围术期过敏反应及其处理PPT课件.pptx

围术期过敏反应及其处理 1 患者，女性，29岁，60kg ，ASA I级，因L4-5椎间盘突出 症拟行L4-5椎间盘后路减压、 融合、内固定术。 心肺肝肾功能和各实验室 检查结果均未见异常。 无手术史、药物和食物过 敏史。 无术前用药。 病例分析（第一部分） 2 u入室后NBP 10568 mmHg、HR 82 bpm、Sp02 95 u静脉输注6羟乙基淀粉1300.4溶液 10 mlmin u面罩吸纯氧(6 L/min) u麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑2 mg、芬太尼0.1 mg、异丙酚120 mg 、罗库溴铵40 mg u2 min后行气管插管，机械通气，VT 68 ml/kg，RR 12 bpm u麻醉维持：吸入2七氟醚，持续输注异丙酚2.5mg-1kg-1min-1 3 机械通气15 min时，气道压骤升至3035cm H2O，听诊双肺呼吸音粗， NBP 80/25 mmHg，HR 100 bpm 静脉注射麻黄碱12 mg NBP继续下降 静脉注射间羟胺0.5 mg后，NBP 60/23 mmHg，HR 110 bpm 皮肤潮红，发生荨麻疹及血管神经性水肿，初步诊断为过敏性休克 静脉注射肾上腺素100 g、地塞米松20 mg和甲泼尼龙160 mg，静脉输注乳酸 钠林格氏液20 ml/min，持续输注肾上腺素0.050.08 gkg-1min-1， NBP升至 80-100/30-45 mmHg，HR 100110 bpm，Sp02 96100， 生命体征逐渐平稳 4 暂停手术，转入重症监护室，持续输注肾上腺素0.05 0.08 gkg-1min-1，NBP 90-100/50-65 mm Hg，HR 80-90 bpm 12 h后生命征平稳，意识清醒，荨麻疹及血管神经性水 肿消退，肾上腺素逐渐减量至停用 24 h后转回骨科病房 5 疑 问： 1、案例中的患者对什么过敏？ 2、过敏的表现是什么？ 3、如何治疗围术期过敏？ 6 围术期过敏反应是一种严重的、危及生命的、 全身性或系统性速发型超敏反应。这种反应可以是免疫球 蛋白特异性抗体（IgE）介导的，也可以是非IgE介导的。 过敏反应过敏反应过敏反应过敏反应 由IgE 介导的反应 非IgE 介导的反应 2008版 定 义 7 围术期常见的过敏原 8 由麻醉药物诱发的严重过敏反应发生率可达 1/3,5001/13,000，死亡率可达6%，是围术期 风险增高的重要因素。 危险因素 麻醉药 静脉全麻 药 吸入全麻 药 麻醉前用 药 局部麻醉 药 9 u既往曾有麻醉相关的严重过敏反应史1 u合并特异性疾病，如肥大细胞病、慢性 荨麻疹-血管性水肿等1 u化学制品过敏史 高 危 因 素 1 Licardi G, Lobefalo G, Di Florio E, et al. Strategies for the prevention of asthmatic, anaphylactic and anaphylactoid reactions during the administration of anesthetics and/ or contrast media J. Investig Allergol Clin Immunol, 2008, 18:1-11. 10 u止咳药过敏史 福尔可定猜想 挪威 瑞典 多克隆增强效应IgE 2007年 高 危 因 素 11 高 危 因 素 u热带水果过敏史 乳胶水果综合征 12 危险因素或事件相关物质 对鸡蛋/大豆乳剂过敏丙泊酚 明胶过敏人工代血浆制品 既往全麻后过敏史所有药物 多种药物过敏综合征所有药物 全麻过敏的家族史所有药物 对化妆品过敏肌松药 既往全麻史肌松药 危险因素与可能过敏原 13 麻醉药物诱发的严重过敏反应可在用药数 分钟内迅速出现，主要表现为三大系统症状： 皮肤黏膜 呼吸系统 循环系统 临 床 表 现 14 皮肤潮红 鼻、眼、咽喉粘膜水肿 皮肤 黏膜 表现 各种皮疹大风团样丘疹 皮下血管神经性水肿 全身皮肤水肿 15 液体分泌增加 喉痉挛 支气管痉挛 肺内哮鸣音、湿啰音 呼 吸 道 表 现 16 低血压 心动过速 严重心律失常 循环衰竭 循 环 系 统 表 现 在10.5% 病例中，心血管表现 为唯一特征。2 2 Laxenaire M, et al. Anaphylaxis during anesthesia. Results of 2 years survey in France. British Journal of Anesthesia,2001;87: 549-556. 17 目前国际公认的诊断标准 予以麻醉药物后15min内出现了： 皮肤粘膜、呼吸道、循环系统临床症状中的任 意两组，且皮肤过敏试验（+），即可明确诊 断为围术期严重过敏反应3。 既往史及 临床表现 皮肤试验 过敏反应 血清类胰 蛋白酶 RAST CAST 3 Dewachter P, Mouton-Faivre C. What investigation after an anaphylactic reaction during anaesthesia? J Curr Opin Anaesthesiol, 2008, 21:363-368. 18 实验室诊断手段： 血清类胰蛋白酶(tryptase)检测有重要作用 类胰蛋白酶 在 肥大细胞 被激活后 释放出 细胞 外，与其他介质一起 参与 过敏反应。在出现过敏 反应后0.51.5h达峰，1214h后恢复基线水 平。 故需要检测： 过敏反应即刻 过敏后12h 过敏后24h 血清类胰蛋白酶 25g/L 19 血 清 类 胰 蛋 白 酶 20 过敏原的诊断 u皮肤试验 u血清学试验 皮肤试验 RAST CAST 21 RAST IgE介导的放射性过敏原吸附试验 可证实IgE抗体的存在， 用于诊断IgE介导的严重过 敏反应特异性较高，但目前 临床上少有麻醉药物相关的 检测项目，且敏感度较差， 应用受限，仅供科研4。 RAST 4 Baldo BA, Fisher MM, Pham NH. On the origin and specificity of antibodies to neuromuscular blocking (muscle relaxant) drugs: an immunochemical perspective J. Clin Exp Allergy, 2009, 39:325-344. 22 CAST 嗜碱性粒细胞活化试验 u原理：由于IgE介导和非IgE介导的两类过敏反应均可发生 嗜碱性粒细胞的脱颗粒，表达于静止嗜碱性粒细胞上的标 记分子CD63明显增加，可直接反映嗜碱性粒细胞的活化程 度，是最佳观测指标5-6 uCAST利用上述原理，用流式细胞技术观测CD63的增加， 识别诱发过敏的药物 u灵敏度、特异度均较高，前景广阔 CAST 5 Ebo DG, Bridts CH, Hagendorens MM, et al. F low-assisted diagnostic management of anaphylaxis from rocuronium bromide J. Allergy, 2006, 61:935-939. 6 Ebo DG, Bridts CH, Hagendorens MM, et al. Anaphylaxis during anaesthesia: Diagnostic Approach J. Allergy, 2007, 62:471-477. 23 皮肤试验 依然是检测IgE介导的过敏反应的金标 准7，通过患者皮肤上的肥大细胞与可疑 过敏原进行接触来诊断 皮内试验 点刺试验 皮肤试验 7 Dewachter P, Mouton-Faivre C: What investigation after an anaphylactic reaction during anaesthesia? Curr Opin Anaesthesiol 2008; 21:3638. 24 严 重 过 敏 反 应 处 理 流 程 作出判断 即刻处理 后期处理 即刻注射肾上腺素 呼救 平卧位 诊断： 急性发病 危及生命的气道/呼吸/循环问题 通常有皮肤/皮疹等表现 A气道 B呼吸 C循环 D残障 E暴露 过敏反应？ 补充血容量 抗组胺治疗 糖皮质激素 血管活性药物 2受体激动剂 气道呼吸循环 脱离所有可疑过敏原 静注肾上腺素 处 理 严 重 过 敏 性 最 重 要 的 原 则 25 第一时间 脱离和切 断过敏原 扩容 第一时 间应用 肾上腺 素 确保 ABC 即刻处理 原则 过敏性休克的 首选药物 26 肾上腺素 激动1肾上腺素能受体，收缩动静脉，血 压和冠脉充盈量，血管神经性水肿 激动1受体， 心率和心肌收缩力 激动2受体，扩张支气管， 炎症介质释放 提高肥大细胞和嗜碱细胞中cAMP的水平，抑 制组胺、白介素的释放 27 u 皮下注射或肌注0.51mg，也可用0.1 0.5mg缓慢静注（以等渗盐水稀释到10ml）， 如疗效不好，可改用48mg静滴（溶于5% 葡萄糖液5001000ml） u 儿童建议以0.1vg/kg min剂量给予 28 后期处理 抗 组 胺 糖皮 质激 素 血管 活性 药 2 受体 激动 剂 扩 容 29 病例分析（第二部分） l2周后再次安排手术 l对上次麻醉诱导和维持期间使用的液体和药物进行皮肤试验 l分别皮下注射以下药物0.1 ml： 6羟乙基淀粉130/0.4、 1mg/ml异丙酚、0.01mg/ml咪达唑仑、0.005mg/ml芬太尼、 1 mg/ml罗库溴铵 l15 min后罗库溴铵注射部位皮丘红肿，直径超过1cm，皮肤试 验阳性，其余药物皮肤试验均为阴性 l吸人8七氟醚，静脉注射瑞芬太尼20g和琥珀胆碱100mg 行麻醉诱导；吸入3七氟醚，静 脉 输 注 瑞 芬 太 尼 0.10.5gkg-1min-1维持麻醉，未给肌松药；术中患者生 命体征平稳，顺利完成手术 30 结束语 至今，过敏反应无有效预防方法， 麻醉前详细询问病史，加强用药后的 观察，早期诊断，及时采取有效措施 等非常重要 31 致谢 上述内容感谢 孙大金.麻醉期间的药物过敏反应，国际麻醉与复苏杂志, 2007, Vol28, No.5: 477-480. 赵晶.（围术期过敏反应及其处理）围术期过敏反应再认识，协和 医学