课件：药物滥用.ppt

第八章 药物滥用,概念,药物滥用：通常指的是人们间断或不间断地自行反复过量使用与医疗目的无关的具有依赖性潜力的物质。一旦产生依赖性，个体便会不可自制地、不断地追求药物，以感受精神效应和避免不适。 药物依赖性：药物与机体相互作用所造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，它表现出一种强迫要连续或定期使用该药的行为和其他反应，为的是要去感受它的精神效应，或是为了避免由于停药所引起的不舒适。 生理依赖性：生理功能紊乱、戒断症状。 精神依赖性：精神上对欣快感的渴求。 成瘾性：生理依赖性和精神依赖性。,（一）麻醉药品：连续使用后易产生生理依赖性，能成瘾癖的药品。 1、阿片类；2、可卡因类；3、大麻类。 （二）精神药物：作用于中枢神经系统，能使之兴奋或抑制，反复应用能产生精神依赖性的药品。 1、镇静催眠药，抗焦虑药:巴比妥类，苯二氮卓类； 2、精神兴奋药：苯丙胺类，利他林，咖啡因； 3、致幻剂:麦角胺二乙基酰胺、二甲基色胺、苯环已哌啶。 一般分两大类管理：第一类 严重致幻剂、大部分精神兴奋药；第二类 大部分镇静催眠药。 （三）其他：乙醇，烟草，挥发性有机溶剂。,具有依赖性潜能的药物,吸毒 烟酒过度 体育竞赛中的滥用药物,严重的社会问题：,阿片类（opioids),罂粟,鸦片,公元前4000年,古撒母尔人的表意文字，罂粟。 公元前1500年,埃及草纸文，阿片。原产地大约在欧洲和西亚一带。古希腊的医学鼻祖希波克拉底（Hippocrates，公元前460-377年）已经开始用阿片治病。在公元7世纪时(隋唐时期)由波斯（即今中东伊朗等阿拉伯国家）传入我国。 阿片,希腊文OPIUM,意为浆汁。其中含20多种生物碱。1806年,吗啡。1832年,可待因。1848年,罂粟碱。度冷丁、美沙酮、芬太尼、二氢埃托菲等。 海洛因是吗啡的二乙酰衍生物，1874年合成。因容易通过血脑屏障，欣快作用明显，滥用者乐于采用。,阿片；吗啡(morphine)，可待因(codeine)；度冷丁(dolantin ,meperidine)，美沙酮(methatone)，芬太尼 (fentanyl)，舒芬太尼 (sfentanil) ，阿芬太尼 (afentanil)，二氢埃托啡 (dihydrodorphine)喷他佐辛 (镇痛新， pentazocine)，布托啡诺 (butorphanol)， (常用其酒石酸盐又名 stadol），丁丙诺啡 (buprenorphine)，纳布啡 (rlalbuphine)，曲马朵 (tramadol)，布桂嗪 (bcinnazine，强痛定 forumdyrb AP-273) 。海洛因。 医用价值：中枢性镇痛药。戒毒替代疗法。,古柯叶，古柯茶，古柯糊；可卡因碱，盐酸可卡因，古柯碱。克赖克（1984年提取，纯品）。,可卡因 局麻药,可卡因（ cocaines)类,古柯叶,嚼古柯叶、饮古柯茶、吸食古柯糊是南美秘鲁、玻利维亚、哥伦比亚的高山居民的传统习俗。 1880年美国和欧洲由古柯树叶中提取可卡因。 推荐作为强壮剂，戒毒药。 1884年开始被用作局麻药使用，同时也开始被滥用。 1903年以前，“可口可乐”中含有可卡因。 1914年被列为管制药品。 可卡因有很强的精神依赖性潜力，用药者有强烈的渴求，滥用倾向明显.,玻利维亚首都拉巴斯 处于碗状的峡谷里,南美洲安迪斯高原:玻利维亚、 秘鲁、哥伦比亚。,秘鲁一次禁毒行动中缴获的毒品可卡因,1903年以前，“可口可乐”中含有可卡因。 Coca-cola,一种农作物，其纤维可织布。其叶和花的顶部含有精神活性物质。目前最广泛应用的是印度大麻，主要成分是四氢大麻酚。 神农本草经火麻仁 本草纲目麻实、麻仁、麻叶、麻花、麻油等。 大麻饼、大麻烟，以及由大麻提取的大麻脂、大麻晶、四氢大麻酚、六氢大麻酚等。,大麻类,大麻,苯丙胺，甲基苯丙胺（冰毒），亚甲二氧基甲基苯丙胺即摇头丸（MDMA） 。 1935年引进临床，用于治疗抑郁症、肥胖症、疲劳综合症、儿童多动症和中枢神经抑制药中毒的抢救。 类似物：利他林、匹莫林 过量：幻觉、妄想、认知功能损害、神经末梢退行性改变。,苯丙胺类(amphetamines,安非他明）,冰毒,摇头丸,安非他明,冰 毒,冰毒即甲基苯丙胺，又称甲基安非他明、去氧麻黄素。 该药小剂量时有短暂的兴奋、抗疲劳作用，故其丸剂又有“大力丸“之称。 冰毒最早由日本人发明。二次大战时，日本侵略者给士兵服用冰毒以提高战斗力。50年代在我国叫“抗疲劳素片”，1957年在重庆曾出现过吸食冰毒的成瘾人群。1962年，在山西、内蒙古等地也发生过滥用的问题。后来国家禁止了去氧麻黄素的生产、销售与使用。,摇头丸,“摇头丸”有强烈的中枢神经兴奋作用，有很强的精神依赖性，对人体有严重的危害。服用后表现为：活动过度、感情冲动、性欲亢进、嗜舞、偏执、妄想、自我约束力下降以及出现幻觉和暴力倾向等。,致幻剂：麦角酸二乙胺，麦司卡林(三甲氧苯乙胺)，西洛西宾。,能引起与某些精神病相似的精神异常的药物称为致幻剂。麦角酸二乙酰胺(LSD)是40年代发现的典型致幻剂。过去精神病学家试图在用这种精神疗法使病人获得自知力，但是有一定危险性，也曾用于濒死的人，使其感情淡漠，减少痛苦。后来，又被那些企图逃避现实和追求新体验的年青人所滥用。,麦司卡林,墨西哥仙人球,苯环己哌啶(phencyclidine,PCP,普斯普剂),是一种有麻醉作用的致幻类药物。1956年由美国底特律一个化学实验室首次合成。小剂量镇静；中等剂量表现为感觉障碍（痛觉缺失）；大剂量产生幻觉和惊厥、昏迷甚至死亡。大剂量用药后1-2小时，开始出现情绪不稳、兴奋躁动、失去痛感、神经麻木、并自感失重，继而注意力不能集中，产生思维障碍，逐渐出现幻觉，有的还因此导致进攻行为或自残行为。自杀、杀人等行为。,氯胺酮(ketamine),氯胺酮是苯环己哌啶(N1phenycyclohexypiperidine, PCP)的衍生物, 全麻药。氯胺酮的作用特点呈一种意识和感觉分离状态,称为“分离性麻醉”。其梦幻作用是导致滥用的原因。黑市名称有Ket, Kit, Kat, Ketalar, Ketaject, Ketavet,K ,Kay, Jet, Super K, Super Acid,1980 Acid, Vitamine K；Green, Purple, Mauve,Special LA Coke,Super C等。滥用者为了使用方便,常将溶液氯胺酮蒸制成粉末,鼻吸或卷入香烟中吸用,通常是同海洛因、大麻等毒品合并使用,可起到两种毒品相互作用产生的“协同”效应。氯胺酮的欣快效应类似于可卡因、大麻和酒精。 长期使用氯胺酮的效应类似于其它致幻剂如LSD。感觉驾驶着交通工具在太空飞翔,看到五光十色的几何图形,感到自己被施以魔法,身体溶化等。,24,有机溶剂,汽车、打火机燃料，粘合剂、发胶等所含的溶剂，化工产品中所含的化学成分。如汽油、苯、二甲苯，三氯乙烯、氯仿、甲醇、乙醚、丙酮、己烷、石脑油等。 有怡人的芳香味，吸入后能迅速改变心境产生所希望的主观效应，使人精神振奋，有陶醉、朦胧的欣快感觉，产生与酒精类似的“酩酊状态”.,25,吸毒 烟酒过度 体育竞赛中的滥用药物-苯丙胺类,严重的社会问题：,26,第一节 麻醉性镇痛药,一、药理作用 1.镇静、镇痛、呼吸抑制、恶心、呕吐、瞳孔缩小、心动过缓、胃肠痉挛、骨骼肌的活动增强； 2.心血管系统无明显影响。个别由于组胺释放引起血压降低； 3.延长胃排空时间，并常常引起便秘。提高膀胱逼尿肌、支气管平滑肌以及胆道平滑肌的张力。,27,二、临床表现 （一）滥用者对药物的体验 恶心呕吐、头昏、全身无力、思睡、不能集中注意力、视物不清、焦虑。欣快感。,第一节 麻醉性镇痛药,28,二、临床表现 （二）耐受性 容易产生；停止使用之后，耐受性的消失也很快；重新开始用药后发生得更快；互相间有交叉耐受性。 海洛因作为镇静药使用时，常规剂量是皮下注射3毫克。依赖者中，有人每日静脉注射量达到5克，对血压、脉搏、呼吸无明显影响。 自愿脱瘾消除耐受性，然后重新开始用药，以取得快感。 重新开始用药时，如果沿用过去的高剂量，可能发生中毒死亡。,第一节 麻醉性镇痛药,29,（三）身体依赖性和戒断反应： 长期滥用药物后机体对药物适应，一旦中断或减量会出现生理功能的紊乱。,精神依赖 生理依赖 耐受性 戒断症状 阿片类 快速严重 明显 巴比妥类 较慢严重，耐受性较轻 明显 酒精 严重 似巴比妥类 苯丙胺类 强 轻度 弱 大麻类 中度 疑有 弱 焦虑失眠 可卡因类 最强 疑有 无 昏睡、抑郁、淡漠等 LSD 弱 无 有 烟草 中等 轻微 明显 兴奋失眠等 溶剂 明显 不明显 不明显,30,阿片类中以海洛因最重。一般在停药6-8小时后出现虚弱感和不安； 18-24小时后出现明显的戒断症状；如果不给予毒品，7-10天好转。表现为精神行为异常，躯体症状和植物神经紊乱。 戒断症状：流鼻涕、流泪、打哈欠、瞳孔散大、体毛竖起（冷火鸡 cold turkey)、出汗、腹泻、全身酸痛、自发射精、血压上升、脉博加快、发热、失眠及焦虑烦燥等。,（三）身体依赖性和戒断反应：,31,二、临床表现 （四）精神依赖性：渴求感 （五）依赖者的行为特征：强迫性用药 （六）孕妇和婴儿的麻醉药品依赖 孕妇滥用麻醉药品，可以发生死胎、早产、婴儿体重过低，新生儿死亡率达25%。 胎儿在子宫内形成身体依赖性，在出生后12天逐渐出现戒断症状。 婴儿的戒断症状表现为激惹不安，呼吸快，高声哭叫，睡眠障碍，拼命把小手往嘴里塞，鼻阻，时时打呵欠，打喷嚏，打噎，发热；四肢出现粗大震颤或扑翼样震颤，偶然可有痉挛发作；呕吐、腹泻。,第一节 麻醉性镇痛药,32,激惹不安，呼吸快，高声哭叫，睡眠障碍，拼命把小手往嘴里塞，鼻塞，打哈欠，打喷嚏，发热，四肢出现粗大震颤或扑翼样震颤，呕吐，腹泻等。这类患儿多半有体重不足。戒断症状可迁延数周或更长，死亡率高，需积极治疗。,33,三、诊断 1.阿片类药物滥用的诊断 （1）病理性的用药模式。 （2）正常的工作、学习、社会交往、家庭生活受到了不良影响。 （3）时间至少一个月。 2.阿片类药物依赖的诊断 （1）已经符合阿片类药物滥用标准。 （2）产生了耐受性。 （3）出现了撤药症状。,第一节 麻醉性镇痛药,34,三、诊断 体格检查：瞳孔呈针尖样；沿静脉走向皮肤色素沉着；新鲜或陈旧的注射疤痕。 纳洛酮（阿片受体阻断剂）诱发试验：肌肉注射纳洛酮0.16毫克，15分钟前后可见瞳孔散大，全身出汗，体毛竖直。如2030分钟反应不明显，再加0.24毫克肌肉注射。如仍无反应，可认为无身体依赖性。,第一节 麻醉性镇痛药,35,三、诊断 3.阿片类药物撤药症状的诊断 （1）长时间大剂量使用阿片类麻醉药品。 （2）停药或减量时，出现下列症状中至少4种： 流泪；打呵欠；流鼻涕；血压轻度上升；瞳孔散大；心搏加快；体毛竖直；发热；出汗；腹泻；失眠。 （3）以上症状不是由于其他躯体疾病或精神疾病。 4.阿片类药物过量的诊断 阿片类药物过量的三联征： 针尖样瞳孔，呼吸抑制（每分钟24次）和昏迷。,第一节 麻醉性镇痛药,36,四、治疗 1.脱瘾 （1）冷火鸡法 ：硬性撤药。710天依赖性克服。 （2）美沙酮替代递减法：作用时间长，口服有效。因对思维情绪不产生毒性影响，可维持治疗。 （3）美沙酮维持治疗：脱瘾治疗成功率很高。一般以30一40mg开始，可口服，一次服用24h有效，然后递减。这种治疗在住院或门诊条件均可进行，住院条件下疗程以3w为准；门诊治疗可适当延长减量过程。 美沙酮脱瘾后，可解除系列躯体戒断症状，但不能消除心理上的渴求用药，因此复发者较多。为弥补这缺点。再采用美沙酮维持疗法，一般持续12年或更长，在医疗机构监护下一边缓慢停药，一边进行心理康复直至完全停药。,第一节 麻醉性镇痛药,37,四、治疗 （4）可乐定疗法：可乐定，洛非西定等。抑制蓝斑核放电，控制部分戒断症状。治疗2w，1w维持，1w减量。否则也有耐受和撤药症状。 有效控制戒断反应体征， 对主观感受改善欠佳，嗜睡，低血压。 （5）孕妇和新生儿脱瘾：美沙酮替代疗法，逐渐减量，否则新生儿死亡或戒断症状严重。,第一节 麻醉性镇痛药,38,四、治疗 2、复吸预防：纳曲酮阿片拮抗剂 作用在已脱毒的个体，再使用毒品不会产生欣快感，淡化心理渴求，防止复吸。 3、心理干预,第一节 麻醉性镇痛药,39,（一）药理作用 中枢兴奋、欣快感、震颤、肌强直性抽搐；局麻作用；小剂量使心率变缓，而中等剂量时心率反而增快。大量静注可引起急性心肌衰竭致死。超量使用产生的高热为可卡因中毒的重要指征。 （二）滥用可卡因 人格衰退，一厥不振。 戒断症状：强烈的渴求感，周身疲乏无力，昏睡沉沉，倦怠，食欲增加和情绪抑郁，被害妄想。 （三）过量或急性中毒：视物显小性幻视（即小人国性幻视）、皮肤感知异常（蚁爬感），刻板动作。,第二节 可卡因类,40,（四）诊断 1、可卡因中毒： 近来有使用可卡因的历史； 出现适应不良行为改变，如欣快感、打架、夸大、警觉性增高、精神运动性激越、判断力受损、社会和职业功能受损； 在使用可卡因1小时内出现下面症状中的至少二项并排除其他躯体或精神疾病：心动过速；瞳孔扩大；血压升高；出汗或寒战；恶心或呕吐；视幻觉或触幻觉。,第二节 可卡因类,41,（四）诊断 2、可卡因撤药综合征： 在长时间（几天或更长）大剂量使用可卡因后突然停药，或是降低可卡因的使用量后，出现情绪障碍（如抑郁、易激惹、焦虑）。出现下列症状中的至少一项且持续时间在停药后超过24小时。（疲惫；失眠或是过度睡眠；精神运动性激越。）；不是由于任何躯体疾患或其他精神疾患所引起的妄想症。 3、可卡因滥用： 病理性用药模式； 由于使用可卡因而出现社会功能和职业功能的损害； 持续时间至少1个月。,第二节 可卡因类,42,（四）诊断 4、可卡因依赖 在可卡因滥用的基础上，滥用者如开始出现撤药综合征，或对可卡因产生耐受性，即可诊断为可卡因依赖。 5、可卡因谵妄 基本特征是在摄入可卡因后24小时内出现谵妄状态。情绪不稳定，出现触幻觉和嗅觉。通常可伴有暴力或者攻击性行为，需要约束。 6、可卡因妄想 主要临床表现为在中断使用可卡因后短时间内迅速发展而成的被害妄想。,第二节 可卡因类,43,（五）治疗 解除身体依赖（对症治疗） + 心理康复（关键） 可卡因中毒常有自限性，可不作处理。可卡因妄想和可卡因谵妄也仅需对症处理。 如兴奋躁动，出现攻击性和暴力行为可给予少量的氟哌啶醇或氯丙嗪。 紧张、焦虑严重时可用少量的安定类药物。 三环类抗抑郁药物可减轻抑郁情绪。,第二节 可卡因类,44,一、药理作用： 1、心血管及中枢作用：苯丙胺具强有力的中枢兴奋作用，及外周与拟交感胺作用。血压升高、心率反射性变缓、心律不齐；舒张支气管；兴奋延髓呼吸中枢；抑制食欲；用来治疗肥胖症、疲乏无力、帕金森氏病或解救中枢神经抑制。 2、对人类的心理影响：欣快，言语与活动增多。个体警觉提高，情绪饱满，信心十足，注意力易于集中。机敏。体育活动技巧更为熟练，提高成绩。,第三节 苯丙胺类-促进DA释放,45,二、滥用者临床表现 1、急性中毒 ： 不安，头昏，震颤，腱反射亢进，话多，易激惹，无力，失眠，欣快。严重者可出现精神混乱，性欲亢进，焦虑，烦躁，谵妄，偏执性幻觉或惊恐状态。 头痛，寒战，面色苍白或发赤，心悸，心律不齐，心绞痛，血压升高，血压降低或循环性虚脱。 口干、口中金属味道，厌食，恶心，呕吐，腹泻，腹部绞痛。 极重病例，可产生惊厥，脑出血，昏迷致死。 2、慢性中毒： 多表现为体重减轻与精神异常。后者多出现幻觉妄想状态，酷似精神分裂症。,第三节 苯丙胺类,46,三、诊断 与可卡因滥用或依赖一样，苯丙胺滥用或依赖者同样可产生苯丙胺中毒、苯丙胺撤药综合征、苯丙胺谵妄和苯丙胺妄想。其诊断标准同可卡因依赖节中的诊断标准。但要注意与可卡因滥用或依赖作鉴别诊断。详细询问病史、尿液和血液的毒理学检查可资鉴别。 四、治疗 同可卡因依赖节中的治疗部分。 解除身体依赖（对症治疗） + 心理康复（关键）,第三节 苯丙胺类,47,（一）药理作用 镇静、催眠、抗惊厥作用、呼吸抑制、低血压、损害心肌、呼吸麻痹与窒息而致死。 （二）耐受性 酶诱导；与麻醉剂和酒精具有交叉耐受性。镇静和催眠效果产生耐受性，但对于致死剂量仍与常人无大差异。 （三）精神与躯体依赖性 在突然停药1224小时内，戒断症状陆续出现，如厌食、躯体软弱、焦虑不眠。随之出现肢体的粗大震颤。停药23天，戒断症状可达高峰，呕吐不食，身体无力加重，体重锐减，心跳过速，眩晕、血压下降，四肢震颤加重，全身肌肉抽搐或出现癫痫大发作。,第四节 巴比妥类药物,48,（四）急性中毒： 兴奋、谵妄继而出现嗜睡、昏迷。呼吸表浅而快，粘膜、皮肤发绀、痛觉消失，瞳孔缩小，严重者也可散大。早期多因呼吸中枢麻痹致死，晚期多因呼吸循环衰竭、脑水肿或合并肺部感染而死亡。 （五）慢性中毒： 一般症状为倦睡、思维联想困难、记忆损伤、判断力差、情绪不稳定、激动易怒。,第四节 巴比妥类药物,49,（六）诊断 巴比妥类慢性中毒的症状。脑电图为每秒15-30次波型，或快波的背景上出现慢波。 （七）治疗 戒除药物和心理康复。 戒除药物：用长效苯比妥类替代，缓慢减药，常需23周。 苯比妥类减完后，病人可较长时间存在慢性戒断症状，可变得孤独、抑郁，甚至自杀；也可能重新用药。 在住院阶段，就要开始心理治疗。出院即应转入康复机构。,第四节 巴比妥类药物,50,微粒体乙醇氧化酶20% 乙醇 乙醛 醇脱氢酶80% 醛脱氢酶 乙酸 枸橼酸循环 CO2+水,五、酒,吸收：20%-25%胃、其余小肠。 脂类食物、牛奶可减缓吸收。 分布：简单扩散。脑、肝、肾 /骨骼肌/胎儿。 代谢与排泄：90%-98%肝脏代谢，其余肾、肺排泄。,血浓度：空腹0.5-1h达峰。1h后 血和脑浓度急剧下降。,双硫仑 甲硝唑 呋喃类 第三代头孢,抑制,51,小量饮酒可减少冠心病的危害性。 纯乙醇60克（50度白酒120毫升；12度葡萄酒500毫升；4度啤酒1500毫升）是西方成年男子的安全上限。 纯乙醇80克（50度白酒160毫升；12度葡萄酒667毫升；4度啤酒2000毫升）为危险饮酒量。 纯乙醇120克过度饮酒量。 亚中毒浓度： 11-22mmol/L；急性中毒浓度： 44mmol/L;严重中毒浓度：66mmol/L；死亡浓度：110mmol/L。 饮酒20 mg/100ml 醉酒80mg/100ml,安全性界限酒,52,乙醇的危害： 脑萎缩 胃黏膜出血 脂肪肝 高血压,（一）药理作用 兴奋，皮层脱抑制，易放纵在正常情况下被克制的行为； 显著的欣快体验、情绪失控； 小剂量的酒精可刺激唾液和胃酸的分泌，增加肠的蠕动。高浓度酒精对胃肠道功能产生抑制作用。发生胃粘膜出血。酒精还能促使脂肪在肝细胞内沉着，久之可以形成脂肪肝或肝硬化； 外周皮肤血管扩张，增加心率与呼吸； 酒精抑制抗利尿激素，饮酒后尿的生成增多； 大剂量酒精能破坏女性生殖能力，并能抑制分娩和哺乳期内子宫收缩能力。对男性，可以使精细胞活力减弱，并发生结构改变，因而降低生育能力。,53,（二）耐受性、依赖性和戒断反应 戒断反应：震颤、出汗、焦虑不安、烦躁、易激怒、心跳过速、身体各部位的疼痛，甚至出现精神症状，如幻觉等。,五、酒,54,乙醇依赖性综合征 （ alcohol dependence),1953年Victor和 Adams提出，指完全或部分停止饮酒所出现的一组症状。如震颤；一过性幻觉；癫痫发作和震颤谵妄等。 1977年Edwards等提出诊断标准： 饮酒的强迫感 固定的饮酒模式 饮酒成为中心 耐受量增加 戒断症状反复出现 饮酒可解除戒断症状/晨饮 戒断后重新饮酒,55,（三）酒精急性中毒临床表现与抢救,症状：深度昏迷，体温降低，皮肤苍白冰冷，呼吸浅慢等。 措施：人工呼吸机 苯甲酸钠咖啡因0.5g,im.解救因急性中毒引起的呼吸、循环衰竭。 果糖po：加速乙醇代谢，可用于治疗急性乙醇中毒。,56,（四）酒精慢性中毒临床表现,神经系统：脑萎缩，记忆障碍和各种精神症状。 中毒性肌病：肌无力，肿胀疼痛，萎缩，腱反射消失。 消化系统：慢性胃炎，胃溃疡，消化不良；肝炎，肝硬化。 其它：营养不良，抵抗力下降，痛风，低血糖昏迷，骨