2011年项痹病(神经根型颈椎病)诊疗方案及优化.doc

2011年项痹病（神经根型颈椎病）诊疗方案及优化一、 诊断（一）疾病诊断参照2009 年中国康复医学会颈椎病专业委员会 颈椎病诊治与康复指南。1 具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征2 椎间孔挤压试验或和臂丛神经牵拉试验阳性。3 影像学所见与临床表现基本相符合。（二）疾病分期1 急性期：临床主要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。2 缓解期：临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。3 康复期：颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。（三）证候诊断1 风寒痹阻证：颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。2 血瘀气滞证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。3 痰湿阻络证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。4 肝肾不足证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少苔，脉弦。5 气血亏虚证：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。二、治疗方案（一）手法1 松解类手法( 1 ）基本手法：头颈部一指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、推法、叩击法、等，可选择上述手法一种或几种放松颈项部的肌肉，时间可持续3-5 分钟。( 2 ）通调督脉法：患者俯卧位，医者以大拇指指端按顺序分别点按风府穴、大椎穴、至阳穴、命门穴，每穴0.5-1 分钟，点揉第1 胸椎至第12 胸椎两侧夹脊穴、膀胱经腧穴，反复三遍，力量以患者出现局部温热、酸胀、传导为度。( 3 ）间歇拔伸法：患者仰卧位，一手托住颈枕部，一手把住下颌，纵向用力拔伸，持续2-3 分钟，可反复3-5 次。( 4 ）牵引揉捻法：患者坐位，医者站在患者身后，双手拇指置于枕骨乳突处，余四指托住下颌。双前臂压住患者双肩，双手腕立起，牵引颈椎，保持牵引力，环转摇晃头部3-5 次，然后保持牵引力，作头部前屈后伸运动各1 次，最后医者左手改为托住下领部，同时用肩及枕部顶在患者右侧颞枕部以固定头部，保持牵引力，用右手拇指按在右侧胸锁乳突肌起点处（或痉挛的颈部肌肉处），右手拇指沿胸锁乳突肌自下而上作快速的揉捻，同时将患者头部缓缓向左侧旋转，以颈部的基本手法结束治疗。( 5 ）拔伸推按法：（以右侧为例）患者坐位，医者站在患者右前方，右手扶住患者头部，左手握住患者右手2-5 指，肘后部顶住患者肘窝部，令患者屈肘，然后医者右手推按患者头部，左手同时向相反方向用力。2 整复类手法( 1 ）旋提手法：嘱患者颈部自然放松，主动将头部水平旋转至极限角度，并做最大限度屈曲，达到有固定感。医生以肘部托住患者下颌，轻轻向上牵引3-5 秒钟后，用短力快速向上提拉，常可听到“喀”的弹响声。扳动时要掌握好发力时机，用力要快而稳。( 2 ）定位旋转扳法：以向右旋转为例。患者坐位，医生站于患者后方，以左手拇指指腹推顶在患者病变颈椎棘突（或横突）旁，用右手（或肘窝）托住患者下颏部。嘱其颈项部放松，低头屈颈15-30 度，然后嘱患者顺着医生的右手在屈曲状态下向右慢慢转头，当旋转到最大限度而遇有阻力时，医生顺势施以快速的向右扳动，同时，推顶棘突的左手拇指向右用力推压，两手协调动作，常可听到“喀”的弹响声，有时医生拇指下亦有轻微的位移感。( 3 ）旋转法：上颈段病变，要求患者将头颈曲屈15度；中段病变，将颈椎置于中立位；下段病变，将颈椎屈曲30-45度。在此位置向上牵引30 秒。嘱患者头部向一侧旋转，旋转至极限角度（约80 度），达到有固定感，同时迅速准确的作同向用力旋转，操作成功可以听到弹响声。注意用力要轻重适当，避免因过猛过重而加重原有的损伤。( 4 ）其他颈椎微调手法。（二）针灸疗法l 针刺法：局部取穴为主，远部取穴为辅，可选用运动针灸、平衡针、腹针、头针、手针、火针、披针等特色针刺疗法。2 灸法：直接灸、艾条灸、热敏灸、雷火灸等（三）牵引疗法（四）其他外治法：敷贴、熏蒸、涂擦、膏摩、刮痧、拔罐、中药离子导入、针刀疗法、穴位埋线、封闭疗法等。（五）辨证选择口服中药汤剂1 . 风寒痹阻证治法：祛风散寒，祛湿通络。推荐方药：羌活胜湿汤加减。羌活、独活、藁本、防风、炙甘草、川芎、蔓荆子等。2 . 血瘀气滞证治法：行气活血，通络止痛。推荐方药：桃红四物汤加减。熟地黄、当归、白芍、川芍、桃仁、红花等。3 痰湿阻络证治法：祛湿化痰，通络止痛。推荐方药：半夏白术天麻汤加减。白术、天麻、茯苓、橘红、白术、甘草等。4 . 肝肾亏虚证治法：补益肝肾，通络止痛推荐方药：肾气丸加减。熟地黄、怀山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、附子（先煎）等。5 .气血亏虚证治法：益气温经，和血通痹。推荐方药：黄茂桂枝五物汤加减。黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣等。（六）物理治疗：红外线照射、蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等，可选用磁振热治疗仪、电脑远红外按摩理疗床等（七）运动疗法1 颈椎功能训练：以颈部伸肌训练、柔韧性与系统性训练为主要目的的各类功法操，例如“施氏十二字养生功”等。2 现代康复训练：运用神经肌肉反馈重建（Neurac）技术加强颈椎稳定性；运用颈椎检测与训练系统（MCU）对颈椎运动训练(八）其他疗法：神经根压迫严重出现肌肉麻痹无力、疼痛难忍，经过系统保守治疗无效者，要根据病理变化选取射频消融、热凝，髓核摘除，植骨融合内固定，椎管成形及人工椎间盘置换术。（九）根据病情需要，选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。三、中医治疗难点 1.项痹病的患者都有不同程度的椎体不稳，传统推拿手法虽然能明显缓解颈肌紧张、痉挛等症状，椎体复位未能达到预期效果，同时存在推拿医生复位时用力过猛，而导致椎体错位、神经根水肿，甚者严重挤压脊髓导致截瘫。 2.目前中医治疗项痹病多采用针灸、推拿等治疗方法，而未能将中药很好的配合使用，虽然治疗后症状缓解，但易于复发，远期疗效不佳。 四、针对难点的中医治疗应对思路 1.针对项痹病的患者都有不同程度的椎体不稳，我们先采用传统推拿手法放松颈部肌肉，做到“稳、准、轻、巧”忌用暴力，定期对临床医生进行推拿手法规范化培训，椎体不稳的患者不适宜或禁用颈椎牵引，否则会加重临床症状，甚至会危及患者生命安全。 2.重针重推的同时，我们同样注重中药饮片的使用，根据病人的临床症状，选用相应的方药，取得了满意的临床疗效。 五、疗效评价（1）评价标准临床控制：治疗后症状体征消失，颈椎活动正常，治疗后症状积分0-1 分，疗效指数90。显效：治疗后症状体征基本消失，颈椎活动基本正常，能参加正常活动和工作，疗效指数70 %, 90%。有效：治疗后症状体征有所改善，颈椎活动基本正常，参加正常活动和工作能力改善，疗效指数30%，70%。 无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数30%。 *疗效指数（治疗前积分治疗后积分）治疗前积分100%。（2）评价方法颈椎病疗效评分表总分 46 分临床表现记分临床症状、体征分级颈部疼痛0 分：无疼痛 2 分：轻度疼痛4 分：中度疼痛 6 分：重度疼痛肩背疼痛0 分：无疼痛2 分：轻度疼痛4 分：中度疼痛6 分：重度疼痛上肢疼痛0 分：无疼痛2 分：轻度疼痛4 分：中度疼痛6 分：重度疼痛上肢麻木0 分：无麻木2 分：偶有麻木，很快缓解 4 分麻木间断，多在睡眠或晨起出现，能缓解6 分：感觉麻木，持续不减，不缓解颈肩压痛0 分：无压痛2 分：压痛轻，用力按压才感疼痛 4 分：压痛明显，稍有按压即感痛甚颈部活动0 分：正常2 分：偶有颈部僵硬，仅有屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者4 分：颈部僵硬，屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者椎间孔挤压试验0 分：正常 2 分：神经根节段放射性分布的疼痛或麻木轻微者4 分：有明显沿神经根节段放射性分布的疼痛或麻木者。感觉障碍0 分：无肢体感觉异常者2 分有肢休感觉异常者上肢肌力0 分：肌力5 级2 分：肌力3-4 级4 分：肌力O-2 级肌健反射0 分：正常 2 分：腱反射减弱 4 分：腱反射消失颈椎病的疗效评估、分析、总结及优化 一、疗效评估 2011年9月2012年8月，我科共收治颈椎病患者251人，其中符合本方案的245人。临床疗效 245例患者均采用针灸、推拿等适宜技术。245例患者中238人服用中药汤剂，182例服用中成药。辩证分型 风寒痹阻12