课件：急腹症的诊治常识.ppt

急腹症的诊治常识,急性腹痛早识别早诊断的意义,患者最常见的主诉 医师最头痛的症状学 处理不当最易产生纠纷 起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果。 尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。,急腹症常规的诊断流程,迅速、细致的询问病史 详细的体格检查（重视生命体征BP、HR） 选择作一些辅助检查 综合全面的材料分析 动态观察病情变化，及时扑捉新的信息,张有福诊断注意事项,谨慎、避免无辜的手术； 未确诊前禁用止痛剂，泻剂或灌肠； 及时检查、处理。,（一）病史 问而知之谓之神,腹痛发作方式与诱因 发作形式： 突发剧痛穿孔、破裂、梗阻 腹痛由轻逐渐加重炎症性 胀痛实质性脏器发炎 刀割样痛消化道穿孔 钻顶样痛胆蛔,诱因： 饱食潰疡穿孔 饱食后剧烈运动 肠扭转、尿系结石 暴饮暴食急性胰腺炎 高脂胆囊炎,腹痛性质和部位,性质： 持续性疼痛炎症或出血对腹膜刺激。 阵发性绞痛空腔脏器梗阻或痉挛。 持续性疼痛伴阵发性加重梗阻伴炎症或绞窄。 部位：一般即病变器官所在处。,腹痛转移和扩散：感应性腹痛、牵涉痛,胆囊炎右肩痛 胰腺炎腰背痛 阑尾炎转移性右下腹痛 输尿管结石会阴、生殖器及大腿内侧痛,恶心呕吐,早期反射性 晚期返流性（梗阻性） 呕吐与腹痛关系： A、急腹症多在腹痛后呕吐 B、呕吐发生在阵发性腹痛最剧烈时， 多为胃肠道 或尿路梗阻。 梗阻性呕吐 高位早而频繁，呕吐物为十二指肠、小肠内容物。 低位出现晚，粪质样。,排便异常,便次： 腹泻早期、炎症刺激肠道使肠蠕动加强 便秘晚期、肠麻痹；结肠肿瘤伴梗阻 血便 果酱样小儿肠套叠 无痛性柏油样便胃十二指肠潰疡出血 无痛性黑便伴呕血肝硬化食道胃底静脉曲张出血 黑便伴心窝绞痛及畏寒发热胆道出血和感染 持续性腹痛伴血样粪便肠管绞窄或 肠系膜血栓 腹痛、腹泻伴里急后重乙状结肠、直肠病变 腹痛伴尿频、尿急、尿痛、血尿泌尿系疾患,既往史及女性月经史,既往史： 胃十二指肠穿孔80%既往有胃病史 粘连性肠梗阻腹部创伤、手术、炎症史 胆囊炎、胆石症常有类似腹痛发作史 月经史 停经12月，急性腹痛、休克宫外孕 二次月经中间，腹痛卵巢滤泡破裂,（二）全面体检,全身检查： T、P、R、BP、皮肤颜色，苍白？黄疸？ 发热：一般随炎症发展而体温持续升高，但机体抵抗力下 降、老年人可能正常或反而降低 休克： 消化道穿孔； 腹腔脏器或肿瘤绞 窄； 脏器严重感染； 内出血。 体位： 辗转不安，高声大叫，腹痛喜按 梗阻性疾患 静卧不动，蜷曲懒言，腹痛拒按胃十二指肠穿孔 静卧不动，情态淡漠，皮肤潮湿内出血 弯腰曲腿，胸膝位或蹲位急性胰腺炎,腹部体征,望： 望而知之谓之圣 A、腹式呼吸动度：减弱或消失。 B、腹胀： 全腹胀低位肠梗阻；麻痹性肠梗阻；腹水。 腹胀不对称闭袢性肠梗阻；局部脓肿、血肿、卵巢囊肿蒂扭。 C、肠形、蠕动波肠梗阻。 D、腹股沟区及阴囊疝？,段子分享,说一女子抱小孩去医院就诊，大夫捏下小孩皮肤，摸了下女人的乳房，确定的说：“奶水不足，营养不良”，女人到：“你问也不问，上来就摸，我是他小姨“。,触： 叩： 听：,有无包块、压痛、肌紧张及反跳痛 Murphys征 压痛最明显处常为病变脏器位置,溃疡病穿孔气腹、肝浊音界缩小或消失 腹腔内出血移浊阳性 肠梗阻鼓音 炎性包块或脓肿局限性浊音 叩击痛肝脓肿、胆囊炎、肾结石,肠麻痹肠鸣消失 机械性肠梗阻肠鸣亢进，伴高调金属音或气过水音,直肠指诊：,要重视，了解是否有直肠肿块，指套沾血、粘液否，盆腔触痛否。,（三）化验、辅检,血常规： WBC升高炎症，老年或病情严重可不明显 Hb下降内出血 血生化： 血淀粉酶升高急性胰腺炎； 胆红素升高胆石症梗阻,化验、辅检,X 片：游离气体穿孔 气液平肠梗阻 腹腔穿刺：鉴别内出血 急诊CT、B超 急诊内镜检查（胃镜、肠镜）,三、鉴别诊断,（一）是否外科急腹症： 腹部疼痛 程度较重，部位明确固定，局部压痛 拒按，腹式呼吸运动受限或消失，腹 肌紧张反跳痛等腹膜刺激征 排除内科急性腹痛： 肺炎、胸膜炎、急性胃肠炎、心绞痛、 糖尿病危象、肠蛔、急性输卵管炎、 急性肠系膜淋巴结炎、腹性紫癜。,（二）何种性质的急腹症,急性炎症型：缓慢、持续、固定、T升高 WBC升高 急性穿孔型：暴发、突然、持续、休克、腹膜炎刺激征、气腹征 急性出血型：外伤史，休克改变、移浊阳性，腹穿有血 急性梗阻型：起病急聚，持续性、阵发性加重、肠鸣亢进、早期多无T、WBC升高 急性脏器绞窄型：急，剧烈，持续性、阵发性加剧，腹内常可触及肿块，有明显压痛 急性血管栓塞：突然、绞痛、休克、腹膜刺激征，肠鸣减弱或消失，腹胀显著,（三）病变在哪个脏器,病史+体征+化验结果+综合分析,（四）病变已发展到什么阶段,判断病情，治疗的依据 严重感染感染性休克 严重内出血低血容量性休克 严重绞窄性肠梗阻感染性休克+ 低血容量性休克,急腹症治疗与预后的关系, 及时诊治 痊愈 急腹症 数小时后 腹膜炎 延误治疗 中毒性休克 死亡 MODS,10种常见急腹症的特点,1、急性阑尾炎(Acute appendicitis),A、转移性右下腹痛； B、右下腹压痛或腹肌紧张； C、恶心、呕吐 D、低热 E、中度WBC增高 F、需动态观察。尤其是老年人、幼儿、有糖尿病者、妊娠。,2、肠梗阻(Intestinal obstruction),A、痛、呕、胀、闭 B、肠鸣音亢进、或气过水声 C、常有腹部手术史 D、X线检查有小肠积气及多个气液面,3、急性胆囊炎、胆石症 (Acute cholecystitis,cholelithiasis),A、右上腹剧痛、肩胛区放射痛 B、胆囊肿大+ Murphys征（+） C、发烧时WBC 、少有黄疸 D、临床“4F”特征： Female/Forty/Fat/Fertile,4、急性胃十二指肠溃疡穿孔 （Acute perforation of ulceration in upper digestive tract),A、有溃疡病史 B、突然发作的剧烈腹痛 C、腹膜刺激征明显（“板样腹”） D、气腹症（膈下有游离气体） E、WBC升高,5、急性胰腺炎(Acute pancreatitis),A、饱餐、或饮洒史 B、腹痛：上腹部、横带状、向腰背部放射 C、常伴有休克、或MODS D、腹膜刺激征 E、血、尿淀粉酶 F、血性腹水,6、胆道蛔虫症 （Ascariasis of bile tract),A、钻顶样痛，突发突停 B、腹部体征轻 C、有呕吐或排出蛔虫史 D、早期WBC可正常,7、总胆管结石 急性梗阻性胆管炎 (Acute obstructive suppurative cholangeitis),A、右上腹绞痛 B、寒战、高烧 C、黄疸 D、WBC增高 E、易并发休克,Charcot 三联征,8、宫外孕,A、有闭经史，阴道流血； B、尿妊娠试验（+） C、下腹痛全腹痛； D、腹膜刺激征轻； E、宫颈触痛+后穹隆穿刺有血；,9、卵巢囊肿扭转,A、下腹部剧痛 B、下腹部包块 C、妇检阳性发现 D、超声检查有助诊断,10、肾盂及输尿管结石,A、腰腹部绞痛+外阴部放射痛 B、血尿 C、无腹膜刺激征 D、X线片可见结石影,血管病变引起的急腹症,1 腹主动脉瘤破裂：,A. 腰背部突然持续胀痛； B. 腹部逐渐增大的、搏动性肿块； C. 可有血压下降，但无发热； D. 白分不高。,2 胸、腹主动脉夹层动脉瘤,血管病变引起的急腹症,A.有高血压病史； B.胸背部撕裂样剧痛； C.腹部体检无阳性体征； D.伴有肢体或脏器缺血； E.白分不高。,3 肠系膜上动脉栓塞,血管病变引起的急腹症,A. 老年或慢性房颤患者，多消瘦； B. 症状重，体征轻； C. 肠鸣音减弱； D. 后期可有腹膜刺激征。,4 肠系膜上静脉血栓形成,A. 有长期卧床或血液高凝史； B. 症状渐重，有轻度发热； C. 腹胀明显，后期有腹膜刺激征； D. 直肠指诊：洗肉水样便； E. 术前诊断困难，术中常发现肠坏死,血管病变引起的急腹症,急腹症治疗中注意的几个问题,1、严密观察病情变化 对病人要“抓住不放”，克服“观而不察”的错误倾向。,（一）确诊前,四禁：禁食 禁止痛剂 禁泻剂 禁灌肠 四抗：抗休克 抗感染 抗胀气 抗水电紊乱,（一）确诊前,2、诊断不明确时，要“四禁四抗” ：,3、剖腹探查指征：,（一）确诊前,内出血 肠绞窄 胃肠穿孔,1、对症处理； 2、掌握手术适应证，需手术 者应及时手术。,（二）确诊后,（三）中西医结合治疗,随着现代医药的发展，特别是抗生素的发明和麻醉的应用，西医（主要为外科手术）治疗急腹症取得了理想的效果， 虽然中医在治疗急腹症中有一定的疗效，并且在医学发展历史进程中产生过一定的影响，但由于中医本身具有疗程长、疗效慢的特点，它不可能成为急腹症治疗的主要手段， 而对那些不能耐受手术治疗、或可以非手术治疗，以及手术治疗后恢复期的病人，中医完全可以发挥作用。在某种程度上是西医所无法取代的。,中医在外科急腹症治疗中的应用（一）,粘连性肠梗阻：,治法：通里攻下，泻实通滞，缓解疼痛； 佐以清热、消毒、散瘀以调气血。,方剂：大承气汤加减。 大黄 15g 元明粉 9g 枳实 12g 厚朴 12 g 木香 9g 莱菔子 20g 神曲 12g 鸡内金 2g 丹参 30g 桃仁 9g 焦山查 30g 连翘 30g 蒲公英 30g 败酱草30g 丹皮 9g 甘草 6 g 冬瓜子 30g 谷芽、麦芽各 30g 1副 汤服,中医在外科急腹症治疗中的应用（二）,阑尾周围脓肿形成：,治法：理气活血，软坚散结,方剂： 白术 24g 柴胡 6g 板蓝根 18g 蒲公英 24g 丹参 24g 连翘 24g 金银花 24g 川厚朴 9g 甘草 6g 陈皮 9g 薏苡仁 12g 败酱草 15g 丹皮 9g 香附 9g 3副 汤服,急性胰腺炎：,中医在外科急腹症治疗中的应用（三）,治法：消炎止痛，活血化瘀。,方剂： 芒硝 200g 蟾皮、乳香、没药、绿茶各 10g 腹部外敷 1周,急救工作方法,尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。 高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病 动态的严密观察病情变化 思路广、避免先入为主，掌握全面资料，必要时请相关科室会诊 作好沟通解释工作,态度决定一切,夯实理论基础，打造不败金身！ 规避职业风险，远离医院暴力！,Thank you,end,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、