课件：疾病查房版本.ppt

急性胰腺炎的护理,B五东 单丽春 2011-10-20,疾病查房,课 程 安 排,疾病概述 病史介绍 护理问题 目前的病情及存在的护理问题 新进展 提问（结合在整个查房过程） 查房总结,查 房 目 标,掌握,急性胰腺炎非手术治疗的要点，临床护理,熟悉,了解,急性胰腺炎的病因和病理生理变化、 熟悉腹部体检,胰腺的解剖特点和生理功能,胰腺解剖学,胰腺横卧于第1-2腰椎前方，前面被后腹膜所覆盖，全长约15-20cm，宽3-4cm，厚1.5-2.5cm，分为头、颈、体、尾四部 主胰管（Wirsung管）直径约2-3mm，约85%的人与胆总管汇合形成共同通路，开口于十二指肠乳头（Vater乳头） 副胰管（Santorini管），一般较细而短，单独开口于十二指肠。,胰腺解剖学,是上腹部腹膜后器官，细长，横于胃和横结肠后， 在脾脏、左肾上级和十二指肠之间,胰腺生理,胰腺具有外分泌和内分泌两种功能 、胰腺外分泌：胰液，PH：7.4-8.4，分泌量每日约750-1500ml，胰液中含大量水以外，还有无机成分和有机成分。 无机成分: 胰液中主要的阳离子：Na+、K+ 主要的阴离子：HCO3-、 CL-,胰腺生理,有机成分：主要是蛋白质，由多种消化酶组成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、激肽释放酶等）。,胰腺生理,2、胰腺内分泌： 源于胰岛,在胰体尾部较多。 A细胞产生胰高糖素 B细胞最多，产生胰岛素 D细胞产生抑生长激素 D1细胞产生胰血管活性肠肽 F细胞产生胰多肽,疾病概述,定义 (definition) 急性胰腺炎（acute pancreatitis是多种病因导致胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的化学性炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶升高为特点。,病因,1、胆道疾病：胆道结石、胆道感染、胆道 蛔虫症等（我国常见） 2、胰管阻塞 3、酗酒和暴饮暴食（国外常见） 4、其他：手术与创伤、内分泌与代谢障碍（高脂血症、高钙血症 ）、感染 、药物、遗传变异等 5、特发性胰腺炎（病因不明）,病因-胆石症与胆道疾病,胆石症：是急性胆源性胰腺炎的主要致病因素 急性胰腺炎患者中30%60%可检出结石 重症急性胰腺炎中有胆总管结石者高达60%,胆道疾病 结石、炎症、胆道蛔虫、壶腹部狭窄、肿瘤等引起梗阻，可使胆汁向胆管逆流，胰酶活化，胰液排泄障碍，胰液外溢。,胆源性胰腺炎、胰管梗阻发生机制,病因-饮 酒,乙醇通过刺激胃酸分泌，使胰泌素和缩胆囊素分泌，促使胰腺外分泌增加； 乙醇刺激Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻，胰管内压增加； 长期饮酒者常有胰液内蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白拴，导致胰液排出不畅；,病因-暴饮暴食,短时间内大量食糜进入十二指肠，引起Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，同时刺激大量胰液与胆汁分泌，由于胰液与胆汁排泄不畅而引起胰腺炎；,临 床 表 现,腹痛腹胀-主要表现和首发症状 突发左上腹可在饱餐或饮酒后数小时发作。疼痛呈持续性加重，并伴有恶心呕吐可向左肩腰背部放射一般解痉镇痛药难以缓解。 发热 一般持续3-5天 腹膜刺激征 休克 可突发休克，表现为脉搏细速，血压下降，呼吸加快，面色苍白 ，神志淡漠或四肢湿冷尿少等 发热和黄疸 体温升高，但无寒战。如合并胆管炎胆石症或胰头组织压迫胆总管，阻止胆汁排出，肝功能不全时可伴有 黄疸。 其他 由于胰酶激活损伤血管，少数病人脐周或两侧腰部可出现蓝棕色淤斑。重者后期有皮肤出血淤点，弥漫性血管内凝血和胃肠出血。,体征：(signs),轻症：仅中上腹轻压痛 重症：上腹广泛压痛 腹膜刺激征显著 移动性浊音 肠鸣音减弱或消失 腰部皮肤青紫色（Grey-Turner 征） 脐周皮肤青紫色（Cullen征）,Grey-Turner 征,Grey-Turner 征血性液体从肾旁间隙后面渗透至腰方肌后缘，然后再通过肋腹部筋膜流到皮下,并发症,（一）局部并发症 脓肿 假性囊肿 坏死感染,（二）全身并发症 败血症 消化道出血 ARDS 急性肾衰（ARF） 心律失常与心 衰 胰性脑病 糖尿病 凝血异常 血栓形成、DIC 水电解质、酸碱平衡紊乱 MODS,并发症,辅助检查1,血淀粉酶：500u/L（正常3倍即可诊断）6-12h开始48h后开始持续3-5天 尿淀粉酶：1000u/L（12-14h 持续1-2周） 血脂肪酶：1.5U/L(24-72h ) 血清钙：1.5mmol/L 预示病情严重;血糖：10mmol/L 提示胰岛受破坏 CRP:明显,影像学检查: (image analysis),B 超：有助判断有无胆道疾病可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度影 腹部 X 线平片：胃肠道充气扩张等（哨兵袢、结肠切割征） 腹部 CT：助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度,治疗要点,非手术治疗 手术治疗 减轻疼痛 减少胰腺分泌 防治并发症,轻症急性胰腺炎的治疗要点,禁食和胃肠减压 静脉输液，补充血容量，维持水电解质和酸碱平衡 解痉止痛（度冷丁、654-2、消炎痛栓） 抗感染 抑酸,重症急性胰腺炎,除上述措施外 还应 抗休克及纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 营养支持 抗感染治疗 减少胰腺分泌,病史,一般资料,姓名 邬宇翔 性别 男 年龄 12岁 民族 汉族 籍贯 椒江 文化程度 小学 职业 小学 婚姻 未婚 入院类型 平诊 入院方式 步行,入院诊断： 1、急性胰腺炎 2 、急性腹膜炎？ 资料收集时间：2011-10-13 资料来源：患儿家属 资料可信程度：高 入院时间：2011-10-13-14:00 住院号：183006,现病史,患儿因“持续性左腹痛3天”入院。于3天前出现左中腹部持续性钝痛，不能自行缓解，无明显进行性加重，无放射痛，无恶心呕吐，无胸闷，无黄疸，有肛门排气，排便停止，外院查血淀粉酶：629U/L，给予对症治疗（阿莫西林舒巴坦、山莨菪碱）输液1次，未见好转，来我院门诊拟“腹痛待查：急性胰腺炎”收住入院。,护理体检,入院时护理体检：T36.8，92次分，11060g,R20次/分。精神可，咽稍红，左中腹部可及压痛，无反跳痛，表面未及瘀斑，肝脾无肿大，查血淀粉酶：629U/L，尿淀2485U/L，腹部CT：胆囊胰腺脾无明显异常，中度脂肪肝,腹腔积液，左侧胸腔少量积液。,初步诊断: 1、急性胰腺炎 2 、急性腹膜炎？,治疗经过,入院后医嘱予一级护理,禁食、抑制胰腺外分泌、抗感染及补液维持水电解质平衡及对症支持治疗（头孢曲松，洛赛克，奥曲肽皮下注射，脂溶性维生素、KCL等补液）并完善各项检查。,治疗经过,10-13 入院血常规：WBC17.1109/L，N 77.8%，CRP45.4mg/L血气示：PH7.52,PO2112.4mmHg,PCO231.3mmHg,血电解质示：钾4.3 mmol/L，钠135mmol/L，血淀粉酶:421U/L，血ALT64U/L,碱性磷酸酶303U/L，r-谷氨酰转移酶117U/L，肾功能无殊。 10-14 再次查血常规：WBC15.8109/L，N 75%，CRP114mg/L，血气示：PH7.45,PO297.7mmHg,PCO236.4mmHg,血电解质示：正常范围，尿淀粉酶：2439U/L，尿常规示：尿酮体3+。腹部彩超：脂肪肝，胰腺偏大，双侧腮腺偏大。 10-16：血常规：WBC11.8109/L，N 65.2%，CRP79mg/L，血ALT:57U/L,AST:43U/L,碱性磷酸酶295U/L ,r-谷氨酰转移酶115U/L;血淀粉酶:290U/L.遵医嘱予指测血糖Q12h,记24小时尿量。 10-17：血常规:WBC8.6109/L，N 60.9%; CRP45.3mg/L，血淀粉酶:308U/L，请消化会诊后监测血脂。查血脂：高密度脂蛋白0.93，载脂蛋白AI 1.06g/L.胸腹腔B超:未见积液。 10-19：复查血常规、CRP电解质正常范围，血淀粉酶:225U/L，尿淀粉酶2492U/L。血培养及幽门螺杆菌，病毒三项均为阴性，腮腺B超未见异常。,治疗经过,10-20 降钙素：400.78pg/ml,血钙2.58mmol/L,血糖波动在4.66.7mmol/L， 24小时尿量波动在,6501540ml,遵医嘱予改二级护理，米汤，停记尿量，测血糖及奥曲肽针。进食米汤无不适。 10-21 停洛赛克。 10-22 血淀粉酶:238U/L，尿淀粉酶1727U/L，复查血常规、CRP电解质正常范围，血钙2.51mmol/L. 10-23 大便常规无异常，无腹痛，遵医嘱改半流饮食。 10-24 血淀粉酶:182U/L，血常规等无殊。请消化会诊后:予低脂饮食。 10-25腹部B超：胆囊胰腺脾无肿大出院。,既往史,既往体健；否认肝炎、结核等传染病史；否 认药物食物过敏史；否认重大外伤、手术 史；否认输血史。,个人生活及心理社会史,出生于本地，父母体健 ，夫妻关系融洽经济条件可。,对照十一个健康功能型态收集到以下资料,1、健康感知-健康管理型态,药物依赖/药瘾/吸毒：无 环境中危险因素：无 遵从医护计划/健康指导：完全 寻求促进健康的行为：无 自觉健康状况：欠佳 既往病史：无 家族史：家人体健 过敏史：无 吸烟：无 饮酒：无,2、营养-代谢型态,膳食种类：入院后禁食，10-20遵医嘱予流质，10-23改半流。 饮食习惯：普食 食欲：正常 咀嚼、吞咽：正常 皮肤、粘膜：正常 头发、牙齿：无殊,3、排泄型态,排便：正常 排尿：正常,4、活动-运动型态,发病前活动自如，一直以来精力充沛，住院后因病情需要，卧床休息。,5、睡眠-休息型态,睡眠时间：因长期输注营养液，对睡眠有所影响。,6、认知-与感知型态,疼痛：疼痛能忍受 视力：正常 听力：正常 味觉：正常 定向力：正常 记忆力：良好 注意力：正常 语言能力： 正常 疾病认识:无,7、自我概念型态,对自我的看法：基本满意 心理反应：希望早日出院，无明显焦虑,8、角色-关系型态,职业：学生 家庭结构： 父母均体健 家庭关系：和睦 社会交往：正常 角色适应：良好 经济状况：能满足家庭生活需要 家庭照顾：住院期间父母陪护,9、性-生殖型态,性别认同：正常,10、压力-应对型态,对疾病和住院反应：入院时基本适应 支持系统：照顾者胜任 重大事件应对：无,11、价值-信念型态,宗教信仰：佛教,对照十一种健康功能型态，该患儿存在以下护理问题,疼痛-10-12,相关因素 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。 预期目标 3天后疼痛消失 护理措施 （1）休息与体位：病人应绝对卧床休息，变换体位、按摩背部，以降低机体代谢率。 （2）禁饮食和胃肠减压：病人需禁饮食6天（遵医嘱），明显腹胀者需行胃肠减压，给予口腔护理，漱口等。 （3）遵医嘱积极给予药物治疗，注意禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛。 （4）提供患儿感兴趣的课外活动，转移其注意力。 目标评价 入院第2天开始未诉腹痛不适,相关因素 与长期禁食有关。 预期目标 无电解质紊乱，无明显的体重下降。 护理措施 （1）早期应迅速补充液体和电解质，维持水，电解质，酸碱平衡。 （2）准确记录24h出入量，作为补液的依据。 （3）出血坏死型胰腺炎病人应注意有无多器官功能衰竭的表现，注意根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。 （4）定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。 （5）腹痛缓解后，提供合适食物，应遵医嘱从少量米汤开始逐渐恢复正常饮食，避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物。 目标评价 入院后多次复查电解质无异常，10-18体重为59kg.,有体液不足的危险-10-12,体温过高-10-12,相关因素 与胰腺炎症、坏死和继发感染有关 预期目标 3天内体温降正常 护理措施 （1）保持病室空气新鲜，每日通风两次。 （2）衣被穿盖适宜,忌捂汗,出汗后及时更换衣物，加强口腔、皮肤护理。 （3）高热时可予头部冷敷，温水擦浴等物理降温或遵医嘱予药物降温，防止高热惊厥发生。 （4）保证休息，防止过劳。 （5 ）遵医嘱予抗病毒，补液治疗，。 目标评价 10-15体温降正常,知识缺乏（10-12）,相关因素 缺乏疾病知识，与缺少知识来源有关。 预期目标 了解疾病相 关知识，2天内掌握活动、饮食 ，药物等知识 护理措施 （1）关心病人，向病人及家属介绍本病的主要诱因和疾病的过程； (2) 教育病患儿积极治疗胆道疾病，注意防止胆道蛔虫； （3）指导病人及家属掌握饮食卫生知识，规律进食，避免暴饮暴食。 （4）腹痛缓解后，应从少量低脂、低糖饮食开始逐渐恢复正常饮食，避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物。 （5）指导阅读健康教育手册。 （6）做好出院相关指导：饮食、休息、功能锻炼、复查等。 效果评价：（10-20）患儿及家属了解疾病相关知识，能说出饮食种类。,自理能力下降10-12,相关因素 长期卧床休息有关 预期目标 卧床期间日常生活能得到满足 护理措施 （1）卧床期间取舒适体位。 （2) 做好各项基础护理，协助下床活动。 （3）电铃放在患儿易取部位。 (4) 指导家属给予生活协助。 目标评价 患儿卧床期间日常生活得到满足，10-20下床活动。,潜在并发症: 急性肾衰竭、心功能不全、败血症、DIC、 ARDS等,护理措施 (1) 重症胰腺炎患者大量体液丢失在胰床周围、腹腔、胃肠道内，以及频繁呕吐等因素。可致有效血循环量锐减，出现低血容量性休克。早期应迅速补充液体和电解质。根据脱水程度、年龄和心功能，调节输液速度、输全血、血浆、补充钾、钙离子。 (2)根据病情，检测血气分析。如发现病人出现紫绀、呼吸困难、呼吸次数大于35次/分，PO28KPa(60mmHg)等低氧血症时，应即使给高浓度氧气吸入。通知医师，共同防治成人型呼吸窘迫综合症，准备气管切开插管或呼吸机辅助呼吸。 (3)监测血压、脉搏，观察病人的排泄物、呕吐物，注意色泽变化及出血倾向；如因胰腺坏死累及胃肠道糜烂、穿孔、出血，要立即准备急诊手术止血。及时清理血迹和倾倒胃肠引流液，避免不良刺激。并发弥漫性血管内凝血时应用新鲜冰冻血浆。 效果评价 住院期间无并发症发生。,目前病人情况,现患儿一般情况良好，生活部分自理。对自身病情及保健知识了解，无并发症发生，定于10-25出院。,现 存 的 问 题,无,进一步落实的护理措施,无,Question & Answer,讨 论,1.急性胰腺炎的诱因有哪些？ 2.急性胰腺炎的临床表现？ 3. 急性胰腺炎的饮食如何管理？,护理新进展,生长抑素( Somatostatin, SS),对急性胰腺炎有治疗价值 一方面抑制胰腺腺泡分泌胰酶 另一方面, SS 可抑制炎症反应, 下调细胞因子表达, 改善胰腺局部的血液循环。 生长抑素是14 肽激素, 对胰酶、胰岛素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌有很好的抑制作用 此外还有阻断炎症细胞因子释放等作用, 并且无收缩oddi 括约肌的作用, 是治疗SAP 的重要用药。,治疗新进展,重症急性胰腺炎（SAP）非手术治疗，十年回顾显示，与以往的内科治疗除常规综合治疗外，其不同之处如下： （1）采用不同的腹腔灌洗方法：十年前采用腹膜透析法进行腹腔灌洗，此方法创伤大，感染概率大。而后来采用猪尾型PTCD引流管进行