ACS的抗血小板治疗PPT精品医学课件

ACS患者的抗血小板治疗,遵循指南和共识 PCI术后和药物治疗ACS患者的抗血小板治疗,关注PCI术后ACS患者的抗血小板治疗 ACS患者PCI治疗概述 ACS患者PCI术后抗血小板治疗临床研究 ACS患者PCI术后抗血小板治疗指南推荐 关注药物治疗ACS患者的抗血小板治疗,2009年中国PCI指南血管重建策略选择,介入 治疗,保守 治疗,高危,低危,什么是PCI手术成功？,残余狭窄20%，TIMI血流3级,住院期间无主要临床并发症（如死亡、心肌梗死、急诊CABG）,近期： 达到血管造影和操作成功，且心肌缺血症状和/或体征缓解,远期：长期维持近期临床成功的效果，持续6个月以上,PCI成功：不仅是冠造和操作的成功，更重要的是长期维持临床获益,1.中华心血管病杂志.2009，37(1):4-25,PCI成功的阻碍持续存在血栓形成风险,急性 支架内血栓形成,亚急性 支架内血栓形成,支架再狭窄 晚期支架内血栓形成,因动脉血栓疾病进展 导致再发缺血事件,J Invasive Cardiol. 2003 Mar;15 Suppl B:3B-9B,心脏及全身血栓事件发生率,高风险患者：血栓事件发生危险更高,遵循指南和共识 PCI术后和药物治疗ACS患者的抗血小板治疗,关注PCI术后ACS患者的抗血小板治疗 ACS患者PCI治疗概述 ACS患者PCI术后抗血小板治疗临床研究 ACS患者PCI术后抗血小板治疗指南推荐 关注药物治疗ACS患者的抗血小板治疗,PCI术后不同时间点停用氯吡格雷 均是ST的独立预测因子,荷兰支架血栓注册研究观察21009例PCI患者发现： 首次PCI术后30天内停用氯吡格雷是ST的强预测因子 术后30天-6个月停内氯吡格雷与ST发生独立相关 术后6个月-1年停用氯吡格雷与ST发生显著相关,JACC, 2009, 53(16): 1399-1409.,多变量Cox风险比例模型分析,入院前和PCI术前氯吡格雷300mg 负荷剂量可带来显著获益,JAMA, 2005;294:1224-1232,氯吡格雷300mg/75mg预处理显著减少术后 至30天心血管死亡或MI发生危险,JAMA 2005;294:1224-32,氯吡格雷预处理：术前300mg LD/ 75mg MD， LD：负荷剂量 ；MD：维持剂量 PCI-CURE研究中氯吡格雷组大出血率3.7%vs.安慰剂组2.7%，但氯吡格雷组危及生命或致死性出血风险无明显升高,PCI术后氯吡格雷长期治疗12个月降低心血管事件,PCI术后氯吡格雷长期治疗12个月降低心血管事件,PCI患者氯吡格雷应用越久，获益越显著,J Am Coll Cardiol 2008;51:22207),PCI患者坚持使用氯吡格雷，2年累积死亡率从3.9%降至1%，具有显著性（P=0.03），提示氯吡格雷使用越久，获益越显著。,PCI成功关键环节还有： 不能过早停用氯吡格雷治疗！,GRACE注册研究，出院后过早停用氯吡格雷导致支架植入患者死亡率显著增高达6.3%,Steg G, et al. Eur Heart J. 2009,30:321-329,成功信心和长期保障 氯吡格雷良好安全性为长期治疗增添筹码,PCI患者应用氯吡格雷不增加大出血风险 *,*Lancet ,2001,358:527-533; Sabatine M,et al. JAMA 200,遵循指南和共识 PCI术后和药物治疗ACS患者的抗血小板治疗,关注PCI术后ACS患者的抗血小板治疗 ACS患者PCI治疗概述 ACS患者PCI术后抗血小板治疗临床研究 ACS患者PCI术后抗血小板治疗指南推荐 关注药物治疗ACS患者的抗血小板治疗,2009年中国经皮冠状动脉介入治疗指南的抗血小板治疗建议（阿司匹林）,PCI术前,PCI术后,*对于担心出血风险的患者，可在支架术后的初始阶段给予75-100mg/d的低剂量阿司匹林治疗 （IIa类推荐，证据水平C),2009年中国经皮冠状动脉介入治疗指南的抗血小板治疗建议 -血小板糖蛋白ba受体拮抗剂-,*如ACS、近期MI、桥血管狭窄、冠状动脉慢性闭塞病变及CAG可见的血栓病变等,2009年中国经皮冠状动脉介入治疗指南的抗血小板治疗建议（氯吡格雷）,应给予负荷剂量氯吡格雷（I类推荐，证据水平A）,PCI术前,PCI术后,阿司匹林禁忌患者，应在PCI术前至少6h给予300mg负荷剂量的氯吡格雷和（或）PCI时加用血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂（IIa类推荐，证据水平C),其它UA/NSTEMI权威指南推荐 PCI患者应使用氯吡格雷负荷量/75mg维持量治疗,2007年 ESC UA/NSTEMI指南7,I IIa IIb III,A,B,所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以75mg/日维持剂量治疗，除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月 考虑行介入或PCI治疗的患者，可用600mg负荷剂量以更快抑制血小板功能,2011年ACCF/AHA UA/NSTEMI指南更新8,拟行PCI的UA/NSTEMI患者，推荐噻吩吡啶类负荷剂量治疗：应PCI术前或PCI时尽早给予氯吡格雷负荷剂量300-600 mg 接受PCI治疗的UA/NSTEMI患者，氯吡格雷75mg/日应至少12个月,A,B,*氯吡格雷用法用量详见产品说明书 7. Eur heart J. 2007; 28:1598-1660 8.Circulation 2011;123;000-000 DOI: 10.1161/CIR.0b013e31820f2f3e,对于行非直接PCI治疗的STEMI患者，推荐以下方案： 因ACS行PCI置入支架（BMS或DES）者应予氯吡格雷75mg/日治疗至少12个月 DES患者可能可持续使用氯吡格雷15个月,其它国内外权威指南推荐： PCI患者应坚持氯吡格雷长期治疗,*氯吡格雷用法用量详见产品说明书 9. Circulation 2009;120;2271-2306,2009年ACC/AHA STEMI和PCI指南 合并更新 9,C,B,I IIa IIb III,遵循指南和共识 PCI术后和药物治疗ACS患者的抗血小板治疗,关注PCI术后ACS患者的抗血小板治疗 关注药物治疗ACS患者的抗血小板治疗 药物治疗ACS患者概述 ACS患者的治疗现状 药物治疗ACS患者的预后 遵循指南，改善药物治疗ACS患者预后 药物治疗ACS患者的抗血小板治疗建议,药物治疗ACS患者概述,定义： 因各种原因未行血运重建而采取药物治疗的ACS患者 包括的人群： 无需血运重建的低危患者 没有正确进行危险分层，未及时识别出的中高危患者 因医院条件或患者意愿而未进行冠状动脉造影，包括接受溶栓治疗的STEMI患者 冠脉造影发现冠脉病变不严重的患者 冠脉造影发现冠脉病变严重，但是拒绝或不能进行血运重建治疗的患者 人群特征： 多为高危ACS患者，年龄较大、合并肾功能异常和多系统疾病，预后差 大规模临床研究通常不包括这些患者，而这些患者往往未得到充分的药物治疗,遵循指南和共识 PCI术后和药物治疗ACS患者的抗血小板治疗,关注PCI术后ACS患者的抗血小板治疗 关注药物治疗ACS患者的抗血小板治疗 药物治疗ACS患者概述 ACS患者的治疗现状 药物治疗ACS患者的预后 遵循指南，改善药物治疗ACS患者预后 药物治疗ACS患者的抗血小板治疗建议,药物治疗ACS比例高,中国的现状: 多数ACS患者仍需接受药物治疗,仅约1%的医院配备了ACS急救治疗设施 每年新发冠心病75万例，现有心肌梗死患者296万。 2008年，也仅有18万ACS患者接受介入治疗,1、慢性病的流行形势和防治对策.中国慢性病预防与控制.2005;1(13):1-3. 2、吕树铮 等. 中华心血管病杂志 2010; 38(7):629-632,76%,2005年CPACS (中国急性冠脉综合征临床路径研究) 发现：63%ACS患者接受了单纯药物治疗,63%,PCI或CABG,63%的ACS患者 接受单纯药物治疗,52%,PCI或 CABG,单纯药物 治疗,3级医院,单纯药物治疗,80%,PCI或CABG,2级医院,入组2,823ACS患者,入组1731ACS患者,入组1092ACS患者,Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750,单纯药物治疗,37%,低危 中危 高危,PCI比例(%),高危患者接受介入治疗的比例低,可能的原因: 医院的资源有限 ACS的治疗决策 患者的临床特征 部分高危患者存在介入治疗禁忌症,K A A Fox, et al. Heart 2007;93;177-182,GRACE危险评分,即使在造影发现明显病变的患者中，也有10%20%的人因各种原因未行PCI 在造影发现三支病变的患者中，有25%的人因各种原因未行 PCI,高润霖等. 中国ACS登记研究CPACS,GRACE危险评分,Runlin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750,CPACS研究：中国的情况相似,20042005年，在中国18个省51家医院的2 973例ACS患者中 超过2/3的ACS高危患者采用保守治疗,UA/NSTEMI更多接受药物治疗,UA/NSTEMI更少接受PCI或CABG治疗,K A A Fox, et al. Heart 2007;93;177-182,2007年GRACE研究：接受PCI或者CABG的ACS患者类型比例,ACS药物治疗的情况不理想,采用药物治疗的ACS患者 接受指南推荐药物治疗的情况不理想,REACH研究的基线资料分析表明 (n=40 411) ： 无血运重建史患者接受指南推荐药物治疗的比例较低 曾行PCI的患者接受指南推荐的抗血小板治疗的比例比其他患者高,Benjamin A. et al. Am J Cardiol 2007;99:12121215,TREAD研究：药物治疗NSTE-ACS患者入院24h内高达89%患者未用氯吡格雷300mg负荷量,TREAD:未接受PCI NSTE-ACS患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查,TREAD study interim report.,总患者人数2623,TREAD研究：中国非血运重建ACS患者院内双联抗血小板使用不充分，并且出院时迅速下降,TREAD study interim report.,遵循指南和共识 PCI术后和药物治疗ACS患者的抗血小板治疗,关注PCI术后ACS患者的抗血小板治疗 关注药物治疗ACS患者的抗血小板治疗 药物治疗ACS患者概述 ACS患者的治疗现状 药物治疗ACS患者的预后 遵循指南，改善药物治疗ACS患者预后 药物治疗ACS患者的抗血小板治疗建议,ACS患者的发生再梗几率高，累积死亡率高,UA/NSTEMI 的4年累计年死亡率高达22.6%,UA/NSTEMI 4年内死亡的原因,50%的死亡病因为再发心梗,16,15,19,50%,Toneja AK. Eur Heart J 2004;25:20:2013-18,未行PCI 的ACS住院期间发生MACEs风险更高,P=0.306,P=0.001,P=0.001,STEMI 患者,P=0.031,P=0.022,P=0.000,P=NS,NSTEMI 患者,P=0.049,UA患者,NSTE-ACS与STEMI患者面临同样的长期高死亡风险,Fox KA et al. Eur Heart J. 2010;31(22):2755-64,NSTEMI / UA的院外死亡率更高,Eur Heart J.2010,August,published online,ST段抬高,ST段压低,无ST段改变,ACS患者临床事件的发生时间：从入院到15天,STEMI患者院内死亡率高于NSTEMI患者,ST段抬高 vs. ST段压低： HR 0.85，95% CI 0.750.97，P=0.02,NSTEMI患者出院后的死亡率高于STEMI患者,Fox KAA et al Nature clin practice 2008; 5: 580-9,ST段抬高,ST段压低,无ST段改变,UA患者因反复发生缺血事件而再入院的比例最高,Eur Heart J.2010,August,published online,门诊患者长期缺血风险的重要预测因子,RFO：risk factor only, 仅有危险因素者,JAMA. 2010;304(12):1350-1357. doi:10.1001/jama.2010.1322, published online Aug 30, 2010,多个血管床病变 vs. RFO 1年内发生缺血事件 vs. 无缺血事件史 充血性心力衰竭 (y/n) 糖尿病史 (y/n) 1年以上发生缺血事件 vs. 无缺血事件史 单个血管床病变 vs. RFO,多因素逐步回归分析结果表明，门诊患者长期缺血风险的重要预测因子有：,REACH研究： 病情稳定的AT患者发生心血管事件的风险仍较高,总人群,基线缺血事件 - 稳定的动脉粥样硬化 无基线缺血 仅有风险因素,18 16 12 10 8 6 4 2 0,0,6,12,18,24,30,36,42,48,心血管死亡、心梗或卒中的 累计发生率，%,整个人群和关键亚组中心血管死亡、心梗或卒中等复合终点的 Kaplan-Meier累计发生曲线,基线时有缺血事件病史者发生复合终点事件的风险最高，为18.3%,月数,Bhatt, DL, Eagle KA, Ohman EM, et al. JAMA, 2010; 304 (12) 1350-1357,遵循指南和共识 PCI术后和药物治疗ACS患者的抗血小板治疗,关注PCI术后ACS患者的抗血小板治疗 关注药物治疗ACS患者的抗血小板治疗 药物治疗ACS患者概述 ACS患者的治疗现状 药物治疗ACS患者的预后 遵循指南，改善药物治疗ACS患者预后 药物治疗ACS患者的抗血小板治疗建议,美国的CRUSADE研究显示： 遵循治疗指南直接改善院内的临床结果,对指南的遵循每增加10% 院内死亡率下降11%,Peterson et al, JAMA 2006;295:1912-1920,“遵从指南”降低院内死亡率,遵循指南和共识 PCI术后和药物治疗ACS患者的抗血小板治疗,关注PCI术后ACS患者的抗血小板治疗 关注药物治疗ACS患者的抗血小板治疗 药物治疗ACS患者概述 ACS患者的治疗现状 药物治疗ACS患者的预后 遵循指南，改善药物治疗ACS患者预后 药物治疗ACS患者的抗血小板治疗建议,制定2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识的背景和目的,国内外大型临床登记试验均发现： ACS患者没有进行正确的危险分层； 多数ACS患者，尤其高危者没有接受血运重建，而应采取积极药物治疗； 需药物治疗的ACS患者没有遵循指南推荐用药； 抗血小板治疗不规范，使用负荷剂量氯吡格雷300mg比例极低。 制定共识的目的 强化和规范ACS患者的抗血小板治疗 共识适用范围 只适用于药物治疗的ACS患者。,非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议 -阿司匹林-,非血运重建ACS患者出院后，应长期服用阿司匹林 (75 150 mg/天) 和氯吡格雷 (75 mg/天)，最好使用1年 高危患者，考虑长期强化双联抗血小板治疗 长期治疗过程中应持续评估患者的缺血症状和出血危险,非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议 -氯吡格雷-,0,4,8,12,16,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,CAPRIE研究：氯吡格雷75 mg显著降低心梗、缺血性卒中和血管性死亡的风险，为患者带来长期获益,ITT analysis. CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996;348:1329-1339.,随访时间(月),累积事件率(%),氯吡格雷,ASA,8.7%* 总体相对风险下降 P=0.045,平均随访时间=1.91年,研究的患者为:近期MI, 近期缺血性卒中或确诊PAD的患者,(N=19,185),0,7,14,21,28,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,自随机入组后(0-28 天),氯吡格雷 (9.3%),安慰剂 (10.1%),事件率 (%),RRR=9% P=0.002,Chen ZM et al. ACC 2005.,氯吡格雷降低死亡，心梗，或卒中复合终点9%,CURE研究： 氯吡格雷75 mg+阿司匹林改善NSTE-ACS患者的近期和远期预后,氯吡格雷阿司匹林,安慰剂阿司匹林,Yusuf Circulation 2003;107:966,Bhatt DL, Flather MD, Hacke W, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:1982-1988.,CHARISMA研究： 对于先前有MI史的患者，双重抗血小板治疗有显著获益,8,6,4,2,0,0,6,12,18,24,30,HR=0.774 (95% CI 0.6130.978) P=0.031,N=3,846,8.3%,6.6%,安慰剂 + ASA 氯吡格雷+ ASA,主要结局事件率 (%),随机后的月数,10,安慰剂+ASA组与氯吡格雷+ASA组心血管死亡、心梗、卒中发生率的Kaplan-Meier曲线,其它权威指南推荐： 无论急性期采用何种治疗方式，ACS患者尽早300mg氯吡格雷负荷治疗，再以75mg氯吡格雷维持治疗,GPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议,中高危NSTE-ACS患者(尤其TnT、ST或糖尿病)，可在氯吡格雷+ ASA基础上，加用GPIIb/IIIa拮抗剂 不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，尤其是年龄大于75岁的患者 GPIIb/IIIa拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用(UFH或LMWH) 出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，应监测血红蛋白和血小板计数,关于血小板反应多样性,血小板反应多样性 （VPR）：通常指的是同一种抗血小板药物所产生的不同抗血小板效应 低反应者 (血小板聚集抑制率下降) 可能会发生较高的血栓性事件 高反应者 (血小板聚集抑制率升高) 可能引发高出血风险 目前尚缺乏统一的评价VPR的定义,Angiolillo DJ et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:150516 Angiolillo DJ et al. Am J Cardiol. 2009;103(suppl):27A34A,关于抗血小板药物“反应多样性” 几点建议,“ASA抵抗”或“氯吡格雷抵抗”的说法均不准确，其实是血小板对抗血小板药物反应多样性的体现 服用ASA和/或氯吡格雷的患者，不需常规检测血小板聚集抑制情况，目前也不 存在标准的检测方法 药物相互作用： 服用ASA和/或氯吡格雷时不建议联合NSAIDs，包括选择性COX-2抑制剂和非选择性NSAIDs 氯吡格雷可与所有的他汀合用 不推荐氯比格雷与CYP2C19抑制剂如奥美拉唑合用,特殊人群抗血小板治疗建议,特殊人群的抗血小板治疗 -老年人,治疗决策需个体化 老年人同样从ASA+氯吡格雷的治疗方案中获益 急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用, ASA+氯吡格雷长期治疗剂量无需改变，阿司匹林的剂量建议不要超过100mg,特殊人群的抗血小板治疗-肾功能不全患者,肾功能不全是ACS预后不良的独立危险因素 目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量 要正确评价肾功能，并据此调节GPIIb/I