课件：椎管内注射方法及药物选择.ppt

椎管内注射方法及药物选择在疼痛治疗中的应用,张国李,椎管内注射包括 硬膜外 蛛网膜下腔 骶管腔阻滞,椎管内麻醉解剖,脊柱和椎管 四个生理弯曲 椎管上至枕骨大孔，下至骶管裂孔,韧带 棘上韧带 棘间韧带 黄韧带,脊髓、脊膜和腔隙 脊髓下端成人L1椎体下缘、新生儿L3下缘 蛛网膜下腔终止S2水平（硬膜囊） 硬膜外腔：上止枕骨大孔，下至骶裂孔 硬膜下腔,硬根膜、根蛛网膜和根软膜,骶管,脊神经 C8/T12/L5/S5/CO1，共31对 前根：运动神经和交感神经传出纤维（骶段为副交感传出） 后跟：感觉和交感神经传入纤维（骶段为副交感传入） 阻滞次序：交感、副交感，感觉，运动,椎管内麻醉生理,脑脊液 成人120150ml，脊蛛网膜下腔2530ml pH7.35，比重1.0031.009 压力侧卧70170mmH2O，坐位200300mmH2O 药物作用部位 腰麻直接作用脊神经根和脊髓表面 蛛网膜绒毛 椎旁阻滞 直接渗透,阻滞作用和麻醉平面 皮肤痛觉消失的范围 椎管内麻醉对机体的影响 呼吸：膈神经（C35）未被阻滞即可保持基本通气 循环：低血压、心动过缓 其他：迷走神经亢进、胃肠蠕动增加、诱发恶心呕吐、尿潴留,蛛网膜下腔阻滞（spinal block）,分类 局麻药比重 麻醉平面：达到或低于T10为低平面，达到和高于T4为高平面 给药方式 腰脊椎穿刺术 椎间隙选择：L34 体位 直入法、侧入法,脊髓损伤：,脊髓损伤早期与神经根损伤的鉴别为： (1)神经根损伤当时有“触电”或痛感，而脊髓损伤时为剧痛，偶伴一过性意识障碍； (2)神经根损伤以感觉障碍为主，有典型“根痛”，很少运动障碍； (3)神经根损伤后感觉缺失仅限于 1-2根脊神经支配的皮区，与穿刺点棘突的平面一致，而脊髓损伤的感觉障碍与穿刺点不在一个平面， C 1Seg; 上T2Seg; 下T3Seg。,硬膜外阻滞（epidural block）,分类 硬膜外穿刺术 黄韧带：阻力消失法、毛细管负压法 间隙选择、导管置入 常用药物 试验剂量 容积大 麻醉平面调节 局麻药容积 穿刺间隙、导管方向 注药方式 病人体质,骶管阻滞（caudal block）,骶管穿刺术,椎管内镇痛适应证和禁忌证,1 适应证：,2 禁忌证：,不合作的小儿及精神病患者。感染：如全身败血症、穿刺部位感染、曾患过化脓性脑膜炎、粘连性蛛网膜炎、病毒感染等。有凝血障碍者。有中枢神经系统疾病如脊髓、脊神经根病变、马尾综合征、脑脊膜膨出、骶裂孔畸形等和颅内压升高者。骶裂孔畸形者禁忌骶管腔阻滞。严重低血容量者包括急性失血性休克、低血容量、血红蛋白低于60g/L及其它原因引起的休克病人；心血管疾病患者，心血管功能十分低下。脊柱疾病，如脊椎外伤、畸形、脊柱结核、类风湿脊柱强直以及严重腰背疼痛患者。,椎管内镇痛的药物,阿片类药物椎管内应用阿片类药物是最常见的术后镇痛方法之一,1，阿片 2. 局麻药 3. 氯胺酮 4. 可乐定 5. 咪唑安定,二、常用局麻药特点,硬膜外激素注射（ESI）,1953年Lievre等首先应用氢化可的松硬膜外注射治疗背痛和坐骨神经痛 ESI现广泛用于各种脊柱病变引起的背痛，包括神经根病变、椎管狭窄、椎关节强直等,ESI治疗机理 : 病因,腰腿痛的原因各不相同，但神经根刺激是其共同特性 神经根病变引起疼痛的原因 部位无菌性炎症，在磷脂酶A2作用下前列腺素生成增加 增强背角神经元的反应性 中枢对疼痛的敏感性增加,ESI适应症,急性神经根痛 椎间盘突出 神经根新发病变加重的慢性腰背痛,椎间盘突出症不同类型,膨隆,突出,脱垂,游离,ESI应用的共识,ESI是适合于神经根病变引起疼痛患者的保守治疗 全身或局部感染、凝血功能不良时避免使用 糖尿病患者感染的风险增加 症状持续时间长、有背部手术史、存在药物滥用问题或重度吸烟史者，ESI成功率降低,ESI应用的风险,避免蛛网膜下腔注射：先注射试验量的局麻药，有硬脊膜穿破的征象即立刻停止操作 使用中等量皮质类固醇剂量，尽量减少穿刺次数。以患者对治疗的反应为依据决定是否再次注射,如何有效实施ESI,正确地选择糖皮质激素的种类与剂量 注射的容积 给药次数 确定硬膜外间隙的方法 X线透视引导下操作靶点注射,得宝松在激素分类学中的地位,罗邦尧 肾上腺疾病诊断与治疗学 1995年2月第1版：107,激素的强效抗炎,类别 药物 等效量(mg) 抗炎强度(比值) 盐代谢(比值) 短效 可的松 25 0.8 0.8 氢化可的松 20 1.0 1.0 中效 泼尼松 5 4 0.6 泼尼松龙 5 4 0.6 甲泼尼松龙 4 5 0.5 曲安奈德 4 5 0 长效 地塞米松 0.75 30 0 倍他米松 0.6 35 0,理想的皮质类固醇注射剂,ESI操作方法,穿刺针的进针深度与硬膜外麻醉时一样 穿刺针应尽量放置在接近受损神经根的水平 穿刺针进入硬膜外间隙或注射药物时，患者可能出现症状短暂加重的情况,ESI注射剂量和用药方案,ESI理想的药物剂量与剂型尚未确定 临床最常用的ESI用药方案 糖皮质激素+局麻药 糖皮质激素+局麻药+生理盐水 糖皮质激素+局麻药+维生素+生理盐水（碱性）,ESI操作步骤,先给予小剂量局麻药以排除误入蛛网膜下腔的可能 5分钟内若无运动神经阻滞，方可注入糖皮质激素 1015分钟后神经根症状减轻即可证明药物已经到达受损神经根处,ESI的疗程,治疗1至数周后应对患者再次进行评估： 症状显著改善者，无需再次进行注射治疗 注入糖皮质激素+局麻药后症状无明显缓解者，应再次进行ESI 部分缓解的患者可以再次治疗并在1-3周后重新评估，如继续好转但不完全时可以进行第三次ESI治疗,thank you,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,感谢您的观看和下载