,血浆蛋白正常值 总量: 约 65-85g/L 白蛋白（A）：约4048g/L 球蛋白（G）：约1530g/L 纤维蛋白原：约24g/L A/G比值：1.52.5,4,2.无机盐（见表3-1） 3.非蛋白含氮化合物(NPN) 主要包括:尿素、尿酸、肌酐、肌酸、氨基酸、氨和胆红素等。血中NPN主要经肾脏排出，测定血中NPN或尿素的含量，有助于了解体内蛋白质代谢状况和肾功能。 4.其它 血浆中含有葡萄糖、脂类、乳酸，微量酶、维生素、激素以及少量气体等。 血清:血凝块回缩析出的淡黄色透明液体。 注：血清与血浆的区别在于血清中不含纤维蛋白原和一些凝血因子。,5,（二）血细胞红细胞、白细胞和血小板,6,血细胞比容: 概 念：血细胞在全血中所占的百分比。 正常值: 男性为4050，女性为3748 变 化: 血浆量与红细胞数量发生改变时， 都可使红细胞比容改变。 例: 严重腹泻或大面积烧伤时血浆量 红细胞比容； 贫血红细胞红细胞比容。,7,二、血量 全身血液的总量：7-8%,8,三、血液的理化特性 （一)比重 全血比重为1.0501.060。血浆比重为1.0251.030，主要决定于血浆蛋白，血浆蛋白减少时，比重下降。红细胞的比重为1.0901.092。 （二）血液的粘度 全血的相对粘度为45，血浆的相对粘度为1.62.4。当温度不变时: 全血的粘度主要取决于血细胞比容的高低 血浆的粘度主要取决于血浆蛋白的含量,9,(三)血浆渗透压 概念:指溶液具有的吸引水分子透过半透膜的力量。 影响因素：渗透压的大小与溶质颗粒数目的多少呈正变，而与溶质的种类和颗粒的大小无关。 分类： 晶体渗透压 胶体渗透压 组成 无机盐、糖等晶体物质 血浆蛋白等胶体物质 (主要为NaCl) (主要为白蛋白) 压力 大(300mOsm/L或770KPa) 小(1.3mOsm/L或3.3KPa) 意义 维持细胞内外水分交换 调节毛细血管内外水分 保持RBC正常形态和功能 的交换和维持血浆容量,10,几点说明: 渗透压的作用: 晶体渗透压维持细胞内外水的平衡 胶体渗透压维持血管内外水的平衡 胶渗压与水肿的关系: 血浆蛋白(白蛋白)浓度胶渗压水向组 织间隙转移组织液水肿。 渗透压与溶液的关系: 等渗溶液:由于0.85NaCl溶液或5葡萄糖 溶液与血浆渗透压相近称为等渗溶液。,11,(四)酸碱度(pH值) 1.正常值:pH为7.357.45。 pH7.35=酸中毒 pH7.45=碱中毒 pH6.9或7.8，将危及生命。,12,2.维持相对稳定的因素: (1)血浆中的缓冲物质： 主：NaHCO3/H2CO3缓冲系（比值为201）； 次：Na2HPO4/NaH2PO4和血浆蛋白钠/血浆蛋 白等。 (2)通过肺和肾的调节： 可使血浆pH值保持相对稳定; 可使血液中缓冲系统各物质的比例恢复正常。,13,第二节 血细胞生理 一、血细胞生成的部位和一般过程,14,二、红细胞生理 （一）红细胞的数量和形态 男性:4.05.51012/L；Hb:120160g/L 女性:3.55.01012/L；Hb:110150g/L 新生儿:6.01012/L; Hb:5天内达200g/L （6月龄降至最低，1岁又渐高，青春期=成人） （二）红细胞的生理特征与功能 1.红细胞的生理特征 （1）膜的通透性 （2）可塑变形性,15,影响因素： 表面积与体积的比值愈大，变形能力愈大，故双凹圆碟形RBC的变形能力远大于异常情况下可能出现的球形RBC。 RBC的粘度愈大，变形能力愈小，Hb变性或浓度过高时，可使RBC的粘度增加。 RBC膜的弹性降低或粘度升高，也可使RBC变形能力降低。,16,遗传性球形细胞增多症 一种常染色体显性遗传，是红细胞膜异常引起的溶血性贫血。患者的膜支架蛋白异常，通透性增加，引起被动性钠盐流入细胞，凹盘形细胞增厚，表面积减少接近球形，使变形性减退。 变形性和柔韧性减退的红细胞大量阻留在脾索内，并处于氧、糖和pH均较低的环境，易于溶解破坏。 患者常有不同程度的脾大和黄疸。,17,（3）悬浮稳定性(suspension stability) 血沉：RBC在静置血沉试管中单位时间(1h)内的沉降的距离表示其沉降速率。 数值:男性为015mm/h，女性为020mm/h 意义:血沉愈慢，表示悬浮稳定性愈大；血沉愈快，表示悬浮稳定性愈小。测定血沉有助于某些疾病的诊断，也可作为判断病情变化的参考。妇女在月经期或妊娠期，血沉一般较快。患某些疾病时（如活动性肺结核、风湿病等），血沉可明显加快。,18,红细胞叠连 特征:血沉快慢与红细胞无关，与血浆的成分变化有关。纤维蛋白原、球蛋白、胆固醇增高，可加速红细胞叠连和沉降。白蛋白、卵磷脂增多，血沉减慢。,19,（4）红细胞的渗透脆性 概念:红细胞在低渗溶液中发生膨胀破裂的特性。 抗低渗液的能力大=脆性小=不易破； 抗低渗液的能力小=脆性大=容易破。,20,正常值：0.45 正常值=抗低渗液的能力大=脆性小=不易破 正常值=抗低渗液的能力小=脆性大=容易破 临床意义:先天性溶血性黄疸患者其脆性特别大； 遗传性球形红细胞增多症脆性也增大； 巨幼红细胞贫血患者其脆性显著减小。,21,2.红细胞的功能-运输O2和CO2,Hb有2条肽链和2条肽链。 每条肽链上有一个亚铁血红素。 每个亚铁血红素能结合一个O2分子。,22,(三)红细胞的生成与调节 1.红细胞的生成 生成部位：胚胎期为肝、脾和骨髓； 出生后主要在骨髓。 造血原料：蛋白质和铁是基本原料。 铁：Hb合成必须原料。 体内过程：成人每天需2030mg合成Hb，其中5%由食物补充，95%由体内铁（来自RBC破坏）的再利用。Fe3+需还原成Fe2+才能被利用。,23,临床：铁摄入不足、吸收利用障碍或慢性失血缺铁性贫血（小红细胞低色素性贫血）。 蛋白质：DNA对于细胞分裂和Hb合成有密切关系，而合成DNA需叶酸和VitB12的参与。,24,叶酸： 体内过程：蝶酰单谷氨酸经肠粘膜入血四氢叶酸多谷氨酸参入DNA合成。 临 床：叶酸吸收障碍巨幼红细胞性贫血 （常在34个月内导致贫血）,25,VitB12： 体内过程：胃粘膜壁细胞分泌的内因子B12=复合物： .防B12被蛋白酶水解； .与回肠细胞膜上的特异受体结合B12吸收入血部分贮存于肝、部分与运输蛋白结合参与DNA合成。 临 床：机体缺乏内因子或体内产生抗内因子抗体时B12吸收障碍巨幼红细胞性贫血 （体内贮存量：每天生成所需量=10001 B12吸收障碍后常在34年才引起贫血）,26,2. 红细胞生成的调节,干 细 胞 早期红系祖细胞 （BFU-E） 爆式促进活性 晚期红系祖细胞 （CFU-E） 可识别红系前体细胞 网幼红细胞 成熟红细胞 骨 髓,缺氧、RBC或Hb 肾成纤维、内皮细胞（主） 肝细胞（次） -促红细胞生成素（EPO） 雄激素、T3、生长素,27,PO2 RBC Hb,成纤维细胞 内皮细胞 （主）,肝细胞（次）,雄激素 T3 生长素,28,三、白细胞 (一) 白细胞的分类和数量（无色、有核、球形） 总数:4.010.0109/L(400010000/mm3) 中性粒细胞占5070 淋巴细胞占2040 分类 单核细胞占38 嗜酸性粒细胞占0.55 嗜碱性粒细胞占01 一天之内，下午较早晨多； 变异 新生儿最高12-20109/L； 进食、疼痛、运动、情绪激动； 妊娠(12-17)、分娩(34)WBC数。,29,(二)白细胞的功能 变形、游走、趋化、吞噬、分泌 白细胞渗出：白细胞通过变形运动，穿过毛细血 管壁的过程。 趋化性：白细胞朝向某些化学物质运动（游走） 的特性。,30,1.中性粒细胞(neutrophil) 多形核白细胞 循环池+边缘池 主要的吞噬细胞，含有溶酶体酶 吞噬、水解细菌及坏死细胞，是炎症时的主要 反应细胞。当急性感染时，白细胞总数的增 多，尤其以中性粒细胞增多为主。 吞噬、清除衰老的红细胞和抗原-抗体复合物。,31,2.单核细胞(monocyte)巨噬细胞（macrophage） 进入组织转变为巨噬细胞后，其吞噬力大为增强： 吞噬能力5倍于中性粒细胞； 巨噬细胞溶酶体含有酯酶，可消化细菌的脂膜； 激活的单核-巨噬细胞合成细胞因子，参与细胞活动的调控；对肿瘤、病毒感染细胞具有强大的杀伤力； 激活的单核-巨噬细胞可有效的加工处理并提呈抗原，参与特异性免疫应答的诱导和调控； 单核细胞在组织中发育成树突状细胞已知最强的抗原提呈细胞，参与机体特异免疫应答的始动。,32,3.嗜酸性粒细胞(eosinophil) （1）可限制嗜碱性粒细胞和肥大细胞在I型（速发型）过敏反应中的作用。产生PGE抑制嗜碱性粒细胞合成与释放生物活性物质；吞噬嗜碱性粒细胞所排出的颗粒，及释放组胺酶等酶类，破坏嗜碱性粒细胞所释放的生物活性物质。 （2）参与对蠕虫的免疫反应：患过敏性疾病和寄生虫感染时，嗜酸性粒细胞增多。,33,4.嗜碱性粒细胞(basophil) 胞内的碱性染色颗粒中含有 肝素：具有抗凝血作用 组胺和过敏性慢反应物质：参与过敏反应 趋化因子A：吸引、聚集嗜酸粒细胞参与过 敏反应,34,5.淋巴细胞(lymphocyte) T 淋巴细胞主要与细胞免疫有关 B 淋巴细胞主要与体液免疫有关 NK（natural killer）细胞 参与机体天然免疫,35,（三）白细胞生成的调节,干 细 胞 白系祖细胞 定向白系祖细胞 可识别白系前体细胞 成熟白细胞 骨 髓,IL-1、内毒素、肿瘤坏死因子 淋巴细胞单核-巨噬细胞 成纤维细胞、内皮细胞等 （生成、释放） -集落刺激因子（CFS） 乳铁蛋白 抑制因子 转化生长因子- （直接抑制或抑制CFS释放）,36,四、血小板无核，双面微凸圆盘状 （一）数量和功能 正常成人为100300109/L(1030万/mm3)。 变异:可有6%10%的变化： 通常午后较清晨高；冬季较春季高；静脉血较毛细血管高；剧烈运动及妊娠中、晚期高。,37,血小板生理功能: 激活的血小板在生理性止血过程中起重要作用，维持血管壁的完整性和通透性； 释放血小板因子，促进凝血； 释放血管内皮生长因子和血小板源生长因子，促进血管内皮细胞、平滑肌细胞及成纤维细胞的增殖，有利于受损血管的修复。,38,（二） 血小板的生理特性 1.黏附:血小板与非血小板表面的粘着 粘附成分：血小板膜糖蛋白（主要GPIb） 内皮下组织（胶原纤维） 血浆成分（von Willebrand因子） 影响粘附因素：Ca2+促进；蛋白激酶C抑制 粘附过程：血管内皮损伤暴露出胶原纤维血小板粘着在胶原纤维上5吸附凝血因子促凝血酶原激活物的形成 松软血栓 2.释放:血小板受到刺激释放血小板因子等促纤维蛋白形成网络血细胞加固血栓。,39,3.聚集:血小板彼此粘连聚集成聚合体 聚集过程： NO.1聚集时相=可逆聚集时相； NO.2聚集时相=不可逆聚集时相。 聚集成分：血小板膜糖蛋白（主要GPIIb/IIIa） 纤维蛋白原 Ca2+ 聚集机制： 致聚剂血小板膜受体血小板内的第二信使 （cAMP,IP3、Ca2+、cGMP）浓度改变血小 板聚集。,40,影响聚集因素： 致聚（诱导）剂：,.ADP与凝血酶 ADP与剂量 呈依赖关系 注：ADP必须有Ca2+和纤维蛋白原的存在，且耗能。 注：凝血酶使血小板内的ADP释放作用较强。,低 中 高,聚相先1后2,聚相2,聚相1,.胶原 是一种强致聚剂，引起血小板不可逆聚集；且与血小板释放同时发生。,小板内cAMP、游离Ca2+,释放ADP,血栓烷A2（TXA2）,血栓烷合成酶,PGG2、PGH2,环加氧酶,小板质膜中的 花生四烯酸分离,小板内磷脂酶A2激活,血小板表面激活,.TXA2,41,抑制剂： PGI2 cAMP、游离Ca2+抑聚集。 4.收缩:在Ca2+作用下，血小板收缩蛋白收缩使血凝块回缩坚实血栓。 5.吸附：凝血因子,42,（三）血小板的生成和调节 血小板是从骨髓成熟的巨核细胞（megakaryocyte）胞质裂解脱落下来的具有生物活性的小块胞质。一个巨核细胞可产生200-700个血小板，入血的血小板大半于血液循环，小半储存于脾脏。,43,2. 血小板的生成受血小板生成素（thrombopoietin, TPO）的调节，其调节作用是通过其受体实现的。肝脏实质细胞以恒定速率生成并释放TPO，刺激造血干细胞向巨核系祖细胞的分化，并促进后者的增殖、分化、成熟并释放血小板。多余的TPO则由血小板通过其膜上高亲和力受体结合后，被清除。 （四）血小板的破坏 714天,44,一、生理性止血的基本过程,1.血管收缩 血小板释放的TXA2、5-HT收缩血管。 2.血小板止血栓的形成 粘附+聚集松软血栓； 释放血小板因子等加固血栓； 收缩坚实血栓。 3.血液凝固 参与内、外源性凝血途径因子和凝血酶原的激活； 结合多种凝血因子，从而加速凝血过程。,第三节 血液凝固与纤维蛋白溶解,45,二、血液凝固 血液由流动状态变成胶冻状血块的过程 (一)凝血因子,46,凝血因子特点: 除因子外，都是血浆中的正常成分; 除因子外，都是蛋白质; 除因子外，正常情况下都不具有活性; 凝血因子一旦被某些物质激活,将引起一系列连锁酶促反应，按一定顺序使所有凝血因子先后被激活,而发生瀑布式的凝血反应; 在维生素参与下，因子、由肝脏合成，缺乏维生素或肝功能下降时，将出现出血倾向; 因子、HK是重要的辅助因子。,47,（二）,48,49,纤维蛋白多聚体网络红细胞,50, 分 类 内源性凝血 外源性凝血 凝血过程 血管内膜暴露胶原纤维 血管外组织释放因子 凝血因子分布 全在血中 组织和血中 参与酶数量 多 少 凝血时间 慢、约数分钟 快、约十几秒钟,凝 血 小 结,(形成凝血块),网络血细胞及血小板吸附凝血因子,纤维蛋白,纤维蛋白原,凝血酶,凝血酶原,凝血酶原酶复合物形成, 凝血因子-复合物,激活因子XI、IX,因子X,激活因子 结合因子,51,（三）体内生理性凝血机制 +Fa Fa TFPI IIa II 纤维蛋白原 F F F PF3 纤维蛋白聚合物,内源维持,外源启动,52,（四）血液凝固的调控 1.血管内皮的抗凝作用 正常血管内皮完整光滑，不易激活因子，不易使血小板吸附和聚集；血液中又无因子，故不会启动内源或外源性凝血过程。并且血液中具有纤溶系统，能促使纤维蛋白溶解。,53,1.血管内皮的抗凝作用 硫酸乙酰肝素蛋白多糖（结合抗凝血酶，灭活IIa、a ） 凝血酶调节蛋白（TM，灭活a 、a） 组织因子途径抑制物（TFPI）、抗凝血酶 PGI2、NO抑制血小板聚集 组织型纤溶酶原激活物（t-PA）,54,2.纤维蛋白的吸附、血流的稀释、单核-巨噬细胞的吞噬作用 纤维蛋白有较强的吸附凝血酶的特性，可加速和局限凝 血过程； 血液不断流动，即使血浆中有一些凝血因子被激 活，也会不断地被稀释运走 循环血液中的活化凝血因子可被抗凝物质灭活或被 单核-巨噬细胞系统吞噬,55,3.生理性抗凝物质 正常情况下尽管血液中含有多种凝血因子，但血液不会在血管中凝固。原因在于: （1）丝氨酸蛋白酶抑制物 抗凝血酶、肝素辅因子II、C1抑制物、1- 抗胰蛋白酶、 2-抗纤溶酶、 2-巨球蛋白等。 抗凝血酶是肝脏、血管内皮合成的球蛋白。能与凝血酶结合形成复合物，使凝血酶失去活性；能使激活的因子、a 、a失活；与肝素结合后作用2000倍 。,56,（2）蛋白质C系统 蛋白质C、凝血酶调节蛋白、蛋白质S和蛋白质C的抑制物。 蛋白质C是肝脏合成的VitK依赖因子。 作用：灭活凝血因子a、a；阻碍因子a与血小板磷脂膜结合，从而降低因子对凝血酶原的激活作用；刺激纤溶酶原激活物的释放，增强纤溶酶活性，促进纤维蛋白溶解。,57,（3）组织因子途径抑制物（TFPI） 是小血管内皮细胞释放的糖蛋白。抑制凝血因子的催化活性；结合和灭活凝血因子Xa、a-复合物。 （4）肝素：是由肥大、嗜碱性粒细胞产生的粘多糖。 作用：与一些体液抗凝物质结合后，增强抗凝血酶物质的抗凝活性；可刺激血管内皮细胞释放大量TFPI和其他抗凝物质来抑制凝血过程；能增强蛋白质C的活性和刺激血管内皮细胞释放纤溶酶原激活物，增强纤维蛋白溶解；抑制血小板的聚集与释放。,58,(五)影响血液凝固的因素 1.加速凝血 (1)加钙：Ca2+在凝血过程中,不仅具有催化作用,而且参与形成催化激活凝血的复合物。 (2)增加血液接触粗糙面:利用粗糙面激活因子和促进血小板释放血小板因子，加速凝血。 (3)应用促凝剂:维生素、止血芳酸等。 维生素能促使肝脏合成凝血因子、，以加速凝血。 (4)局部适宜加温：加速凝血酶促反应，加速凝血。,59,2.延缓凝血 (1)除钙剂： 柠檬酸钠与Ca2+形成不易电离的可溶性络 合物血Ca2+ 草酸铵或草酸钾与Ca2+结合成不易溶解的 草酸钙血Ca2+。 (2)降低血液温度。 (3)应用抗凝剂：如肝素，抗凝血酶等。 (4)保证血液接触面光滑。,60,三、纤维蛋白的溶解 概念:纤维蛋白在纤维蛋白溶解酶的作用下溶解的过程。 意义:使血液经常保持液态,血流通畅,防血栓形成。 过程:,激 活 物 尿激酶型激活物 组织激活物(t-PA) Fa、激肽释放酶,抑 制 物 纤溶酶原激活物抑制物-1 (PAI-1) 抗纤溶酶(2-AP),纤 溶 酶,纤溶酶原,纤维蛋白(纤维蛋白原),纤维蛋白降解产物,+,+,61,62,63,第四节 血型与输血原则 概 述： 血型的发现:最初试用输血疗法时，有些人输血后效果良好，但有些人则引起大量溶血和血管堵塞，造成严重的后果。提示：不同人的血液有某些类型差别。后经深入研究，1901年Landsteiner 发现了第一个在临床上有重要意义的RBC的ABO血型系统。 血型的分类:目前已知人类的RBC除ABO血型外,还有R、Kell、MNSS、P等25个血型系统,还发现一些亚型。 也发现了其他细胞的血型系统，如人类白细胞上的抗原系统（HAL）在体内分布广泛，与器官移植的免役排斥反应密切相关；白细胞和血小板的抗原在输血时可引起发热反应。,64,一、ABO血型系统 (一)分型原则 以红细胞膜上的特异性凝集原定型。 凝集原:指红细胞膜上的抗原物质（糖蛋白或糖脂上的寡糖链）。 凝集素:指能与凝集原结合的特异抗体（由-球蛋白构成IgM）。,65,注： A1型RBC可与A2型血中的抗A1发生凝集反应。 A2型和A2B型的抗原性比A1型和AB型的弱，血型鉴定时易使A2型和A2B型误判定为O型或B型。,66,67,（二）遗传 决定ABO血型系统的各种表现型是显性基因，A基因和B基因是显性基因，O基因是隐性基因。 根据显性的遗传规律，可推断子女的血型。但只能,基因型 表现型 OO O AA，AO A BB，BO B AB AB,作否定的参考依据，不能作出肯定的判断。,68,血型的抗原、抗体非同时产生。在胚胎上的RBC可检测到抗原A和抗原B，但抗体却在出生后28个月开始产生，810岁时