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乳腺炎 博罗人民医院 外五科王芸 . 分类 急性乳腺炎 肉芽肿性乳腺炎 浆细胞性乳腺炎 乳腺结核 乳腺脂肪坏死 急性乳腺炎 急性乳腺炎是乳腺的急性化脓性感染，是乳腺管内和 周围结缔组织炎症，多发生于产后哺乳期的妇女，尤 其是初产妇更为多见。有文献报道急性乳腺炎初产妇 患病占50%，初产妇与经产妇之比为2.4：1。哺乳期的 任何时间均可发生，但以产后34周最为常见，故又 称产褥期乳腺炎。 急性乳腺炎 病因 1.乳头皲裂 2.乳腺管阻塞 3.细菌入侵 主要的病原菌是金黄色葡萄球菌，少见于链球菌。 4.乳汁淤积 急性乳腺炎 临床表现 1.淤积性乳腺炎 发生于产褥初期（常在产后1周左右）。由于初产妇缺乏喂哺乳儿经验，易致乳汁淤积 ，未按时排空所致。患者感双乳不等程度的胀痛，并有中等度体温升高（38.5左右 ）。检查乳房胀满，表面微红（充血），压痛，但经吸出乳汁后症状多能消失。但如不 及时处理，或乳头较小，被新生儿用力吮破，滞留乳汁可为化脓性细菌所污染。因此， 须将多余乳汁排空，并注意乳头清洁。 2.化脓性乳腺炎 多由于葡萄球菌或链球菌通过破裂的乳头感染所致。如前所述，产后乳汁淤积，如不及 时排空，易致感染。细菌侵入乳腺管后，继续向实质部侵犯，则可形成各种类型的化脓 性乳腺炎。 （1）炎症扩散至表浅淋巴管，导致丹毒样淋巴管炎。患者突发高热，往往伴有寒战， 乳房触痛，局部皮肤出现红点或红线，为此型特征。 （2）炎症局限于乳晕部结缔组织，形成乳晕下脓肿。 （3）感染沿着淋巴管扩散到乳腺间质内，可自表面至基底，横贯乳房组织。由于结缔 组织化脓而形成间质部脓肿。此种脓肿可局限于单一乳腺小叶，亦可扩散至大部乳腺。 （4）感染迅速扩散，深达位于乳房基底部与胸大肌之间的乳房后疏松结缔组织，形成 乳房后脓肿。 炎症或脓肿所在部位，均表现红肿及压痛。脓肿部按之有波动感，必要时可行试验穿刺 ，抽出脓液做细菌学检查，并做药物敏感试验，以供选择抗生素时参考。 急性乳腺炎 治疗 1.脓肿形成之前 （1）采取积极措施促使乳汁排出通畅，减轻淤积。 （2）局部治疗对乳房肿胀明显或有肿块形成者，局部 热敷有利于炎症的消散，每次热敷2030分钟，3次/ 天，严重者可用25%硫酸镁湿敷。 （3）抗生素使用选用针对金黄色葡萄球菌的敏感抗生 素，根据病情或口服或肌内注射或静脉点滴。 2.脓肿已形成应及时切开引流 肉芽肿乳腺炎症 肉芽肿性乳腺炎是一类以肉芽肿为主要病理特征乳腺 慢性炎症，包括多个临床病种，其中一种较为为多见 ，病因不明，肉芽肿性炎症以乳腺小叶为中心，故叫 肉芽肿性小叶性乳腺炎（GLM），1972年Kessler首先 报道，病名得到多数学者的认可。以前有人叫特发性 肉芽肿性乳腺炎，乳腺肉芽肿或肉芽肿性小叶炎，是 指乳腺的非干酪样坏死局限于小叶的肉芽肿病变，查 不到病原体，可能是自身免疫性疾病，象肉芽肿性甲 状腺炎、肉芽肿性睾丸炎一样，易与结核性乳腺炎混 淆，以前发病率不高，所以，临床和病理医生都对其 观察研究不多。 肉芽肿乳腺炎症 病因 1、自身免疫性疾病：由乳汁所引起的局部免疫现象及局部超敏 反应。非细菌感染，与口服避孕药的应用有关。也可能为感 染、创伤、化学刺激引起炎症，毁坏导管上皮，腔内容物进入 小叶间质,引起肉芽肿反应，并进一步破坏小叶结构有关。好发 于生育年龄、已婚经产的妇女。 2、可能由于导管内的乳汁、分泌物及角化上皮逆向外逸于小叶 间质内，引起局部的炎症反应及超敏反应，导致肉芽组织的形 成。 3、病变中可见微脓肿，上皮样巨噬细胞及异物肉芽肿形成，认 为本病的发生为局部感染、创伤及化学物质引起炎症，因炎性 损伤导致导管上皮破坏，管腔内容物进入小叶间质，引起肉芽 肿性炎症。 肉芽肿乳腺炎症 临床表现 多为已婚、经产的妇女，大部分有哺乳经历。常发于 单侧乳腺，除乳晕区外的其他部位均可发生，但以外 上象限为多见，肿块大者可累及整个乳房。常以乳房 单发肿块为主要表现，不痛或微痛，肿块质硬，边界 不清，表面不光滑，可与皮肤或周围组织粘连，局部 皮肤可出现红肿，可伴有同侧腋窝淋巴结肿大。全身 症状多不明显，少数可伴有发热。肿块增大迅速，若 不及时治疗，短期内可出现乳房脓肿，溃破后形成窦 道，经久不愈。 肉芽肿乳腺炎症 病理改变 巨检：大小不等的肿块，没有包膜，有的切面呈实性，色 灰白、质硬，发污。散在烂肉馅状的坏死病灶，多发大小 不等的脓肿，米汤样或黄白色稠脓，总之病变表现多种多 样。光镜观察：见乳腺小叶结构尚有轮廓，低倍观察乳腺 小叶有多数肉芽肿，有的相互融合。高倍观察有异物型多 核巨细胞、上皮样细胞、嗜酸性细胞、中性白细胞、淋巴 细胞等构成肉芽肿病灶。抗酸染色未见结核杆菌，PAS霉 菌染色阴性，镜下所见是乳腺组织慢性炎，肉芽肿散在或 大片坏死性融合 可见多核巨细胞反应，淋巴细胞及单核细 胞浸润，部分可见嗜酸性粒细胞浸润、多伴有脓肿形成。 肉芽肿乳腺炎症 治疗 1.抗生素：利福平，利奈唑胺，万古霉素，氧氟沙星，阿 奇霉素。不宜选用青霉素和头孢类抗生素。 2.类固醇激素：首选甲基泼尼松，起始计量0.5mg/(kg.d)( 经验计量20mg/d起）2-4周。泼尼松0.75-1.0mg/kg.d(经验 剂量60mg/d起)6-8周。逐步减量。术后低剂量（如甲基泼 尼松2-4mg/kg.d)维持1-3个月。 3.手术切除。 4.脓肿型的急性期采用穿刺抽脓，不推荐切开引流。 5.难治性的可使用甲氨蝶呤（MTX)等免疫抑制剂。 6.抗结核的三联药物，异烟肼、利福平、乙胺丁醇 浆细胞性乳腺炎 浆细胞性乳腺炎，又叫导管扩张症，中医叫粉刺性乳 痈，俗称导管炎，简称浆乳。浆乳不是细菌感染所致 ，而是导管内的脂肪性物质堆积、外溢，引起导管周 围的化学性刺激和免疫性反应，导致大量浆细胞浸润 ，故称浆细胞性乳腺炎。反复发作，破溃后形成瘘管 ，可以继发细菌感染，长久不愈。所以说是一种特殊 的乳腺炎症。 浆细胞性乳腺炎 病因 与乳腺导管排泄障碍、异常激素刺激导管分泌和厌氧 菌感染有关。由于上皮细胞碎屑及含脂性分泌物积聚 ，充满乳晕下乳管内，使其扩张，造成周围纤维组织 增厚，管腔内淤积的脂质类物质分解后，产物由管内 渗出，刺激周围组织引起浆细胞、淋巴细胞为主的异 物反应性瘤样变，病变以乳管为中心。 浆细胞性乳腺炎 临床表现 浆细胞性乳腺炎发病突然，发展快。病人感乳房局部疼痛不适，并可 触及肿块。肿块位于乳晕下或向某一象限伸展。肿块质硬、韧。表面 呈结节样，界欠清，与胸壁无粘连。有的乳房皮肤有水肿，桔皮样， 一般无发热等全身症状。乳头常有水肿，桔皮样，一般无发热等全身 症状。乳头常有粉渣样物泌出，有臭味。少数病人伴乳头溢液，为血 性或水样，还可伴患侧腋下淋巴结肿大。晚期肿块发生软化，形成脓 肿。脓肿破溃后流出混有粉渣样脓汁，并造成乳晕部瘘管，以致创口 反复发作、渐成瘢痕，使乳头便内陷成凹。浆细胞性乳腺炎的临床表 现多种多样，有的病人表现为长期乳头溢液，或仅乳头内陷，或局部 肿块持续不消长达数年。 特点：1、 与妊娠哺乳无关，即不是在哺乳期发病。2、 多数病人伴 有乳头的各种畸形或导管扩张。3、 年轻妇女多，未婚的也不少。4、 反复发作，长久不愈的乳晕旁瘘管或慢性炎性肿块。有一例病史长达 13年。5、 本病并不少见，约占乳腺病人的10%。 浆细胞性乳腺炎 病理改变 多位于乳晕下深部乳腺组织内，与周围组织无明显界限， 呈广泛黄白相间的结构，并见扩张的导管及囊腔，囊内充 满黄褐色奶油样或豆腐渣样物质，囊腔内壁光滑，管内结 缔组织增生而坚硬或有炎症反应。镜下观察：早期仅见导 管扩张；随着病情的进展，扩张的导管上皮细胞萎缩并有 脱失，管腔内有脱落的上皮细胞及含脂质的分泌物，导管 周围组织伴有纤维化而明显增厚，并有淋巴细胞浸润。后 期典型变化有导管周围脂肪组织内出现坏死灶，乳腺小叶 结构被破坏。坏死组织周围有大量浆细胞、淋巴细胞及少 量组织细胞、中性粒细胞、多核巨细胞浸润，尤以浆细胞 浸润为主。 浆细胞性乳腺炎 治疗 1.激素口服地塞米松，或者强的松治疗，逐渐减量， 2.同时中药口服温阳化痰，消肿散结。慢性期用温热 药阳和汤加减。 3.与头孢类静滴消炎，破溃期间，积极换药，或者采 取挂线疗法。 4.手术治疗：发作间期，即伤口愈合期是最佳手术时 机 5. 抗结核的三联药物，异烟肼、利福平、乙胺丁醇， 结核性乳腺炎 乳腺结核，多继发于肺结核、肠结核或肠系膜淋巴结 核，是经血行传播至乳房所引起的结核，临床较少 见。 结核性乳腺炎 病因 大都是继发于肺或肠系膜淋巴结结核的血源性播散的 结果，或是由于邻近的结核病灶(肋骨、胸骨、胸膜或 腋淋巴结结核)经淋巴管逆行播散或直接蔓延而引起。 感染途径可能有以下四条： 1、经乳头或乳房皮肤创口直接感染; 2、血形性感染; 3、邻近结核病灶蔓延; 4、淋巴管播散，多来自同侧腋窝淋巴结核逆性播散到 乳腺。 结核性乳腺炎 临床表现 多发生于2040岁妇女，病程缓慢。初期乳房内有一 个或数个结节，无疼痛或触痛，与周围组织分界不清 ，常有皮肤粘连，同侧腋窝淋巴结可肿大。临床表现 无发热。肿块软化后形成冷脓疡，可向皮肤穿出形成 瘘管或窦道，排出有干酪样碎屑的稀薄脓液；少数病 人的肿块经纤维化而变成硬块，使乳房外形改变和乳 头内陷，与乳腺癌不易鉴别。 结核性乳腺炎 病理改变 皮肤边缘有色泽较苍白的肉芽组织。镜检可见到有坏 死组织，有时可以找到结核杆菌。 结核性乳腺炎 治疗 1.增加营养、注意休息。全身抗结核治疗。 2.病变局限一处者，可切除病灶，一般应避免切除乳 房；如病灶较大，可作全乳房切除术；有原发病灶患 者，在手术后仍需继续抗结核治疗。 乳腺脂肪坏死 乳房作为一个体表器官，还有丰富的脂肪组织并籍以 保持乳房的外形。当脂肪坏死后，可产生酷似乳腺癌 的局部表现，值得重视。乳房脂肪坏死的发生率，一 般占乳房良性疾病的1-2%左右，并以乳房丰满的年轻 女性多见。各个年龄组均可发病，但以中、青年多 见。 乳腺脂肪坏死 病因 外伤是造成乳房坏死的主要原因。多数病例有明确的 外伤史，如撞击、跌交、挤压、手术和穿刺等病史。 但有少数病例，外伤轻微，以致患者无法回忆起外伤 史。根据脂肪组织本身结构的特点，如细嫩而脆弱， 血供较少等，均使脂肪组织在经受外伤后出现血供障 碍及脂肪细胞的破裂与坏死。此外，现代人的活动范 围的扩大、劳作、运动的增加等，均可增加体表软组 织包括乳房脂肪组织的外伤可能性。 乳腺脂肪坏死 临床表现 常有外伤。伤后早期局部皮肤略红或有瘀斑，轻度压 痛。坏死广泛或外伤累及较大的血管者，可以出现大 片瘀斑，随后有微痛或无痛的肿块于伤处皮下出现， 肿块中央液化后可出现柔软区或有波动。局部切开或 穿刺后可见暗红色或血性颗粒状坏死脂肪组织。病变 靠近乳房皮肤及皮下浅层者，常可扪及皮下结节；皮 肤粘连及病变靠近乳头、乳晕者，可以有乳头内陷等 表现。坏