老年癫痫治疗进展.pptVIP

老年癫痫的诊疗新进展,广州中医药大学中山附属医院 王本国,不容乐观的的现状,全球有5千万癫痫患者，40%没有得到有效治疗； 中国有800-900万癫痫患者，约有2/3没有得到正确治疗； 癫痫给社会造成沉重的经济负担，但即使发达国家也很少 有一个 针对癫痫病人的完整的防治计划； 许多病人对他们自身的疾病缺乏正确的认识； 特殊癫痫人群在治疗时没有得到相应的考虑； -儿童 -妇女 -老年患者,1. Martin J.Brodie, et al. European White Paper on Epilepsy. Epilepsia Volume 44.supplement 6.2003 2. Natl Med J China, April 10,2002, Vol 82,No.7,流行病学特征,随年龄变化的癫痫发病率,每100,000人年的发病率,Epilepsy in eldly people. Stephen LJ, Brodie MJ. Lancet. 2000 ,355(9213):1441-1446.,流行病学特征,老年期是癫痫发病率最高的时期； 老年癫痫患者死亡率是普通人群的2-3倍； 老年癫痫患病率约为1%； 老年癫痫患者的癫痫发作类型、病因、治疗与其他年龄阶段明显不同；,5,癫痫定义的变化,ILAE（2005）：“癫痫是一种脑部疾病，其特点是脑部有持续存在的癫痫反复发作的易感性，以及由于这种疾病引起的神经生化、认知、心理和社会后果，癫痫的确定至少有一次癫痫发作。” French and Pedley （2008）：“至少有两次发作（seizure），发作前没有其他疾病或情境诱因。”,French JA, Pedley TA. N Engl J Med 2008;359:166-76.,6,ILAE 1989年分类,4. 特殊癫痫综合征 热性惊厥 单次发作或单次癫痫状态 仅发生于急性代谢或中毒事件的发作，如酒精中毒，药物，子痫，非酮性高甘氨酰血症,有癫痫发作但不需诊断为癫痫的情况 良性新生儿惊厥 高热惊厥 反射性发作 酒精戒断性发作 药物或其他化学物质诱发的发作 外伤即可获早发性发作 单次发作或单次簇性发作 极少的发作,ILAE 2001年分类的建议,癫痫的分类,能引起癎性发作的全身性疾病 provoked seizures,感染 代谢性疾病；尿毒症、甲状腺功能低下；肝性脑病； 电解质紊乱：低血糖、低钠血症、低钙血症； 酗酒或酒精戒断； 糖尿病酮症； 心脏及呼吸系统疾病导致缺氧性脑病；,药物导致癎性发作 provoked seizures,抗生素，特别是喹诺酮类； -阻滞剂 抗抑郁药物； 可卡因 抗胆碱酯酶； 萘啶酸 抗阻胺药； 苯丁酸氮芥 抗抑郁药； 西咪替丁 抗精神病药； 环丝氨酸 巴氯芬； 环孢素 左旋多巴； 全身麻醉药 异烟肼； 局麻药 阿片类止痛剂； 肾上腺素受体激动药； 糖皮质激素；,鉴别诊断,老年癫痫特点,发作形式、临床表现不同； 常规脑电图不敏感（10-30%阳性率）； 视屏脑电可提高诊断的敏感性； 发作间歇期，较少癎性发电； 癫痫持续状态发生率高30%； 癫痫状态后死亡率高达40%； 药物使用不同儿童及成年人,老年癫痫患者的病因,急性脑血管病为最常见病因（30-40%）； 急性脑出血约8%在两周内出现癎性发作 缺血性脑血管病月5%出现发作； 皮层病变较皮层下病变易出现癎性发作； 急性期癎性发作与高死亡率相关； 发病机制可能与全身代谢及局灶因素相关，如缺血、水肿、细胞毒性、神经递质活性的改变等；,阿尔茨海默病； 肿瘤（胶质瘤、脑膜瘤及转移瘤）； 皮质下动脉下硬化性脑病； 脑萎缩； 脑外伤； 颅内感染； 无明确病因；,老年癫痫患者的病因,首次发作后的治疗,首次无诱发的发作后，再发比率高于年青人(66% to 90%）； Multicentre study of early epilepsy and single seizure（MSEESS）显示首次发作后立刻治疗无法提高长期缓解率，提示可到二次发作后方开始； 下列情况首次发作 后可考虑治疗： 脑结构性改变； 脑电图癎性放电； 患者过度紧张、担心发作、要求治疗；,Heuts-van Raak L, Lodder J, Kessels F. Late seizures following a first symptomatic brain infarct are related to large infarcts involving the posterior area around the lateral sulcus. Seizure 1996;5:185194.,老年癫痫发作类型,Stephen L.J., Kelly K., Mohanraj R , et al. Pharmacological outcomes in older people with newly diagnosed epilepsy Epilepsy Behav, 2006, 8 (2):434-437,老年癫痫部分性发作比率高,部分性发作的比率高达70%； 复杂部分性发作缺乏典型临床表现； 无自动症； 可仅表现为短暂记忆障碍、意识模糊、注意力不集中、甚至类似晕厥； 部分患者仅表现为呼吸急促或暂停、面色潮红或紫绀、吐口水、双眼一侧凝视； 临床需要高度重视特殊表现；,老年癫痫患者的药物治疗原则,目前尚缺乏专门针对老年癫痫患者循证医学证据； 首先需要排除急性诱发性癎性发作； 根据发作类型的选择AEDs； 需要关注药物的副作用及相互作用； 特别关注老年骨质疏松症的发生； 中等剂量单药AEDs可控制80%癫痫发作；,老年患者的药理学特点,不推荐使用的药物,苯巴比妥不推荐使用，认知及行为异常发生率较高； 苯妥英钠不推荐使用，老年患者治疗剂量与中毒剂量接近； 乙琥胺仅对失神发作有效，谨慎使用；,药酶诱导剂使用,苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平； 老年特异质反应明显，可发生严重剥脱性皮炎，尤其大剂量初始药物治疗期； 复杂性药物相互作用，和大部分脂溶性药物相互作用，如华法令、抗心律失常药、茶碱、糖皮质激素、抗抑郁药、环孢素、大环内酯类抗生素等；,老年癫痫病因分析,Stephen L.J., Kelly K., Mohanraj R , et al. Pharmacological outcomes in older people with newly diagnosed epilepsy. Epilepsy Behav, 2006, 8 (2):434-437,老年新发癫痫不同AEDs单药治疗有效率,Stephen L.J., Kelly K., Mohanraj R , et al. Pharmacological outcomes in older people with newly diagnosed epilepsy. Epilepsy Behav, 2006, 8 (2):434-437,单药治疗的剂量范围,Stephen L.J., Kelly K., Mohanraj R , et al. Pharmacological outcomes in older people with newly diagnosed epilepsy. Epilepsy Behav,2006, 8 (2):434-437,Rowan AJ, Ramsay RE, Collins JF, et al. New onset geriatric epilepsy: a randomized study of gabapentin, lamotrigine and carbamazepine. Neurology 2005;64:186873.,最大样本针对老年患者随机对照研究,CBZ 600mg/d LTG 150mg/d GBP1500mg/d,Rowan AJ, Ramsay RE, Collins JF, et al. New onset geriatric epilepsy: a randomized study of gabapentin, lamotrigine and carbamazepine. Neurology 2005;64:186873.,1年后的无发作率,LTG 61.3%, GBP 60.0%, CBZ 71.4%; p=0.27,1年后的保留率:拉莫三嗪、卡马西平及加巴喷丁,Rowan AJ, Ramsay RE, Collins JF, et al. New onset geriatric epilepsy: a randomized study of gabapentin, lamotrigine and carbamazepine. Neurology 2005;64:186873.,LTG vs CBZ: p0.0001 GBP vs CBZ: p=0.008,Terminations for adverse events: LTG 12.1%, GBP 21.6%, CBZ 31% (p=0.001).,托吡酯多中心开放性 治疗老年癫痫的临床观察,田季雨,黄远桂,胡安恒,等.托吡酯多中心开放性治疗老年癫痫的临床观察. 中华神经医学杂志，2008,7(10):1030-1035,托吡酯多中心开放性 治疗老年癫痫的临床观察,田季雨,黄远桂,胡安恒,等.托吡酯多中心开放性治疗老年癫痫的临床观察. 中华神经医学杂志，2008,7(10):1030-1035,SANAD 研究 A - 部分性发作研究结果 不同药物治疗的保留率,Marson A, et al. Lancet 2007; 369:1016-1026;1000-1015,从随机化到12个月癫痫无发作的时间 拉莫三嗪不逊于卡马西平,各个治疗组患者治疗期间的副作用,抗癫痫药物治疗谱,癫痫类型,IGE,S/CGE,IPE,C/SPS,Und.,PB,PHT,CBZ,VPA,BZ,ESM,VGB,FBM,GBP,LTG,TGB,TPM,32,影响特殊病人抗癫痫药选择的因素,33,影响特殊病人抗癫痫药选择的因素,34,影响特殊病人抗癫痫药选择的因素,一）,一）,French JA, Pedley TA. N Engl J Med 2008;359:166-76.,AEDs相关骨质疏松症,酶诱导加快了维生素D的代谢，影响成骨作用 导致钙吸收下降、继发甲状旁腺功能亢进及骨质疏松 服用苯妥英钠的老年女性5年内发生股骨头骨折的风险比普通同龄人群高1.8倍 推荐老年癫痫患者在抗癫痫治疗的同时服用钙剂和维生素D，并常规监测骨密度,乙琥胺,丙戊酸钠, 拉莫三嗪, 托吡酯, 非氨酯,全身性,局灶性 (部分性) 单纯性 复杂性 继发性 全身性,根据癫痫及癫痫发作的类型选择用药,癫痫初始治疗药物的选择非常重要,Kwan P, Brodie MJ. N Engl J Med 2000;342:314-319.,特发性全面性癫痫全面性强直阵挛性发作,Karceski S, et al. Epilepsy Behav. 2001;2:A1-A50.,特发性全面发作一线用药,肌阵挛 丙戊酸钠 拉莫三嗪 失神发作 丙戊酸钠 拉莫三嗪 乙琥胺,专家对部分性癫痫的诊治意见,卡马西平； 丙戊酸钠； 妥泰； 拉莫三嗪； 左乙拉西坦； 奥卡西平； 加巴喷丁；,联合用药,一线：卡马西平 拉莫三嗪 丙戊酸 左乙拉西坦 妥泰,一线：丙戊酸 卡马西平 左乙拉西坦 拉莫三嗪 奥卡西平 妥泰,一线：拉莫三嗪 卡马西平 左乙拉西坦 丙戊酸,Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guidel