课件：执业医师指南.ppt

执业医师指南 供本科中医专业使用 主讲：刘松江,前 言 随着我国医学事业的发展，医疗市场规范化的要求，自1998年开始，我国实施了执业医师考试制度。执业医师指南是为了医学院校广大的毕业生及今后从事医疗工作的医务人员，尽快地成为合格的执业医师开设的一门课程。 本课通过指导学生对其多年学习的专业基础知识的归纳，临床实践的运用，对常见病、多发病的诊疗过程和操作方法的掌握，以及相关的医学法律法规熟悉，促进广大医务工作者执业过程的规范化、科学化，预防医疗差错及事故的发生，从而为广大患者全心全意地服务。本课是实习医师转为执业医师的一门必修课。,第一篇 专业基础知识 第一章 执业医师法 第一节 执业医师法的概况 第二节 执业医师法法律规定 第二章 医学基础 第一节 病历书写规范 第二节 执业医师工作程序 第三节 常见疾病考试内容,第二篇 法律法规篇 第一章 患者的权利 第二章 医疗机构及医务人员的义务 第一节 知情同意权 第一节 告知义务 第二节 平等医疗保健权 第二节 医疗转诊义务 第三节 自主权 第三节 保护患者隐私权义务 第四节 生命健康权 第三章 医疗机构及医务人员的权利 第四章 医疗纠纷的举证及法律责任 第一节 医学研究权 第一节 医疗纠纷举证 第二节 特殊干涉权 第二节 法律责任,第一节 执业医师法的概况 1.执业医师法出台的时间、目的、意义 时间 目的 意义 2.执业医师资格认定及类别 参加执业医师考试资格 参加执业助理医师考试资格 执业医师、执业助理医师分类,时间： 1996年6月21日 陈敏章（原卫生部部长）提案。 1998年6月25日 江泽民主席签署颁布。 1998年6月26日 第九届全国人民代表大会第三次常务会议通过 （198票）。 1999年5月日 开始实施。,目的： 历史发展的必然 .1951年，我国初步指定“医生管理条例”（56年废止） .1956年1982年，我国处于计划经济时代，医疗工作以行政手段管理 .1986年，补充制定了医生职责及医疗事故处理办法 .1998年，以法律形式出台执业医师法 我国具有一支庞大的医师队伍 （现有医师263万，医士103万，2000年统计） 为了医师队伍的素质的提高 （医师对自己权利、义务不明确，地位、安全、合法权益得不到保护） 医疗市场服务要求 （现计划经济转为市场经济，要求医疗规范化） 便于国际间医疗交流与合作,意义 本法出台标志着我国的卫生事业已步入社会发展的正常规范化阶段，其依法执业、依法行医，建立健全社会主义建设是该法的宗旨，也是社会主义精神文明及在全社会树立良好的医德医风的重要保证。,参加执业医师考试资格： 1.具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医 疗、预防、保健机构中试用期满一年的。 2.取得执业助理医师执业证书后，具有高等学校医学专科学历，在 医疗、预防、保健机构中工作满二年的；具有中等专业学校医学专业学 历，在医疗、预防、保健机构工作满五年的。,执业助理医师考试资格： 1.具有高等学校医学专科学历或者中等专业学校医学专业学历， 在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的。 2.以师承方式学习传统医学满三年或者经多年实践医术确有专长 的；经县级以上人民政府卫生行政部门确定的传统医学专业组织或者 医疗、预防、保健机构考核合格并推荐，可参加执业医师资格或者执 业助理医师资格考试。,执业医师和执业助理医师分类： 1.执业医师分类： 临床医师； 口腔医师； 公共卫生医师； 具有规定学历的中医医师、中西医结合医师； 具有规定学历的蒙医医师、藏医医师、维医医师； 师承和确有专长的中医医师、蒙医、藏医、维医。 2.执业助理医师分类同上。,第二节 执业医师法法律规定 1.执业医师在执业过程中涉及的法律、法规 国家大法 卫生法律、法规 2.执业医师法赋予执业医师的法律责任： 3.执业医师的权利和义务 权 利 义 务 执业规则 4.执业医师法其他法律规定,国家大法： 中华人民共和国宪法 中华人民共和国民法通则 中华人民共和国环境保护法 中华人民共和国婚姻法,卫生法律、法规： 中华人民共和国执业医师法 中华人民共和国药品管理法 中华人民共和国传染病防治法 中华人民共和国职业病防治法 中华人民共和国食品卫生法 中华人民共和国母婴保护法 中华人民共和国献血法 中华人民共和国红十字会法 中华人民共和国国境卫生检疫法 医疗事故处理办法 医疗机构管理条例 中药品种管理条例 病历书写规范条例,执业医师法赋予执业医师的法律责任： 以不正当手段取得医师执业证书的，由发证机构予以吊销；对 负有直接责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。 （执业医师法第三十六条） 医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县 级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年 以下执业活动；情节严重的，吊销执业证书；构成犯罪的，依法追究 刑事责任。（执业医师法第三十七条）,（1）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的； （2）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的； （3）造成医疗责任事故的； （4）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的； （5）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的； （6）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的； （7）不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的； （8）未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的； （9）泄露患者隐私，造成严重后果的； （10）利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益的； （11）发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从卫生行政部门调遣的； （12）发生医疗事故或者发现传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡，不按照规定报告的。,权利：（执业医师法第二十一条） 在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件、选择合理的医疗预防、保健方案； 按照国务院卫生行政部门规定的标准获得与本人执业活动相当的医 疗设备基本条件； 从事医学研究、学术交流、参加专业学术团体； 参加专业培训、接受继续医学教育； 在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯； 获得工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇； 对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议，依法参与所在机构的民主管理； 依法组织和参加医师协会；,义务：（执业医师法第二十二条） 遵守法律、法规，遵守技术操作规范； 树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务 关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私； 努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平； 宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。,执业规则 （内容见法律责任细则） 注：执业助理医师应在执业医师指导下工作。,执业医师法其他法律规定 医师在医疗、预防、保健工作中造成事故的，依照法律或者国家有关规定处理。 （三十八条） 未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以取缔，没收其违法所得及其药品、器械，并处十万元以下的罚款；对医师吊销其执业证书；给患者造成损害的，依法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 （三十九条） 阻碍医师依法执业，侮辱、诽谤、威胁、殴打医师或者侵犯医师人身自由、干扰医师正常工作、生活的，依照治安管理处罚条例的规定处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 （四十条）,第一节 病历书写规范 一、病历书写一般要求： 1.病历书写的时限： 2.文字、格式、用语及书写要求 3.病案的阅改 4.其他 二、病历书写在临床中的意义与地位。 1.意义 2.地位 三、内科住院病历的格式与内容,1.病历书写的时限： “门诊病案”和“急诊病案”中的各种记录及“住院病案”中的“首次病 程记录”、“抢救记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记 录”要求即时完成。 “住院病历”、“入院记录”（住院记录）、“死亡记录”要求在24小时 内完成。 “交班记录”、“转出记录”、“出院记录”要求事前完成。 “死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成，必要时及时讨论。 “住院病案”要求在出院后48小时内完成归档。 “病案首页”实行按科室（或病区）签署首页制度，医疗部分应在一 周内完成。其它可在出院后二周内完成。（涉及其他相关人员） 注：因急诊抢救而不能及时完成入院记录或急诊记录，可在病人抢救 后6小时内完成。（根据2003年卫生部补充规定）,2.文字、格式、用语及书写要求 中医病案要求内容完整，重点突出，主次分明，条理清晰，语句 精练，字迹清楚，书写整洁，无错别字、自造字。 简化字应以中华人民共和国语言文字工作委员会1986年10月10日发 布的简化字总表为准。 病案中每页均应填写患者姓名、病案号和页序号。日期一律按X年X 月X日X时顺序，用阿拉伯数字填写。 除住院病历、住院记录以外，所有的病案记录均应按记录时间、内容、医师签名顺序书写。记录时间按年月日（时分）书写。医师签全名位于右侧，字迹必须清晰易认。 除病案首页的过敏药物名称和上级医师阅改病案处使用红色墨水笔外，其余书面文字一律使用钢笔，蓝黑色墨水。,中医术语的使用依照中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术 语（最新版）、中医病证分类与代码（最新版）和中医药行业 标准中医病证诊断疗效标准（最新版）等有关标准规范；中药名称 的使用依照中华人民共和国药典（最新版）；西医疾病诊断及手术 名称依照国家标准疾病分类与代码（最新版）。 病案中的计量单位按国务院中华人民共和国法定计量单位、 常用人体检验数值新旧单位换算法、新旧压强单位换算法等书 写和使用。数字使用按1995年12月13日国家技术监督局发布的出版物 上数字用法的规定书写。 病案书写要求使用统一印制的纸张。,3.病案的阅改 病案是重要的医疗文件，不得涂改、挖补或剪贴。错误字词如需 修改正，可用单线划去，将正确字词标注其旁。 住院医师负责指导和督促实 习 医师、进修医师书写病案，并负 责阅改住院病历；主治医师负责阅改住院记录，并负责病案质量；正、 副主 任 医师及科室（病区）主任应经常检查病案书写质量。 住院病案在一页中阅改超三处，须重新抄写。 住院病案经各级医师签署首页并归档后，不得再做任何修改。,4.其他 每份住院病案中必须有“住院记录”（入院记录）。住院病历与 住院记录（入院记录）内容存在不一致时，以住院记录（入院记录） 为准。 每份病案一般应体现三级医师查房。 各项化验、检查报告单分类粘贴，整齐有序，标记清楚。要求 有统一印制的化验单、检查报告单粘贴纸。住院病案归档后应将所有 检验资料用红铅笔左低右高斜线封档。 出院前要清点患者诊疗资料是否齐全。 病案的保存与管理遵照国家有关档案管理法规执行。门诊病案 保存15年，住院病案保存30年。,意义： 完整的病历能准确、客观地反映病人的病情及医疗诊治过程，能作为 确定诊断、治疗疾病的可靠依据；为总结医疗经验，提高医疗水平及充实 教学内容，进行科学研究等提供重要的资料；为有关部门或政法机关研 究、处理问题提供素材，是处理医疗纠纷的重要法律依据。同时病历中可 反映医务人员的医疗思想，医疗作风，科学态度和技术水平。因此，医务 人员必须加强这一基本功的训练。,地位： 病历书写与现代诊疗技术的关系 病历书写与医生基本功训练的关系 病历书写与医生临床思维 病历书写与文字修养 病历书写与医德医风 病历书写与病历格式,1.病历书写与现代诊疗技术的关系 随着医学的发展及生物学、化学和近代物理学技术在临床上的广泛应用，诊断检查项目越来越多，方法也越来越精密。现代诊疗技术已远非过去的望、闻、问、切或望、触、叩、听等只凭直观感觉进行检查的时代所能相比。不少医生和病人都希望有这样一套检查方法，只要某项结果出现异常，就可确诊是某种疾病。,病历书写与医生基本功训练的关系 1.问诊：即病史采集（现病史、既往史等），是通过询问的方法 了解病人的自觉症状及所患疾病的历史和现状。是诊断疾病的主要资 料之一，属一般性检查方法 2.体格检查：是医生早期得到的客观依据，它包括望诊、触诊、 叩诊、听诊和嗅诊（闻诊）。 掌握人体正常状态，这是辨认异常的前提。 掌握各种病理体症，使病历记录具有可靠的诊断价值。 准确掌握体征判断标准，是准确应用医学术语写作病历和为诊 断提供可靠依据的基本条件。,病历书写与医生临床思维 1.充分占有资料。 2.唯物辩证法是思维基础。 3.分析几种形式：从否定形成肯定，在肯定之中不断加以鉴别， 或两者兼而有之。 4.初步诊断与诊断的确定：,三、内科住院病历的格式与内容 1.一般项目 2.主诉 3.现病史 4.既往史 5.个人史 6.过敏史、婚育史、家族史 7.体格检查 8.专科检查、实验室检查、辨病辨证依据、西医诊断依据 9.入院诊断,1.一般项目 住院病历 姓名： 出生地： 性别： 常住地址： 年龄： 单位： 民族： 入院时间：年月日时 婚况： 病史采集时间：年月日时 职业： 病史陈述者： 发病节气： 可靠程度：,主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。 要求重点突出，高度概括，简明扼要。,现病史：围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化诊治 经过。 记录的内容要求准确具体，避免流水帐式的记录。具有鉴别意义的阴性症状亦 应列人。内容应包括： 1.起病情况。发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。 2.主要症状、特点及演变情况。要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及 其变化。 3.伴随症状。描述伴随症状的有关情况。 4.结合中医“十问”，记录目前情况。 5.诊治情况。如果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查 结果及所接受过的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等）及其 使用时间、效果。诊断名称应加引号。 6.如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。 7.如果怀疑自杀、被杀、被打或其他意外情况者，应注意真实记录，不得加以 主观推断、评论或猜测。,既往史：系统全面记录既往健康状况，防止遗漏。包括以下内容： （1）既往健康情况。虚弱还是健康。 （2）患过哪些疾病。传染病、地方病、职业病及其他疾病应按时间 顺序记录诊断、治疗情况。 （3）手术、外伤、中毒及输血史等。,个人史： （1）患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病 流行区，说明迁徙年月。 （2）居住环境和条件。 （3）生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。 （4）过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物 质、传染病接触史等。 （5）其他重要个人史。,过敏史、婚育史、家族史 过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。 婚育史：结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要记录经带胎产情 况。月经史记录格式为： 每次行经天数 月经初潮年龄 闭经年龄或末次月经时间 经期间隔天数 家族史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与 患病情况。,体格检查 体温（T） 脉搏（P） 呼吸（R） 血压（BP） 整体状况：望神、望色、望形、望态、声音、气味、舌象、脉象、小儿指纹。 皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤、粘膜、淋巴结。 头面部：头颅、眼、耳、鼻、口腔。 颈项：形态、气管、甲状腺、颈动静脉。 胸部：胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管。 二阴及排泄物： 脊柱四肢：脊柱、四肢、指（趾）甲。 神经系统：感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射。 经络与腧穴：经络、腧穴、耳穴。 体格检查基本内容,专科检查：按各专科特点进行书写。 实验室检查：采集病史时已获得的本院及外院的重要检查结果。 辨病辨证依据：汇集四诊资料，运用中医临床辨证思维方法，得出中 医辨病辨证依据。 西医诊断依据：从病史、症状、体征和实验室检查等几个方面总结出 主要疾病的诊断依据。,入院诊断： 中医诊断：疾病诊断（包括主要疾病和其他疾病）。 证候诊断（包括相兼证候）。 西医诊断：包括主要疾病和其他疾病 实习医师：（签名） 住院医师：（签名） 如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时，应书写在原诊断的左下 方，并签上姓名和诊断时间。,体格检查基本内容 1生命体征 2整体状况 3皮肤粘膜及淋巴结 4头面部 5颈项 6胸部 7血管 8腹部 9二阴及排泄物 10脊柱四肢 11神经系统,生命体征 体温（T） 脉搏（P） 呼吸（R） 血压（BP）,整体状况 望神：包括神志、精神状况、表情等。 望色：面容、色泽、病容等。 望形：包括发育、营养、体型、体质等。 望态：包括体位、姿势、步态等。 声音：语言清晰度，语言强弱如前轻后重低微，异常声音如咳嗽、呃逆、暖气、 哮鸣、呻吟等。 气味：是否正常、有无特殊气味等。 舌象：舌体的形质、动态、舌下脉络、音色、苔质、苔色、有无津液等。 脉象：各种脉象。,皮肤粘膜及淋巴结: 皮肤粘膜：包括色泽、纹理、弹性、温度、汗液、斑疹、白疕、疮疡、 疤痕、肿物、腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记 录其部位、大小及程度，也要记录皮肤划痕征。 淋巴结：有无瘰疬，若有，应记录其大小、活动、部位、数目、压痛、 质地等。,头面部: 头部：有无畸形、肿物、压痛，头发情况（疏密、色泽、分布），有无疥、癣、 疤痕。 眼：眉毛（有无脱落）、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、下垂、闭合、歪斜）、眼 球（活动情况，震颤斜视）、结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡）、巩膜 （黄染、充血）、角膜（混浊、瘢痕、反射）、瞳孔（大小，两侧是否等大、等 圆，得神、失神、神呆）、对光反应等。 耳：耳廓形状，外耳道是否通畅有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况等。 鼻：有无畸形中隔偏曲或穿孔，有无鼻甲肥大或阻塞，鼻腔分泌物性状、出血 （部位），有无压痛及嗅觉情况等。 口腔：口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡），牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根，并 注明其位置），齿龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、浅显、萎缩），口腔粘膜有 无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况，扁桃体（大小及有无充血和分泌物、 假膜），咽（充血及反射等），悬壅垂（是否居中）等。,颈项: 是否对称，有无抵抗强直、压痛、肿块，活动是否受限、颈动脉有 无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张、有无肝颈静脉口流征、气管位置 是否居中。有无瘿瘤（如有，应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、 震颤及杂音）。,胸部 胸廓：是否对称，有无畸形、局部隆起、凹陷、压痛，有无水肿、皮下 气肿、肿块，静脉有无怒张及回流异常。 乳房：大小，有无红肿、橘皮样外观、压痛、结节、肿块等。 肺脏：呼吸类型、呼吸运动（两侧对比是否对称）、呼吸速度和特征、 肋间隙（增宽、变窄、隆起或凹陷）。语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发 音。叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音，异常者应注明部位）。肺肝浊 音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。呼吸音的性质（肺泡音 、支气 管肺泡音 、支气管呼吸音），强度（减弱 、增强、消失）、有无干湿 性罗音，语音传导有无异常。有无胸膜摩擦音、哮鸣音。,心脏：心尖搏动的性质及位置（最强点），有无震颤或摩擦感（部位、 时间和强度）。心脏左右浊音界（用图表表示）： 右（cm） 肋间 左（cm） II III IV V 锁骨中线距正中线cm 心脏搏动的节律、频率，心率强弱、分裂，肺动脉瓣区第二音与主 动脉瓣区第二音的比较，额外心音、奔马律等。有无心脏杂音及杂音的 部位、性质、心动期间的传导方向、何处最响、强度。心包摩擦音、心 律不齐时应比较心率和脉率。,血管: 动脉：桡动脉的频率、节律（规则、不规则、脉搏短拙），有无奇脉， 左右桡动脉搏动的比较，动脉壁的性质、紧张度、硬度。股动脉及肱 动脉有无枪击音。 周围血管征：毛细血管搏动征，射枪音，水冲脉，动脉异常搏动， Duroziez氏征（杜罗氏征）。,腹部 视诊：对称、大小 、膨隆 、凹陷 、呼吸运动 、皮疹 、色素 、条纹 、疤 痕 、体毛 、脐疝 、静脉曲张与血流方向 、胃肠蠕动波 、腹围测量（有腹水 或腹部包块时） 。 触诊：腹部柔软、紧张，有无压痛反跳痛（压痛部位及程度），拒按。 叩诊：有无移动性浊音、包块（部位、大小、形状、软硬度、压痛、移动度）。 听诊：有无移动性浊音，肠鸣音，有无气过水声，血管杂音及其部位、性质等。 肝脏：大小、质地、边缘钝或锐、压痛、表面光滑与否，有无结节、肝浊音界。 如有肝肿大，应图示。 胆囊：可否触及、大小、形态、压痛。 脾脏: 可否触及、大小、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐、脾浊音界。 如有脾肿大，应图示。 肾脏：大小、硬度、叩击痛、移动度。 膀胱：可否触及上界，输尿管压痛点。,二阴及排泄物 二阴：根据需要进行检查。 排泄物：包括痰液、呕吐物、大便、小便、汗液等。,脊柱四肢 脊柱：有无畸形、强直、叩压痛，运动度是否受限，两侧肌肉有无紧 张、压痛。 四肢：肌力、肌张力，有无外伤、骨折、肌萎缩、关节有无红肿、疼 痛、压痛、积液、脱臼，活动度，有无畸形（强直），下肢有无水肿、 静脉曲张、指（趾）甲荣枯、色泽、形状等。,神经系统 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉。 运动：肌肉有无紧张及萎缩，有无瘫痪（部位和程度，系弛缓性或 痉挛性），有无不正常的动作，共济运动及步态如何。 浅反射：腹壁反射、跖反射、提睾反射及肛门反射。 深反射：肱二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射。 病理反射：在一般情况下检查弹指反射（Hoffrnann氏征），跖伸拇 反射（Babinski氏征，具有同样意义而检查方法不同者有Gordon氏征、 Chaddock氏征），脑膜刺激征（Kernig氏征）。,第二节 执业医师工作程序 1.住院医师工作程序 （1）每日工作程序 （2）每周工作程序 2.主治医师工作程序 （1）每日工作程序 （2）每周工作程序 （3）每月工作程序 （4）注意,主治医师每日工作程序 首先是早交班： （1）提前上班参加病室晨会。 （2）认真听取夜班医护交班，简要交代新病人及特殊病人病情及注 意事项。,其次是早查房： （1）看病人：先危重后一般，注意症状、体征变化，作好解释工作。 （2）病历：依次序看变化。 （3）改医嘱：及时更改医嘱，一定要看病历，查对后更改，一般应在10时前完成。 （4）填写检查申请单。 （5）上午11时以前向值班医师交待重病人病情。 （6）凡当日急诊化验，11时前电话询问结果，及时处理，报告上级医师。,第三是查房外的在班时间： （1）处理临时事宜：平时在医生办公室，患者病情变化随叫随到，外出留去处。 （2）写病历：新入病人及时完成，危重病人每日记，病情变化随时记，病情稳 定，一般3天记1次，住院超过1月写小结。 （3）收新病人：新入病人，2小时内看病人，开医嘱及检查单，4小时内完成首 次病程记录，24小时内完成入院记录。 （4）临床与住和急诊检查根据病情处理，特殊检查需与护士联系。 （5）参加指定的各项学术活动、科研或自学。,第四晚查房： （1）看病人：特别要看危重及病情易变化病人。 （2）看检查结果：及时看、分析、作必要处置。 （3）预计夜间患者病情变化，开临时医嘱，次日工作、特殊病 情向值班医师交班。,住院医师每周工作程序 首先是上级医师查房： （1）主治医师查房：每周一次陪同看病人，简要报告新病人病历， 老病人一周变化，并记录查房意见，认真落实。 （2）主任医师查房：每周一次，经管医师对拟查病人均应作到3 看，即看病历、病人、文献，并按时参加，简要报告经管病人病历， 认真记录查房意见并落实，,其次是值班： （1）安排班表参加值班，认真与各级医师交接班，危重病人床旁交 接，值班时应熟悉全病室病人，特别是危重病人，病情变化及时处 理，并与总值班、上级医师联系。 （2）严守岗位，接班后巡视全部病人，对重点病人要经常巡视，与 值班护士密切配合。 （3）次晨重点巡视危重病人，搞好医师值班室及办公室卫生，重危 病人病情变化要写在医师交班本及病程记录上，准备早交班。,主治医师每日工作程序 首先是早交班： （1）提前杀伤能够班，参加病室晨会。 （2）认真听取夜班医护交班，必要时补充病情。 其次是看病人：看危重病人及新病人，与经治医师研究病情及治疗。 第三是查房：以解决病人诊断治疗为主，并检查医护工作、适当教学。 先看病人，再发表诊治意见。 第四是对抢救、危重、疑难病人或其他诊治有问题的病人，及时和主任研究。 第五是审签出院病历、特殊检查申请单、毒麻限用药品处方。 第六是检查病历：病史及查体有无遗漏，诊断是否准确，病程记录是 否及时，医嘱是否需要更改等。 第七是向患者家属或单位交待病情，征求出院病人意见，交待注意事项。 第八是参加教学、科研工作及学术活动。 第九是下班前巡视抢救危重病人，了解各项急诊化验结果，酌情处理。 向主任汇报新入病人及有问题病人。计划次日工作。,主治医师每周工作程序 （1）首先查房 （2）出门诊 （3）参加院周会 （4）参加学术活动。,主治医师每月工作程序 每月第一周医生碰头会、预计出院病人。 月中检查周转情况。 月底填写月报。,主治医师注意 （1）主治医师是在科主任领导下，负责病室病人诊治及思想工作， 有问题向主任汇报，对住院医师要求严格、严格管理、热情帮助。 （2）主治医师在搞好医疗工作前提下适当担任教学、科研任务。加 强工作计划性，保证各项医疗指标圆满完成，确保医疗安全。,第三节 常见疾病考试内容 1.执业医师考试大纲 （1）考试时间 （2）范围（实践技能） （3）方式（实践技能） 2.急诊急救的抢救方法： （1）心肺复苏 （2）休克的急救处理 3.常见诊疗技术 （1）胸腔穿刺术 （2）腹腔穿刺术 （3）腰椎穿刺 （4）心包穿刺术 （5）三腔两囊管压迫止血术 （6）心脏转复及除颤 （7）呼吸机的临床应用 （8）气管插管及气管切开术 （9）胸腔闭式引流术 4.常见病的诊治要点 病例一 病例二 5.常见疾病辅助检查的临床意义,时间： 实践技能考试时间：每年5月中旬 笔 试 时 间：每年9月14、15日,范围: 一、临床技能 A、临床诊断能力 B、辨证论治能力 C、病历书写能力 D、常见病证的诊断、类证鉴别及辨证 E、常见病种的诊断及处理原则 F、辅助检查询正常值及临床意义 二、基本操作 三、临床答辩,A、临床诊断能力 1.中医四诊的方法、内容及运用技巧。 2.西医常规体格检查的方法、内容及运用技巧。 3.常规辅助检查的运用指征及临床意义，包括血、尿、大便常规检 查，常用生化检查，心电图检查（正常心电图、室性早搏、窦性心动过 速、窦性心动过缓、心房纤颤、急性心肌缺血、典型心肌梗死等）， 线检查（正常胸片、肺炎、气胸、腹部平片等）。 4.常见疾病的中医诊断（包括病名、证型）、西医诊断及中医类证 鉴别能力。,B、辨证论治能力 1、根据四诊检查结果运用中医基本理论进行辨证分析的能力； 2、治则、治法的准确性； 3、选方、用药（包括选穴、手法等）的准确性、合理性； 4、诊疗计划的合理性。,C、病历书写能力 1.病历书写规范符合国家中医药管理局制定的中医病案规范 （2000年版）有关要求； 2.条理清楚，语言通顺，重点突出，医学术语运用规范; 3.病案内容客观、准确地反映患者病情。,D、常见病证的诊断、类证鉴别及辨证论治 1、感冒 2、咳嗽 3、肺痈 4、哮证 5、喘证 6、胸痹（心痛） 7、心悸 8、血证 9、不寐 10、郁证 11、胃痛 12、呕吐 13、泄泻 14、痢疾 15、腹痛 16、便秘 17、水肿 18、腰痛 19、淋证 20、消渴 21、胁痛 22、黄疸 23、眩晕 24、头痛 25、中风 26、痹证 27、肠痈 28、崩漏 29、肺炎喘嗽 30、小儿泄泻,E、常见病种的诊断及处理原则 1.上呼吸道感染 2.急性支气管炎、慢性支气管炎 3、支气 管哮喘 4、冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、急性心肌梗死） 5、充血性心力衰竭 6、糖尿病 7、急性肾小球肾炎、慢性肾小 球肾炎 8、急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎 9、高血压病 10、脑 血栓形成、脑出血 11、急性胃炎、慢性胃炎 12、消化性溃疡 13、细菌性痢疾 14、急性胰腺炎 15、胆囊炎 16、乙型病 毒性肝炎 17、缺铁性贫血 18、风湿热 19、类风湿性关节 炎 20、急性阑尾炎 21、功能失调性子宫出血 22、小儿腹泻,F、辅助检查询正常值及临床意义 1、心电图： （1）正常心电图 （2）室性期前收缩 （3）窦性心动过速 （4）窦性心动过缓 （5）心房纤颤 （6）急性心肌缺血 （7）典型心肌梗死 2、x线片 （1）正常胸部正位片 （2）肺炎 （3）气胸 （4）正常腹部平片 3、实验室检查结果 （1）血、尿、大便常规 （2）血清钾、钠、氯、钙 （3）血清总胆固醇、甘油三酵、脂蛋白 （4）血糖 （5）肝功能 （6）肾功能,二、基本操作 （1）体格检查； （2）中医望诊、闻诊、切诊、针灸、推拿等技术操作； （3）基本心肺复苏术； （4）无菌操作（戴无菌手套穿脱隔离衣、穿脱手术衣。 （其中体格检查为必考内容，其余3项随机抽取12项）,三、临床答辩 （一）根据大纲规定的病种要求，临床答辩超分为问答题和病史采 集方面口试两个部分。问答题随机抽取12个问题，病史采集口试抽取 1个问题，由考生作出回答； （二）具有规定学历人员依据考试内容进行综合答辩； 师承或确有专长人员结合其专长进行答辩。,方式 考站 考试项目 分值 考试时间 考试设备 考试方法 （分钟） 第一考站 病史采集 15分 35分 10 22 试题卡 笔试 病例分析 20分 12 第二考站 基本操作技能 20分 40分 12 22 医学教学模拟人 操作口试 医德医风 分 体格检查 18分 10 体检模特或考生 （男女考生分开 进行） 第三考站 体格 心脏听诊 分 4 8 多媒体 多媒体考试 检查2 肺部听诊 分 4 线片 小项目 分 2 8 大项目 分 25分 2 心电图 小项目 分 2 大项目 分 2 合计 100分 60,急诊急救的抢救方法： 心肺复苏： 基本生命支持 基本生命支持（basic life support，BLS）是指心肺复苏操作最 简单但非常重要的一组方法，其目的是现场抢救，为病人提供最低限度 的脑、冠脉等重要器官组织供血，争取时间以得到进一步治疗。具体方 法如下： 1.A（alrway）开放气道 2.B（breathing）建立呼吸 3.C（circulation）建立循环,进一步生命支持 进步生命支持（advanced cardiac life support，ACLS），系指BLS成功 后，利用较好的医疗条件，进一步抢救病人，使病人完全恢复。 1.如病人未恢复自主循环与自主呼吸，在采取进一步治疗措施时，应持续进 行CPR。 2.氧气吸入 3.进行心脏监护，及时处理严重心律失常。同时监测呼吸、血压及其他参数。 4.建立静脉通道 5.复苏时应用的药物 （1）肾上腺素 （2）去甲肾上腺素 （3）多巴胺 （4）多巴酚丁胺 （5）碳酸氢钠 （6）钙剂 6.出现室颤时用用直流电出颤。 7.起搏,休克的急救处理： 1.采取平卧位，或头胸部略抬高（2030度），下肢抬高1520度以增加 回心血量和有利于呼吸。避免过多搬动。 2.保持呼吸道通畅并吸氧 3.立即开放静脉，用以输液或给药。 4.保持病人安静。 5.注意保暖以减少周围血管收缩，但不要加热。,常见诊疗技术 胸腔穿刺术： 适应症：1.获取标本，病因诊断 2.大量胸腔积液或经保守治疗不吸收者 3.脓胸抽脓灌洗治疗 4.胸腔积液治疗的一种手段 5.气胸的治疗 方 法：1.排液法 2.排气法 并发症：1.气胸或血胸 2.胸膜反应性休克 3.横膈或腹腔脏器损伤 4.术后感染E、复张性肺水肿 注意事项：1.做好解释消除患者顾虑，精神紧张者，术前给安定 2.操作中密切观察病人反应 3.操作轻巧，进针缓慢，防止损伤肺、心及腹腔内脏 4.一次抽液不可过多，过快，首次不超过600ml，以后每次不超过 1000mlE、严格无菌操作技术,排液法 1.坐位：面向椅背，两手平放椅背上缘，头伏于前臂上，也可取仰卧位或半卧位。 2.穿刺点为叩诊实音处。一般在肩胛第79肋间，腋中线67肋间处，包囊性 积液需先X线或超声波定位。 3.常规消毒皮肤，1%普鲁卡因局麻。 4.医生以左手食指与中指固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针，沿麻醉处肋上缘 刺如，穿过壁层胸膜后，即将50ml注射器连接橡皮管，由助手去除止血钳，术者用 注射器抽取积液，吸满后，助手用止血钳夹闭橡皮管，取下注射器排出液体，如此 反复进行。 5.排液完毕，拔出针头，压紧针眼片刻，以防止出血。,排气法 1.患者平卧或半卧位，局部消毒及麻醉同前 2.穿刺点选取患侧锁骨中线第二肋间或腋前线45肋间。 3.排气。,腹腔穿刺术： 适应症：用于各种不论多少而性质未明的腹腔积液的诊断和各种经腹腔给药 的治疗，以及放液治疗。 方法：1.体位：依病人状况和腹水多少，可酌情取平卧位，侧卧位或半坐位 2.穿刺部位：多取脐与左髂前上棘连线的中外1/3处；或两髂前上棘 的左中外1/3处。 3.操作方法：准备穿刺包和碘酒、酒精、麻醉药及无菌手套。术者先 戴手套、穿刺部位消毒、然后铺孔巾。术者先在局部行逐层麻醉后，以左手固定 穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉部位垂直刺入；待针锋抵抗感突然消失，提示针 头已刺入腹腔，此刻若腹腔内液体多时，即可看见液体流出，在腹水较少时则可 以针管抽吸取样。放液后拔针并敷以无菌纱布。,腰椎穿刺： 适应症： 1.用于中枢神经系统脑血管病、感染、肿瘤等病的诊断 2.测定颅内压力，了解蛛网膜下腔梗阻情况 3.用于鞘内给药或脊髓造影 方法： 1.病人侧卧，头前屈，双手抱膝使膝关节尽量屈向胸部 2.穿刺点为双骨客 后上棘连线的中点，即第34腰椎间隙，必要时可 上下移动一腰椎间隙 3.清洁穿刺处皮肤，然后常规消毒皮肤，带手套、铺洞巾、作局部麻醉 4.术者右手持穿刺针，针与床面平行略斜向头部缓慢刺入46厘米。当 穿过韧带与硬脊膜时感觉阻力消失，拔出针芯，可见脑脊液流出，留取标本 送检。 5.测压时，接上测压管读取压力结果，如为了解蛛网膜下腔是否有梗 阻，可作动力试验 6.如需注药，先放出脑脊液少许，再注入药物 7.术毕，插入针芯，一并拔出穿刺针，局部消毒，覆盖消毒纱布 8.术后，病人去枕平卧46小时,注意事项： 1.疑有颅内压增高或有眼底视神经乳头水肿者应禁忌。若病 情需要，应先用脱水剂降低颅内压后，再慎行穿刺。 2.穿刺部位有感染时不宜穿刺 3.穿刺时如病人突然出现呼吸、脉搏或面色异常，应立即停 止操作，并进行抢救。,心包穿刺术： 适应症： A、大量积液出现心包填塞症状者，穿刺抽液以解除压迫症状 B、抽液协助诊断，确定病因 C、心包腔内注射药物进行治疗,方法: 1.可选下述三个部位之一穿刺 在左侧第五肋间锁骨中线外心浊音界内2厘米左右，沿第六肋骨上缘向背 部并稍向正中线刺入，如膈肌低，可从第6肋间刺入。此法最为常用；如心包 积液大部在右侧呈包裹性时，可在右侧第4肋间隙，心浊音右界内1厘米处，针尖 向内向后刺入。此部位不常用，因有易刺破薄壁的右心及乳房内动脉的危险，故 须特别慎重；在剑突左缘与肋缘相交处，穿刺针与胸壁成30o角，向上，稍向 左进入心包腔下部或后部 2.患者取半卧位，局部皮肤消毒，覆盖消毒洞巾，在穿刺点行局麻直至心包 壁层。 3.将连于穿刺针的橡皮管夹闭，查针在寻顶且局麻后的部位进针，直至穿过 有抵抗感的心包壁层为止，如感到心脏搏动撞及针尖时，将穿刺针腿后少许并鼓 动之 4.枕头进入心包腔后，助手将注射器套语于橡皮管上，放开钳夹处，慢慢抽 液，当针管抽满后，取下针管前，应先用钳子夹闭橡皮管，以防空气进入。抽 液完毕，拔出针头，覆盖消毒纱布并以橡胶固定,三腔两囊管压迫止血术： 适应症：门脉高压引起食管静脉或胃底静脉屈张破裂出血 方法：A、插管：将管前5060厘米涂润滑剂（石蜡油或蓖麻油），抽空气囊内 残气，经鼻插入至65厘米标记处，注意勿插入气道和在口腔内卷曲。插毕再注气 以听诊器在上中腹听诊或抽出胃内物即示管端已在胃内 B、注气：向胃气囊注气200ml左右，可以血压计测量注气后压力，维持 60mmHg为宜。然后外牵三腔管，至有明显阻力。此时证明气囊已嵌压于胃底贲 门，即可用止血钳夹闭注气端。这时若病人取平卧则向前下方牵引，坠以重物， 并通过床栏或固定于床栏的定滑轮行持续牵引，若病人侧卧，则牵引方向分别向 左或右下，余同前。一般情况下，仅以此胃囊漏气即可达到止血目的。若经观察 食道出血止血不满意者，又可除外气囊漏气或牵引不佳，则可向食道气囊注气 120150ml，压力维持在40mmHg为宜,心脏转复及除颤： 适应症与能量选择: 1.室颤：使用非同步电击除颤。对于心脏骤停的病人，如无法及时示波心 电图，可“盲目除颤”。首次能量200300焦耳，无效可增至400焦耳 2.血液动力学不稳定或药物疗无效的快速心率失常 室性心动过速：非同步放电可能导致室颤。由于宽QRS波群使同步不适 当也可促法室颤。1焦耳既有转复成功的报道，10焦耳可使90%以上的室速转 复。仅在极少数病人需要100焦耳的能量。如果室速的频率极快，难以区分 QRS与T波，尤其当病人血液动力学不稳定时，应选用100焦耳非同步电击，可 完全避免室颤的危险。如电击未能终止室速或已恶化为室颤，应增加能量至 200、300、甚至400焦耳电击，直至恢复窦性心律 室上性心动过速：绝大多数室上性心动过速可被兴奋迷走神经方法或药 物终止，仅极少数病人需同步电击转复，能量可用50100焦耳 心房扑动：心房扑动是药物治疗最为困难的快速心律失常，提倡首选电 击转复。 心房纤颤：如血液动力学尚稳定，可在电击前口服奎尼丁0.60.8g23 天。200焦耳能量可使95%的房颤终止，恢复窦性心律，少数病人需300甚至400 焦耳能量,呼吸机的临床应用： 适应症： 1.严重通气不足：如慢性阻塞性肺部疾病引起的呼吸衰竭、哮喘持续状态，各 种原因引起的中枢性呼吸衰竭和呼吸肌麻痹。 2.严重换气障碍：严重肺部感染，呼吸窘迫综合征。 3.减少呼吸功耗：胸部和心脏外科手术后，严重胸部创伤等。 4.心肺复苏。 指征： 1.临床指征：呼吸浅、慢、不规则，极度呼吸困难、呼吸欲停或停止，意识障 碍，呼吸频数，一般认为呼吸频率35次分，为用呼吸机指征。 2.血气分析指征：pH7.207.25；PaCO29.3310.7kPa（7080mmHg）； Pa02在吸入40氧，30min后仍6.67 kPa （50mmHg）。,气管插管及气管切开术： 目的： 1.减少气道阻力，减少无效死腔，提高气道的通气功能。 2.便于清除气道分泌物或异物，增加通气量。 3.便于应用机械通气或加压给氧。 4.便于气管内给药（雾化或滴入）。起到气道湿化、祛痰和抗炎的辅助作用。 适应症： 1.重度呼吸衰竭，昏迷或半昏迷、咯痰无力、气道痰液难以清除者。 2.肺性脑病患者需人工通气纠正缺氧和二氧化碳潴留者。 3.药物中毒或中枢神经系统疾病伴有通气功能严重障碍或呼吸道梗塞者。 4.支气管哮喘持续状态或并发窒息，急需吸取分泌物及纠缺氧或二氧化碳潴 留者。 5.气管插管，简便易行。适用于发病急，需及时抢救者或估计病情短期可以 恢复者。但对神志清楚或因头部外伤、气管插管有困难者，估计病情短期难以恢 复或气管插管时间过长，均应行气管切开术。,并发症和禁忌症： 1.插管长期压迫咽喉易使喉头水肿与损伤，气管粘膜糜烂，可致大出血，气管 破裂或形成气管食道瘘等。需特别注意定时气囊放气。 2.气管切开后的切口感染、出血、周围皮下气肿或纵隔气肿，及下呼吸道继发 感染。 3.禁忌症有急性咽峡炎；气管粘膜下血肿；主动脉瘤压迫或侵犯气管者；出血 素质或有出血倾向者。 注意事项： 1.插管术要轻巧，不可猛进，避免机械性损伤。深度勿超过气管隆凸。 2.插管后加强护理，特别是口腔护理和及时吸痰。气管切术后更需专人护理。 给氧、吸痰、滴药等，保证作到无菌操作。室内进行消毒隔离，严防交叉感染。 3.进行病情和血气监测：呼吸困难和通气功能明显改善，神志清醒即可考虑拔 管。气管切开者，拔管前须先将套管开口处逐堵塞2448小时，如呼吸平稳，PaO2 和PacO2基本接近正常，即可拔管。局部消毒，创口覆盖无菌纱布，23天后自行愈 合。,胸腔闭式引流术： 适应症： 1.气胸、血胸、血气胸或液气胸。 2.脓胸。 3.胸腔手术后。 手术方法： 1.引流位置的选择 （1）气胸或以气胞为主的液气胸，选择锁骨中线第I肋间为引流部位。 （2）胸腔积液或以胸腔积液为主的液气胸，