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第十章 慢性肝炎,李某，男，23岁，2005年8月初诊 患者素有乙肝大三阳病史5年。最近1周感冒后自觉食欲不振，神疲乏力，厌食油腻，胸脘痞闷，心烦懊恼，时有低热，小便色黄，大便干结，皮肤骚痒。遂于2005年8月来我院门诊就诊。查皮肤、巩膜黄染，色鲜明，腹平软,肝于右肋缘下锁骨中线3CM处触及，质软轻压痛，莫非氏征（一），脾未触及;舌红苔黄腻，脉滑数，肝功能：总胆红素160 mol/L，直接胆红素90mol/L,间接胆红素70mol/L，谷丙转氨酶700u/L。,典型病例,提问： 1.中医诊断为什么病证？辨为何种证型？ 2.本病的临床特征是什么？ 3.本病西医诊断为什么？为了进一步确诊还需做哪些检查？ 4.本病应与哪些疾病相鉴别？ 5.中西医怎样治疗与调养本病？,【概述】,定义：慢性肝炎(chronic hepatitis)不是一种独立的疾病，而是一组由多种病因所致的临床病理综合征。 其特征为肝细胞不同程度的炎症坏死，包括点状、灶性、融合性、桥架性坏死，以及小叶周围及间隔的碎屑样坏死，炎症以淋巴细胞浸润为主，伴有不同程度的肝纤维化。,轻者无临床症候，重者出现肝衰竭。 病程在6个月以上。慢性肝炎是我国常见、多发性传染病，近年来有逐渐增加的趋势，成为危害人民健康的慢性病之一。 慢性肝炎属中医湿阻、胁痛、黄疸、积聚等范畴。,【病因病理】,一、西医病因病理 （一）病因及发病机制 肝炎的慢性化是病原因素与宿主因素二方面综合作用的结果，后者包括基因易感性/多态性及机体的免疫功能状态。,1.嗜肝病毒感染 在嗜肝病毒中，乙、丙、丁肝炎病毒(HBV、HCV、HDV)所致的肝炎，慢性化倾向特别明显。 甲型(HAV)、戊型(HEV)肝炎病毒所致的急性肝炎，尚无进展至慢性肝炎的报道。 在慢性肝炎中，HBV、HCV、HDV是最常见的病因。HBV所致的急性肝炎，经过急性阶段后，其中1015的病人转化为慢性肝炎。 有些隐匿性HBV感染者，长期处于无症状携带者状态，当出现临床表现时，已呈现慢性肝炎组织学特征。,全球HBV流行状况,WHO and CDC fact sheets, available at and ,世界人口60亿,约20 亿人具有HBV感染的证据,3.5 亿人慢性HBV感染,25%40% 将死于肝硬化和肝癌 每年约100万人死于HBV感染相关的肝衰竭、肝硬化和肝癌,全球约1/2人口生活在HBV高流行区,HCV感染者的慢性化倾向更胜于HBV感染者，约50 的急性丙型肝炎演进至慢性肝炎，其中经58年后，约 40 60的病人已由慢性肝炎进展至肝硬化； 随访输血后急性丙型肝炎15年结束时，32病人已由慢性肝炎发展为肝硬化。 HDV常与其他病毒特别是HBV协同/重叠感染，能加强 HBV慢性化倾向、加重其病变的活动度以及加速发展至肝硬 化的进程。有学者把HBV、HCV、HDV称为肝炎的慢病毒。,2.自身免疫因素 各种原因引起的慢性肝炎，都是通过机体免疫反应介导肝损害，免疫功能状态在各类肝炎中起主导作用。,3.药物性因素 长期持续应用某些特异质肝毒性药物，由于基因多态性关系，生成的毒性/反应代谢产物不能即时清除，它与肝细胞巨分子物质共价连接，构成巨分子复合物，形成新抗原，诱发类似如自身免疫性肝炎（AIH）的慢性肝损害。 4.其他因素 某些毒物、酗酒、代谢异常等均可造成慢性肝炎,（二）病理 慢性肝炎的组织学特征，以肝细胞炎症坏死/凋亡为主，其活动程度从点状、灶性、碎屑样坏死至桥架样、融合性(多小叶)坏死，在炎性坏死的基础上，伴随不定程度的纤维增生；至纤维隔及硬化性结节/假小叶形成时，标志着疾病已进展至肝硬化。,1.病毒性慢性肝炎 （HBV、HCV或HBVHDV） 对于病毒的复制，宿主的免疫功能有三种应答反应：完全免疫反应、免疫耐受及不完全免疫反应，后者是慢性肝炎的重要发病机制。,(1)完全免疫反应 见于成人的急性肝炎。 HBV自身并无致肝损害的直接作用，由于病毒的不断复制，感染HBV的肝细胞(靶细胞)膜上表达大量的特异性抗原(靶抗原)，由此引起机体的免疫反应，细胞毒性T细胞(CTL)对靶抗原进行攻击，靶细胞溶解，病毒释放至血中，与保护性中和抗体结合形成复合物后，被吞噬细胞吞噬清除。 这种免疫反应能完全彻底地清除病毒，疾病得以自愈，不转化为慢性肝炎。 完全免疫反应是机体免疫状态健全的反映。,（2）免疫反应缺失/极度低下 与完全免疫反应相反，即机体对病毒复制及其抗原表达不引起免疫反应，即免疫耐受，主要由于免疫系统发育不成熟或受抑制，缺乏完全免疫反应的条件，故不引起免疫反应。 此种情况见于垂直传播的新生儿及青少年、获得性免疫缺陷综合征(AIDs)、白血病以及接受免疫抑制剂治疗的病人，这类病人多呈无症状携带状况，肝组织没有或极少有炎症坏死病变。 随着年龄的增长，免疫系统日臻完善，或撤除免疫抑制剂后，可激活免疫系统，引起慢性肝炎的活动。,(3)不完全免疫反应 机体有一定的免疫功能，对靶抗原能产生免疫应答，但 由于某种免疫缺陷，一次急性发作的免疫反应，并不能完 全、彻底地清除病毒，残存的病毒仍可不断复制，导致免疫 反应持续存在或反复发作，这是肝炎慢性化最主要的机制。,免疫缺陷的相关因素： 免疫系统抗原提呈存在一定缺陷，致敏的淋巴细胞生成不足或功能不全； 遗传性或病毒诱生的干扰素-生成不足，靶细胞不能表达足够的HLA-I类抗原，影响CTL对靶抗原的识别； 高效、保护性中和抗体生成不足，不能结合血中的病毒颗粒，后者可重新侵入未被感染的肝细胞； 全身病毒的负荷量大，不能通过一次免疫反应被清除； 肝外组织细胞亦有病毒复制，成为病毒的储存库，不受肝组织免疫反应的影响。,2.自身免疫性肝炎 (Autoimmune hepatitis;AIH) 是机体免疫系统对自身肝细 胞抗原失耐受，产生自身抗体及自身免疫性T细胞，从而引 起以自身免疫反应为特征的慢性肝损害。 自身免疫反应的关键成分是自身免疫抗原的过度表达，有多 种自身免疫抗原成分，其中最主要者有两种：,（1）药酶P450系统 现已鉴定出AIH病人肝细胞能过度表达肝微粒体药酶P450系统中的3种自身抗原： P4502C6：其对应的抗体为抗肝肾微粒体-1型抗体(抗-LKM-1)； P4502C9：其对应的抗体为抗LKM-2型抗体(抗LKM-2)；P4501A2：其对应的抗体为LKM-3型抗体。,（2）人去唾液酸糖蛋白受体 (human asiaglycoproteinreceptor；ASGPR) 是人肝细胞特异性脂蛋白的一种成分，88AIH病人血清中可检出ASGPR抗体。AIH病人肝活组织学检查，其汇管区周围肝细胞有明显ASGPR的表达，伴有碎屑样坏死，并已分离出针对ASGPR自身抗原的特异性T细胞。 AIH病人自身抗原过度、持续的表达，是引起自身免疫反应慢性肝损害的始动因素； 自身抗原过度表达其机制迄今尚未阐明。,3.药物性慢性肝炎 基因多态性在药物性慢性肝损害中起重要作用。在一般正常人群中，药物代谢酶(简称药酶)活性呈均匀性、一致性分布，即基因的单一模式或基因单态性。但在个别个体中，偶有1种以上的基因模式分布，称为基因多态性，若为一种罕见者，则表现为特异质性。,研究最多者是某些芳香胺药物的乙酰化，药酶 活性对芳香胺类药物清除较快者，称为快乙酰化， 反之则为慢乙酰化，慢乙酰化个体属基因多态性， 对异烟肼、肼苯哒嗪代谢物的清除减慢，使毒性/反 应性代谢物在肝内潴积，引起慢性肝损害。其他特 异性药物引起的慢性肝炎，均与此有关。,二、中医病因病机 1.情志抑郁 七情内伤，肝气郁结 疏泄失司，气阻络痹 胁痛。,2.肝经湿热 久卧湿地，湿搏结于胁 脾虚失健运，水湿内蕴 久郁而生热 饮食不节，损伤脾胃 火热熏蒸 湿热黄疸。,3.肝阴不足 肝郁化火，灼伤肝血，阴血不足 水 不养木 劳欲过度，肾精亏损，精不化血 肝脉失养 不荣而痛 阴虚胁痛,4.时邪疫毒 感受时邪疫毒，由表入里 胆汁外溢于肌肤 上注于肝窍，下流于膀胱 熏蒸肝胆，肝胆失于疏泄 身目小便俱黄 黄疸,5.气滞血瘀 气滞日久 血运不畅 瘀血内停，脉络受阻 积块,6.饮食内伤 酒食不节 损伤脾胃，脾失健运 湿浊痰饮内聚， 饥饱失宜 阻滞气机 聚证 气滞日久 气滞血瘀 脉络阻滞 积证,慢性肝炎的发生，乃多种致病因素协同作用的结果，凡外感邪毒，日久不去，或情志抑郁，久而不解，或饮食伤脾，酿生痰浊，或湿热蕴结、瘀血阻络，以及肝阴不足而致络脉失养，以致肝失调达，疏泄不利。 其中湿邪阻滞中焦,运化功能减弱，发为“湿阻”； 脉络不通或络脉失养，“不通则痛”或“不荣则痛”，发为“胁痛”； 疫毒外侵、湿热蕴结，积聚内阻，引发胆汁不循常道，或化源不充、血败不华于色，以致身黄目黄，发为“黄疸”； 气滞血瘀而成结聚于腹，发为“积聚”,【临床表现】,各种原因引起的慢性肝炎，既有其特异的临床表现，也有其共同的临床表现，其共同的临床表现因肝功能损害的程度而现差异很大，轻者无临床症候，重者则出现肝功能衰竭的相关症候。根据肝功能损害的程度，结合临床症状和体征，分为轻、中、重三级。,1.轻度 病情较轻，有轻度乏力，精神不振，不耐疲劳，食欲不振，腹胀便溏，肝区隐痛，或有胀痛，女子月经不调，情绪易波动，乳房作胀等症； 查体：肝脏轻度肿大，质地尚软，表面光滑，边缘有触痛或轻度压痛，肝区有叩击痛，黄疸少见，也有部分病人症状不明显，无任何体征，肝功能正常。,2.中度 病情反复发作，逐渐加重，有神疲乏力，恶心厌油，甚 则呕吐，纳差，腹胀便溏，肝区胀痛或刺痛，或隐痛不止， 反复黄疸，女子月经紊乱，男子性功能减退，部分病人有肝 外表现如关节痛、皮疹、红斑、肾炎、紫癜、皮肤小结节及 痤疮等； 查体：肝病面容，少许蜘蛛痣，轻中度肝掌，肝脏肿 大，质地中等，有明显压痛、叩击痛，约2/5病例脾脏肿大,3.重度 病情进行性加重，有明显、持续或反复发作的症状，如 精神萎糜，身倦乏力，纳呆腹胀，便溏不爽，肝区刺痛，或 胀痛不减，反复黄疸，或腹水，或肢体浮肿，或有出血倾向 如鼻衄、皮肤紫癜，甚至上消化道出血； 查体：皮肤黄褐或黝黑，唇舌暗紫，蜘蛛痣及肝掌，脾 大并排除其他原因，且无门脉高压症者。,表4-10-1 慢性肝炎实验室检查异常程度参考指标 项 目 轻 度 中 度 重 度 ALT和(或)AST(1U/L) 正常3倍 正常3倍 正常3倍 胆红素(umol/L) 正常2倍 正常25倍 正常5倍 白蛋白(g/L) 35 32 32 A/G蛋白比值 1.4 1.0 1.0 电泳球蛋白(GP)() 21 2160 6040 胆碱酯酶(CHE)(U/L) 5400 4 500 4 500,慢性肝炎若诊治不当，随着病情的进展可发生各种并发 症，有时可导致严重的后果，在诊疗过程中应密切观察有否 并发症的发生，并注意与原发性疾病的鉴别。 慢性肝炎常见的并发症如下: 1.胆管炎、胆囊炎 慢性肝炎合并胆系感染会使症状加重，常见右胁疼痛、低 热、恶心呕吐、厌油等症。,2.肾炎 慢性肝炎合并肾炎时，可有浮肿、尿短、腰部胀痛等 症，或免疫复合物沉积引起肾小球肾炎。 3.关节合并症 病变侵犯脊椎(颈、腰)、肩、肘、腕、髋、膝、踝、指(趾)等多个大小关节，受累关节可为单个，也可多个；或对称，或非对称。 有游走性疼痛，或持续性的红、肿、热、痛及功能障碍。,4.结节性多动脉炎 有原因不明的发热、多关节痛、肌痛、皮疹、荨麻疹、中 枢性及周围性神经痛等症，还可见高胆红素血症、血尿、氮 质血症及嗜酸性白细胞增多症等。 5.肝衰竭 重度慢性肝炎病情可急剧恶化、临床表现与重症肝炎相 似，常发生肝性脑病，上消化道出血，肾功能衰竭及继发感 染而死亡。,6原发性肝细胞癌 慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎均可并发肝细胞 癌，但丙型肝炎并发肝癌的比率明显高于乙型肝炎,【实验室与其他检查】,1.谷丙转氨酶(ALT) 轻度慢性肝炎轻微或偶尔升高，中度至重度慢性肝炎中度至高度升高。 2.谷草转氨酶(AST) 持续升高或明显高于ALT值，提示肝实质细胞受损，病情处于活动期，重度慢性肝炎AST/ALT比值明显降低。,3.碱性磷酸酶(ALP) 不具特异性，肝病患者升高反映了胆汁郁积或胆管增殖，重度慢性肝炎升高明显。 4.-谷氨酰转移酶(GGT) 其升高反映了肝细胞受损程度及胆汁郁积。,5.蛋白代谢 轻度慢性肝炎血清的蛋白和球蛋白基本正常，中 度及重度慢性肝炎白蛋白下降，球蛋白升高，-球 蛋白升高明显，严重者白蛋白/球蛋白(A/G)比例倒置。 6.氨基酸改变 各种慢性肝炎血浆内总游离氨基酸浓度及必需氨 基酸浓度增加，支链氨基酸与芳香族氨基酸比例倒置。,7.抗组织成分抗体检测 中度及重度慢性肝炎可检测到抗组织抗体，如狼 疮细胞、抗核抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体 及抗肾小球抗体呈阳性反应。 8.补体检测 中度及重度慢性肝炎补体C3及总补体含量减少， 补体升降与病情好转及恶化具有相关性。,9.血液学变化 慢性肝炎的白细胞、红细胞及血小板随病情的加重而逐渐降低，重度慢性肝炎纤维蛋白原减少，凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度逐渐减低。 10.病毒标志物 病毒性慢性肝炎检测病毒标志物： 如HBsAg、HBeAg、 HBeAb、 HBcAg、HBcAb阳性， 抗HCV、抗HDV可呈阳性反应， PCR法检测HBV-DNA、HCV-RNA、HDV-RNA有部分病人呈阳性反应。,1.乙型肝炎病毒的结构 HBV共价闭合环状DNA （HBV cccDNA）,小球形颗粒,Danes 颗粒,管形颗粒,HBV血清学检测,HBV血清学标志及其意义 项目 意义 HBsAg 表示HBV感染 抗-HBs 表示对HBV有免疫力 HBeAg 可作为HBV复制和传染性高的指标 抗-HBe 表示HBV复制水平低 （但有前C区突变者例外） 抗-HBc 感染过HBV，无论是否被清除，均为阳性 抗-HBc IgM 抗-HBc IgM阳性提示HBV复制 目前常采用酶免疫法（EIA）、放射免疫法（RIA）、微粒子酶免分析法（MEIA） 或化学发光法等检测。 为了解有无HBV与丁型肝炎病毒（HDV）同时或重叠感染，可测定HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM和HDV RNA。,HBV DNA检测,HBV-DNA定性和定量检测：反映病毒复制情况或水平，主要用于慢性HBV 感染的诊断、血清HBV DNA及其水平的监测，以及抗病毒疗效。,11.B超检查 轻度慢性肝炎，肝脾无明显异常改变； 中度慢性肝炎，可见肝内回声增粗，肝脏和(或)脾脏轻度肿大，肝内管道(主要指肝静脉)走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽； 重度慢性肝炎可见肝内回声明显增粗，分布不均匀，肝表面欠光滑，边缘变钝，肝内管道走行欠清晰，或轻度狭窄、扭曲，门静脉和脾静脉内径增宽，脾脏肿大，胆囊有时可见 “双层征”。,12.肝活体组织学检查 诊断价值较高，尤其是在区分慢性肝炎的程度上有决定性意义。,【诊断与鉴别诊断】,一、诊断要点 （一）西医诊断（病史、症状、体征、辅助检查） 1.病史 以往有HBV、HCV或HBVHDV感染史，或肝毒性药物使用史等。 2.症状 有轻、中、重度相应的临床症状。 3.体征 有轻、中、重度相应的临床体征。 4.实验室及其他检查 ： 生化、免疫、病毒学，B型超声波、肝活体组织学等,（二）中医辨病与辨证要点 1.辨病要点 慢性肝炎表现多样，依据其临床表现，相当于中医的湿 阻、胁痛、黄疸、积聚等病证，其辨别要点： （1）湿阻 指湿邪阻滞中焦，运化功能减弱，以脘腹闷满，肢体困 重，纳食呆滞等为主要症状的外感疾病，慢性肝炎患者出现 上述临床表现，可以诊断为湿阻。,（2）胁痛 以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现的病证。由于 肝经布两胁，因此慢性肝炎患者，常出现胁痛，一 旦以一侧或两侧胁肋疼痛为主症，可以诊断为胁痛,（3）黄疸 指因肝失疏泄，胆汁外溢，或血败不华于色，引 发以目黄、身黄、小便黄为主要表现的病证；慢性 肝炎中、重度患者，常出现黄疸，因此一旦出现目 黄、身黄、小便黄，尤其是目黄，可诊断为黄疸。,（4）积聚 是指因正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊 蕴结于腹，引发腹内结块，或胀或痛为主要临床特 征的病证。 积聚的主要特征是腹内的结块，慢性肝炎患者， 如在腹部扪及结块，可诊断为积聚。,胁痛、黄疸、积聚的发生及发展中均可有湿阻的表现，黄疸、积聚的病症又常可见胁肋疼痛 这一症状。 因此慢性肝炎患者，有可能出现两种或两种以上 的中医病证的临床表现，这时应该以最主要、最明 显的一个病证为其诊断。,2.辨证要点： （1）辨虚实 实证：气肝郁结，气郁化火，气火上逆； 火劫肝阴，阴不制阳，肝阳上亢； 阳亢失制，肝阳化风， 寒邪、火邪、湿热之邪内犯而致。 虚证：久病失养，或其他脏器病变所累，或失血，致使 肝阴、肝血不足。 虚实夹杂之证,（2）辨肝血虚和肝阴虚 肝血虚：头晕目眩，面白无华，爪甲不荣，视物不清， 或见肢体麻木，关节拘急不利，手足震颤，肌肉瞤动，或见 妇女月经量少，甚则闭经，舌淡，脉细； 肝阴虚：眩晕、头痛、耳鸣耳聋、麻木、震颤、夜盲、舌干红少津、苔少、脉弦数,（3）辨肝郁气滞、肝火炽盛及肝胆湿热 肝郁气滞：胸胁或少腹胀满窜痛，善太息，或见胁下积 块，妇女可见乳房作胀或痛，痛经，月经不调，甚则闭经， 舌苔薄白，脉弦或涩，病情轻重与情志变化关系密切； 肝火炽盛：头晕胀痛，痛势若劈，面红目赤，口苦口干，急躁易怒，耳鸣如潮，甚或突发耳聋，不寐或恶梦纷纭，或胁肋灼痛，或吐血、衄血，大便秘结，小便黄短，舌质红，苔黄，脉弦数；,肝胆湿热：肋胁灼热胀痛，厌食腹胀，口苦，泛呕，大便不调，小便短赤，或见寒热往来，身目发黄，或阴部瘙痒，或带下色黄秽臭，舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。,二、鉴别诊断 主要是引起慢性肝炎的常见疾病 慢性病毒性肝炎、慢性药物性肝炎、自身免疫性肝炎之间鉴别 慢性病毒性肝炎 慢性药物性肝炎 自身免疫性肝炎 病史 HBV、HCV等 有对肝损害的 有其他自身免疫 感染病史 长期用药史 性疾病病史 伴随症状 无特殊 有中毒的肝外表现 有关节疼痛、皮疹肝 炎病毒学检测 阳性 阴性 阴性 自身抗体检测 少数阳性 阴性 阳性,【治疗】,一、中医治疗 （一）辨证论治 1.湿热蕴结 主要证候：食欲不振，厌食油腻，脘腹胀闷，恶心呕吐，尿少而赤，大便不调（或溏稀或干结），黄疸或有或无，若皮肤巩膜黄染，色泽明亮者属阳黄，色泽黯者属阴黄，舌苔黄腻，脉濡滑。 治法：清利湿热为主，佐以芳香化浊、活血凉血。 方药：茵陈蒿汤。方中茵陈为清热利湿退黄的要药，栀子有清泄三焦湿热之功，大黄有降泄胃肠瘀热之效。茵陈配栀子，使湿热从小便而去，茵陈配大黄，使瘀热从大便而解。三者合用，共奏清热利湿，去瘀退黄。,加减： 热重于湿，高热烦躁者，可加虎杖、大青叶、板蓝根；鼻出血者可加白茅根、生地黄、牡丹皮、水牛角； 湿重于热，大便稀软、恶心呕吐者，加藿香、苍术、薏苡仁、半夏、陈皮，并酌减清热之品； 瘀热明显，舌质紫暗，胸前以及面部可见血丝，加赤芍、 泽兰。,2肝郁脾虚 主要证候：胁肋窜痛，胸腹胀满，全身倦怠，四肢无力， 纳差便溏，时有太息，呃逆嗳气，舌质淡红，苔薄白，脉 沉缓或沉弦无力。 治法：疏肝解郁，健脾和中。 方药：逍遥散。方中柴胡疏肝解郁，当归、白芍养血柔肝，白术、茯苓健脾祛湿，使运化有权，气血有源，煨姜温胃和中，薄荷助柴胡疏肝解郁，炙甘草益气补中，缓肝之急。诸药合用则肝气调畅，脾得健运。,加减： 胁痛重者加川楝子、延胡索； 腹胀明显者加白豆蔻、砂仁； 纳食不香者加焦三仙、鸡内金； 胁下有痞块者，加丹参、鳖甲、牡蛎。,3瘀血癥积 主要证候：两胁刺痛、痛有定处，胁下痞块，面色晦暗，面胸赤缕、红掌，皮肤甲错，妇女闭经或行经夹瘀块，舌质紫暗，或有瘀斑或舌下青筋怒张，脉沉弦细涩。 治法：活血化瘀，消癥软坚，养血柔肝。 方药：血府逐瘀汤。方中川芎、红花和桃仁活血化瘀；柴胡和枳壳舒肝调气，善治胁痛；当归和生地黄补血调肝；牛膝通利血脉；桔梗开肺气以启闭，使气血上下通调；芍药和甘草滋柔养肝，缓急止痛。诸药配合成方，可使瘀血消散，气畅痛止。,加减: 黄疸加茵陈、金钱草清热利胆退黄； 衄血加三七粉、白茅根、大小蓟； 痞块体大而坚者加鳖甲、龟板、王不留行； 血小板减少者加黄芪、阿胶、鸡血藤； 兼见倦怠乏力、少气懒言者，加党参、黄芪； 兼痰浊者，加法夏、藿香、陈皮.,4肝肾阴虚 主要证候：咽干舌燥，头晕耳鸣，两目干涩，手心灼热，心烦失眠，腰膝酸软，两胁胀痛，午后潮热，大便干结，舌质红或绛，少津，少苔或无苔，脉弦细数。 治法：滋养肝肾，活血养血，兼以清热。 方药：一贯煎。 肝为刚脏，非柔润不能调和。方中重用生地黄以滋养肝 肾，配北沙参、麦冬、当归、枸杞子加强滋阴养血柔肝之 力；川楝子疏肝解郁，行气止痛。以上诸药互相配合，使阴血得养，肝气得平，胸胁疼痛等症可得缓解。,加减: 胁痛明显者，加郁金、元胡； 午后低热加地骨皮、银柴胡； 出现衄血者，加旱莲草、白茅根、仙鹤草； 烦躁失眠，加酸枣仁、柏子仁、夜交藤。 治疗中要始终注意脾胃功能，不能一味养阴生津，亦不可 过用香燥、苦寒和渗利之品，以免更伤阴津。,5脾肾阳虚 主要证候：畏寒肢冷，面色不华或晦暗，少腹腰膝冷痛，四肢水肿，食少腹胀，大便稀溏，完谷不化或五更泄泻，小便清长或夜尿频数，舌质淡红或胖嫩，边有齿痕，舌苔白润，脉象沉细无力。 治法：温补脾肾。 方药：金匮肾气丸合实脾饮汤。前方中附子、桂枝温补肾阳，六味地黄丸以滋补肾阴，取阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷之意。后方干姜、附子、草果仁温阳散寒，白术、炙甘草、生姜、大枣健脾补气，茯苓、木瓜利水祛湿，厚朴、木香、槟榔行气利水,加减： 腹胀便溏者加肉豆蔻、吴茱萸； 尿少者加车前子、泽泻； 纳差者加焦三仙、鸡内金； 偏肾阳虚者加仙茅、淫羊藿、桑寄生、葫芦巴。,（二）其他疗法 1针刺疗法 （1）体针： （2）耳针： （3足针： （4）梅花针： 2电针疗法,二、西医治疗 （一）一般治疗 活动期住院治疗，卧床休息，避免使用对肝脏有损害的药物，禁饮酒，妇女应避免妊娠。 加强支持治疗，纠正水、电解质平衡混乱。 保护肝细胞、减少炎症和改善肝功能的药物如还原型谷胱甘 肽、甘草酸类制剂、熊去氧胆酸等。,（二）药物治疗 1.慢性病毒性肝炎 治疗的主要目标是清除或永久抑制肝炎病毒，降 低肝炎病毒的致病性和传染性，从而中止或减轻肝 脏的炎症和坏死。 （1）慢性乙型病毒性肝炎,抗病毒治疗的一般适应证,HBV DNA105 拷贝/ml (HBeAg阴性者为104 拷贝/ml)； ALT 2ULN； 如用干扰素治疗，ALT应10ULN， 血总胆红素水平应2ULN； 如ALT 2 ULN， 但肝组织学显示Knodell HAI 4， 或G2炎症坏死。 具有(1)并有(2) 或 (3) 的患者应进行抗病毒治疗,干扰素（interferon，IFN） 具有抑制HBV复制及调节免疫功能双重效应。 指征:HBV-DNA阳性、HBeAg阳性伴ALT超过正常上限值2倍 用法:干扰素35MU，隔日1次皮下或肌内注射，疗程46个月，但也可根据病情延长疗程至一年。 聚乙二醇（PEG）化干扰素（PEGIFN）半衰期长，每周给药一次即可维持有效血药浓度，180g（Pegasys,PEG-IFN-2a），皮下注射，疗效优于普通干扰素。,干扰素的不良反应： 用药之初常有发热、头痛、肌痛、恶心、呕吐及全身不适，但12周后常可缓解耐受。 治疗23个月时，2530的病人因骨髓抑制出现白细胞、血小板、网织红细胞减少. 长期用药会出现体重减轻、脱发、精神抑郁等；,拉米夫定 （lamivudine） 是一种合成的二脱氧胞嘧啶核苷类药物，有较强的抑制 HBV复制作用，治疗有效时，首要表现为HBV DNA的阴 转。 适应证:ALT正常上限值2倍、HBV-DNA105copy/ml的慢性乙型肝炎患者，对有失代偿倾向或明显失代偿者应尽可能早期治疗。,用法: 100mg，一天1次口服，疗程至少一年，延长疗程可 增加HBV DNA阴转率和HbeAg血清转换率。 本药副作用少，耐受性良好，但应用本药6个月以上时需 注意YMDD(酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸）变异 株的出现，治疗1年时的发生率为1432，并随时间延 长逐渐增高。 一般来说YMDD变异株致病性不强，表现为血清中HBV DNA水平升高或伴ALT轻度升高，但常低于治疗前水平，继 续应用拉米夫定仍可获益，可能与其对残余野生株的抑制有关。 可改用或联合应用新型核苷类药物阿德福韦或恩替卡韦；,阿德福韦 对出现YMDD变异后，病情加重的病人有较好的治疗效果。阿德福韦是单磷酸腺苷的核苷类药物，作用于HBV-DNA多聚酶而抑制HBV-DNA的复制。 每日口服10mg可有效作用于HBV野生病毒株和拉米夫定相关的YMDD变异株。 阿德福韦有一定的肾毒性，治疗期应注意观察肾功能；,恩替卡韦(entecavir) 为环氧羟碳脱氧鸟苷，属核苷类药物，恩替卡韦可以干扰 病毒感染正常细胞的方式，阻断HBV-DNA在体内复制的全 部三个阶段。恩替卡韦也可抑制拉米夫定引起的YMDD变异 病毒株感染。 用法为：首次治疗的慢乙肝患者（未接受过核苷类药物治疗的患者）每日0.5mg口服；拉米夫定治疗耐药的患者为每日1mg口服。,（2）慢性丙型病毒性肝炎 干扰素是目前用于治疗丙型慢性肝炎的第一线药物，与 利巴韦林联合用药可提高疗效。 干扰素(IFN) 用法：每次IFN 3MU，或组合干扰素每次915g，1周3次，治疗6个月，无效停药，有效用至12个月。或聚乙二醇干扰素(peg-IFN)每次180g，一周1次，连用48周。 应用指征：血清ALT/AST水平升高，大于正常上限1.5倍 HCV-RNA阳性； 肝组织学：中度以上炎症和坏死，桥架纤维化。,非应用指标： 血清ALT/AST水平持续正常的HCV携带者，IFN治疗无效，且可诱发肝损害，不宜应用； 已进展至失代偿性肝硬化的丙肝，也不宜应用，因可诱发肝衰竭。 权衡应用指标： ALT/AST轻微升高，肝组织学仅有轻度炎症，坏死无或 很少纤维化，宜每35年作1次肝活检，必要时应用IFN治疗 伴代偿性肝硬化，年龄小于18岁或大于60岁者，根据肝 病变活动性和进展情况，权衡利弊，决定是否应用IFN；,IFN+利巴韦林（Ribavirin) 联合用药较单纯IFN治疗能取得更高的应答率与组织学改善 用法：利巴韦林：1200mg/d(体重75kg)或1000mg/d(体重 75kg)，疗程6个月。 副作用：可引起溶血性贫血，当血红蛋白(Hb)100g/L时应 减量，Hb80g/L时应停药，孕妇忌用。,2.自身免疫性肝炎的治疗 免疫抑制剂是AIH的首选治疗，强的松(龙)单一治疗或加 用硫唑嘌呤联合治疗，已公认为AIH的标准治疗。加用硫唑 嘌呤旨在减少强的松的用量及其不良反应。,诱导治疗至少2年，达到完全缓解时停药。 完全缓解应有肝活组织学指标，临床症状改善，ALT/AST 恢复正常，但肝活体组织学仍呈炎症活动病变，此类患者停 药后，其中80的人会复发，若肝组织