乳腺癌护理PPT医学

1,乳腺癌内科护理,2,主要内容,概述 临床表现 辅助检查 治疗原则 内科护理,3,概 述,4,乳腺癌是全世界妇女第一位恶性肿瘤，发病率呈每年递增 我国有五个最： 发病率增长最快：每年以3-4%的速度增长； 死亡率增长速度最快：已占妇女癌症死亡第一位； 治疗水平最低：I期乳腺癌不超过20%，美国达80%； 对普查的认识最差：大部分为有症状后才去医院求治； 医药费用占比例最高：微小乳腺癌平均2万元/人； 中晚期乳腺癌平均20万元/人。,5,病 因,6,家族史 一级亲属乳腺癌的妇女患癌风险高（2-3倍） 亲属患癌年龄越小，发生乳腺癌风险越高 生殖状况 月经初潮50岁，月经周期短， 未生育，晚生育或未哺乳者发生乳腺癌风险高 乳腺良性增生性疾病 （小叶增生、乳腺腺瘤）增大危险性 外源性雌激素补充 避孕药物. 营养状况 少年时期高热量饮食，中年肥胖，饮酒者 环境因素 胸部多次、大剂量照射者，应用化疗药物,6个高危因素,乳腺癌是一种 激素依赖性肿瘤， 其发生与激素 水平异常变化 有关。,7,一般人群 30岁每月自查，每年1次临床触诊+超声； 35岁每月自查，每2-3年1次钼靶。 高危人群 30岁每月自查，每半年1次临床触诊+超声； 35岁每月自查，每年1次钼靶。,8,病理分类,9,导管癌早期浸润 早期浸润性 小叶癌早期浸润 浸润性导管癌 浸润性 非特殊型癌 浸润性小叶癌 特殊型癌：髓样癌、粘液癌、乳头状癌.,浸润性癌,非浸润性癌（原位癌：包括导管内癌和小叶原位癌）,10,小叶原位癌 癌的形成和扩散限于小叶内 导管原位癌 在管腔内非浸润性生长,11,临床表现,12,肿块 80%首发症状多为无意发现的无痛性肿块； 常位于外上象限，其次在乳头、乳晕和内上象限； 多单发、质硬、表面不平、活动欠佳、分界不清。 疼痛 多为无痛肿块，伴炎症时可有胀痛或压痛 侵犯神经者有疼痛 皮肤改变 累及悬韧带-酒窝征；累及皮下淋巴管-橘皮征； 晚期出现溃疡；炎性乳癌皮肤水肿、粗糙、表面温度升高 乳头 变平、回缩、凹陷,局部表现,13,酒窝征,乳头内陷,乳房桔皮样改变,肿瘤侵及Cooper韧带(乳腺悬韧带），使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。,肿瘤侵及入乳管收缩所致。,肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样.,14,炎性乳腺癌,炎症改变，皮肤水肿、增厚、粗糙、温度升高,乳头湿疹样癌,晚期:皮肤溃破,15,淋巴转移 1. 多同侧腋窝，初为散在、无痛，以后数目增多，粘连成团 2. 锁骨上淋巴结肿大、变硬 3. 少数出现对侧腋窝淋巴结转移 脏器转移 肺（呼吸困难、咯血） 骨（骨痛、骨折、脊椎压迫症状、截瘫） 肝（肝大、纳差、黄疸） 脑（头痛、吞咽、语言）等转移,转移表现,16,17,辅助检查,18,肿瘤标志物 CA153、CA125、CEA ER及PR（水平高则对内分泌治疗敏感） Her-2（阴性者预后较好，阳性者预后差） 早期 钼靶、B超、核磁共振、PET/CT、乳管镜 中晚期 CT（胸、腹、头颅） ECT 确诊 细针抽吸细胞检查、溢液细胞学； 乳房肿块切除活检,19,治疗原则,20,现代观念 手术为主的综合治疗（化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗）,21,术后辅助化疗 降低复发率和死亡率 新辅助化疗(术前/诱导化疗) 局部晚期，降期、筛选敏感方案 复发乳腺癌化疗及转移性乳腺癌化疗 改善症状、延长生存,化 疗,22,辅助化疗及新辅助化疗,23,药物： 蒽环类 紫杉类 环磷酰胺 氟尿嘧啶 阿霉素 紫杉醇 表阿霉素 多西他赛,24,新辅助化疗,化疗周期2个 无效者暂停该方案 方案：宜选择含蒽环类的联合化疗方案，常用的有： 基于蒽环类的化疗方案，例如CAF、FAC、AC、CEF、FEC方案 蒽环类与紫杉类联合方案，例如A（E）T、TAC 蒽环类与紫杉类序贯方案，例如ACP 其它含蒽环类的化疗方案，例如NE,C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶、T紫杉醇、P多西紫杉醇、N长春瑞滨,25,辅助化疗,危险分层： 低危：淋巴结阴性且肿瘤直径2cm，肿瘤组织学分级级，无脉管瘤栓， HER-2基因无表达及扩增，患者年龄35岁 中危：淋巴结阴性且肿瘤直径2cm，肿瘤组织学分级、级，有脉管 瘤栓，HER-2基因高表达及扩增，患者年龄35岁 淋巴结阳性3个淋巴结转移且HER-2基因无表达及扩增。 高危：淋巴结阳性3个淋巴结转移且HER-2基因高表达及扩增。 淋巴结阳性3个淋巴结转移。,26,27,低危组方案选择,CMF方案 环磷酰胺 500 mg/m2 IV d1、d8 氨甲喋呤 50 mg/m2 IV d1、d8 氟尿嘧啶 500 mg/m2 IV d1、d8 28天为1个周期，共6个周期 AC方案 多柔比星 60 mg/m2 IV d1 环磷酰胺 600 mg/m2 IV d1 21天为1个周期，共4个周期 EC方案 表柔比星 100 mg/m2 IV d1 环磷酰胺 600 mg/m2 IV d1 21天为1个周期，共46个周期,28,中危组方案选择,FAC方案 环磷酰胺 500 mg/m2 IV dl 氟尿嘧啶 500 mg/m2 IV dl 多柔比星 50 mg/m2 IV dl 21天为1个周期，共6个周期 FEC方案 环磷酰胺 500 mg/m2 IV d1 表柔比星 100 mg/m2 IV d1 氟尿嘧啶 500 mg/m2 IV d1 21天为1个周期，共6个周期,29,高危组方案选择,ACT方案 多柔比星 60 mg/m2 IV dl 环磷酰胺 600 mg/m2 IV dl 21天为1个周期，共4个周期 序贯以多西紫杉醇 100 mg/m2 d1 21天为1个周期，共4个周期 FEC3T3方案 5-FU 500 mg/m2 IV dl 表柔比星 100 mg/m2 IV dl 环磷酰胺 500 mg/m2 IV dl 21天为1个周期，共3个周期 序贯以多西紫杉醇 100 mg/m2 d121天为1个周期，共3个周期 TAC方案 多西紫杉醇 75 mg/m2 IV dl 多柔比星 50 mg/m2 IV dl 环磷酰胺 500 mg/m2 IV dl 21天为1个周期，共6个周期( 建议所有周期均用G-CSF支持 ),30,复发/转移患者全身解救化疗,31,初始治疗 可选择治疗 未化疗者 CMF/CAF/AC 未使用蒽环和紫杉类 首选蒽环+紫杉类 蒽环治疗失败者 紫杉醇+卡培他滨/吉西他滨 紫杉类治疗失败者 无标准方案，可选择： 卡培他滨/吉西他滨/铂类/长春瑞滨,老年、蒽环类禁忌或不能耐受的患者化疗：CMF方案 （C环磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）,32,乳腺癌内科化疗原则,33,无特殊情况，不减少化疗周期。 根据患者具体情况和初始治疗的不良反应，可以适当调整化疗药物的强度，但一般不得低于推荐剂量的85%。 辅助化疗一般不和内分泌治疗或放疗同时进行。化疗结束后再开始进行内分泌治疗，放疗和内分泌治疗可先后或同时进行。 化疗时应注意化疗药物的给药顺序、输注时间和剂量强度，严格按照药物说明和配伍禁忌使用。,34,放疗指征： 几乎所有保乳术者（除70岁同时ER/PR+、T1、N0、切缘-）； 肿瘤5cm； 腋窝淋巴结转移者,放 疗,35,治疗指征： 凡 ER/PR + 者，不论年龄、月经状态、腋窝淋巴结、肿瘤大小均需行内分泌治疗。 目的：降低体内雌激素水平、抑制乳腺癌细胞生长增殖,内分泌治疗,36,1896年，Beatson首次报道了对绝经前晚期乳腺癌患者采用卵巢去势术治疗,取得了非常满意的肿瘤控制效果,从此开始了关于乳腺癌的内分泌治疗。 1971年，部分乳腺癌细胞表面存在ER。加用雌激素，肿瘤细胞促进生长；抵消雌激素药物，癌细胞生长受抑制。 去除、抑制、干扰雌孕激素受体的作用，抑制乳腺癌细胞增殖、生长。,37,内分泌激素与乳腺癌的关系,雌激素,雌激素受体,正常乳腺细胞,乳腺癌细胞,生理性增殖和发育,失控性增殖和分裂,38,绝经前,脂肪、肌肉,患者体内雌激素的来源,乳腺癌组织,卵 巢,雌激素,肾上腺,肾上腺 （雄激素）,芳香化酶,39,卵巢去势治疗 抗雌激素药物 芳香化酶抑制剂,40,乳 腺,卵 巢,雌激素,双侧卵巢切除治疗乳腺癌的机理,绝经前女性患者,41,乳 腺,卵 巢,X,雌激素,绝经前女性患者,双侧卵巢切除治疗乳腺癌的机理,42,乳 腺,卵 巢,X,绝经前女性患者,双侧卵巢切除治疗乳腺癌的机理,雌激素,43,对绝经后患者无效 绝经前患者永久失去生育功能 需要第二次手术,双侧卵巢切除术的缺点,44,抗雌激素药物,45,三苯氧胺,枸橼酸他莫昔芬,选择性雌激素受体调节剂（SERM），模拟其它雌激素作用，与乳腺细胞的雌激素受体结合，不刺激转录，子宫内膜（促增生）和骨（促成骨）的作用则仍是雌激素性质，不呈拮抗作用。,46,三苯氧胺的作用机制,雌激素,雌激素受体,分裂增殖,乳腺癌细胞,47,三苯氧胺的作用机制,雌激素,雌激素受体,增殖抑制和凋亡,乳腺癌细胞,三苯氧胺,48,乳腺癌术后10年无复发生存率：8 万 例患者,淋巴结()，服用三苯氧胺,淋巴结(+)，服用三苯氧胺,淋巴结()，未用三苯氧胺,淋巴结(+)，未用三苯氧胺,10年,49,常见的副反应： 潮热 子宫内膜增厚阴道分泌物增多、月经失调 肝脂肪代谢异常脂肪肝、体重增加 不常见的副反应： 消化道反应、头痛、眩晕、卵巢囊肿、白细胞减少、白内障等 罕见的严重不良反应 子宫内膜癌,三苯氧胺的副作用,发生率：千分之二，多数病例为早期，治疗效果好 发生与子宫内膜增厚的程度无关 诊断：绝经后妇女阴道出血 诊断性刮宫有助于明确诊断,50,口服1天2片 怀孕、中风或血栓栓塞病史患者禁用 不应与化疗同期应用，序贯为宜 乳腺癌术后服用2-5年为宜 定期妇科检查,服用三苯氧胺的注意事项,51,芳香化酶抑制剂,52,来曲唑 阿那曲唑 依西美坦 适应人群：绝经后/双侧卵巢切除后、性激素受体阳性的患者,53,芳香化酶抑制剂的作用机理,雌激素,乳 腺,绝经后女性患者,雌激素前体,芳香化酶,54,芳香化酶抑制剂的作用机理,雌激素,乳 腺,绝经后女性患者,雌激素前体,芳香化酶,X,55,主要的副反应：骨质疏松骨折 骨骼、肌肉疼痛,芳香化酶抑制剂的副作用,56,服用芳香化酶抑制剂的注意事项,口服1天1片 绝经前患者禁用，除非双侧卵巢切除 与三苯氧胺同时应用可能降低疗效 长期服用需同时补充钙剂和VitD 定期骨密度检查,57,乳腺癌细胞表达人表皮生长因子受体-2(HER2)，与表皮生长因子结合，促进生长、增殖。 赫赛汀（Herceptin），注射用曲妥珠单抗 HER2 过度表达的乳腺癌,靶向药物治疗,58,过敏反应和心脏毒性 左心射血分数（LVEF）50 同期正在进行蒽环类药物化疗,曲妥珠单抗的副作用,59,综合治疗顺序,术后，化疗和放疗，应先化疗后放疗。 术后，化疗和内分泌治疗，应先化疗后内分泌治疗。,60,护 理,61,心理护理,女性自信 患者功能 体力下降 社交功能,尊重患者,62,不同治疗期间的饮食护理,化疗期间 清淡、间歇进食等 骨髓抑制期间 内脏、瘦肉、含铁丰富食物 进展期 少量多餐、尽可能维持体重、营养补充剂,63,健康教育,患侧上肢锻炼 佩戴义乳 定期复查：伤口皮肤有无肿块、破溃、坏死； 患侧/对侧腋窝及锁骨上肿块； 远处转移。 第1年 每3个月1次 第2-5年 每半年1次 第5年后 每年1次,64,患侧上肢水肿,原因：淋巴、血流回流障碍、积液、纤维化、术后放疗 发生率：5-40% 措施： 1.避免上肢血流过快（搬重物、热水浸泡、日光暴晒）血流增加使淋巴液增加 2.避免淋巴回流受阻（内衣过紧、乳罩） 3.患肢避免外伤、抽血、注射、量血压、长时间下垂 4.按摩、压力手套、压力泵治疗,65,化疗护理,蒽环类 发疱剂，化学性静脉炎发生高，首选PICC 术前化疗在患侧上肢浅静脉，术后患侧避免输液 脱发,66,紫杉醇（泰素）,【用法用量】 1.先询问病人有无过敏史，有过敏史者严密观察。 2.查看白细胞及血小板的数据。 3.抗过敏处理：给药12小时和6小时前服用地塞米松10-20mg，给药前30分钟给予苯海拉明50mg口服及西咪替丁300mg静脉注射。 4.加于生理盐水或5葡萄糖液500ml中，一般滴注3小时 5.滴注开始后每15分钟应测血压、心率、呼吸一次，注意有无过敏反应。 蓖麻油相关，多发生在最初10min内，发生率39%，严重2%，皮肤潮红、皮疹、呼吸困难、低血压、休克、血管神经水肿、死亡。,67,【不良反应处理】 1.过敏反应：预处理后，如只有轻微症状如面潮红、皮肤反应、心率略快、血压稍降可不必停药，可将滴速减慢。但如出现严重反应如血压低、血管神经性水肿、呼吸困难、全身寻麻疹，应停药并给以适当处理。有严重过敏的病人下次不宜再次应用紫杉醇治疗。 2.心血管：一过性心动过速和低血压较常见，一般不需处理。但在滴注的第一小时应严密观察，以后除有严重传导阻滞的病人不必每小时观察一次。 3.神经系统：最常见为指趾麻木。有约4的病人，特别是高剂量时可出现明显的感觉和运动障碍及腱反射减低。曾有个别报告在滴注时发生癫痫大发作。 4.关节和肌肉：50%病人在用药后2-3天会感到关节和肌肉疼痛，与所用剂量相关。一般在几天内恢复。在给予G-CSF的病人肌肉痛会加重。 5.肝胆系统：由于紫杉醇大部由胆汁中排出，对有肝胆疾病的病人应谨慎观察。,68,多西他赛,1、只能用于静脉滴注。 2、预处理：减轻体液潴留的发生，地塞米松：在多西他赛注射头一天开始服用，每天16mg，服用4-5天。 3、最初几分钟内可能发生过敏反应，如果反应的症状轻微，如脸红或局部皮肤反应则不需要终止治疗，如果发生严重过敏反应，如血压下降超过20mmHg,支气管痉挛或全身皮疹红斑，则需要立即停止并进行对症治疗，对已发生严重不良反应的病人不能再次应用多西他赛。,69,阿霉素,本品供静脉注射或滴注