胰岛素剂量设定与调整.ppt

胰岛素泵剂量设定与调整,.,内 容,初始剂量的设定 每日胰岛素总量计算 剂量分配 基础率 餐前大剂量 剂量的调整 补充大剂量 基础率调整 餐前大剂量调整,初始剂量设定,生理性胰岛素的分泌： 每天胰岛素总量：48U 基础胰岛素：1U/hr24=24U 餐时胰岛素：24U 生理状态下24hr胰岛素敏感性： 0am-3am:胰岛素敏感性最好 3am-8am:胰岛素敏感性减弱,多种因素影响胰岛素泵治疗中胰岛素的初始剂量： 糖尿病类型、血糖水平和分布、内源性胰岛素分泌水平、体重、胰岛素敏感性、饮食结构等,未接受过胰岛素治疗的患者初始剂量计算,主要根据糖尿病类型、体重，并结合血糖水平计算。 1型糖尿病： 1天胰岛素总量（U）=体重（kg）（0.4-0.5）U/Kg 2型糖尿病： 1天胰岛素总量（U）=体重（kg）（0.5-0.8）U/Kg,已接受过胰岛素治疗的患者初始剂量计算,剂量分配-基础量,基础量：40%60%（一般50%） 一般可设为50% 有些患者需调整： 消瘦、易发生低血糖者：基础量偏低 妊娠期：从低剂量开始 血糖控制差、经常加餐、吃零食、活动较少或明显胰岛素抵抗者：增加基础量,剂量分配-基础输注率,2型糖尿病，可从单一基础率开始，将基础率总量平均分配到24小时内，根据次日一天的血糖监测结果判断是否要增加第二个基础率。临床一般分2至5段。 如：2个时段设定： 6am-8pm：基础量2/3 8pm-6am：基础量1/3 3个时段设定：10pm-3am；3am-8am；8am-10pm。 1型糖尿病：需分更多时段。,基础率 0：00 0.6 u / hr.,基础率回顾 缓慢持续的输注,持续输注 从设置一个基础率开始调整/增加基础率 目的:模仿一个正常功能的胰腺,维持血糖稳定,2. 3 ：00 0.7 u / hr.,3. 8 ：00 0.5 u / hr.,影响基础输注率设定的因素,开始胰岛素泵治疗前的治疗方式：药物的洗脱期（口服降糖药、中长效胰岛素等）； 活动强度 精神与心理状态 年龄 肝肾功能 体重,餐前大剂量,常规餐前大剂量：一般占总量50% 分配： 方法A： 早餐前大剂量一日总量20 中餐前大剂量一日总量15 晚餐前大剂量一日总量15 方法B：根据碳水化合物计算 由于个体的胰岛素敏感性不同，大约每12-15克碳水化合物需要1单位胰岛素，体重大的人需要量大。,胰岛素泵用量计算方法,用泵前总量,用泵总量,基础量,餐前量,每小时基础率,早,中,晚,70%100,50%,50%,1/24,20%,15%,15%,举例：,孙先生，患T2DM，身高162，体重70kg，未使用过胰岛素，血糖控制欠佳。 胰岛素总量，700.750U 基础量：25U 基础输注率：25/24 1u/hr（一段法） 或 6am-8pm：252/314 1.1u/hr 8pm-6am：251/310 0.8u/hr 餐前大剂量：25U 按早9U、中8U、晚8U分配,补充大剂量,定义：是指在临时加餐时所追加的一次性快速输注的胰岛素量。 适用范围： 满足特殊时间段的营养需求，如1型糖尿病生长发育期、妊娠期、手术后等,碳水化合物系数ICR,计算公式每天碳水化合物（克数） 全天胰岛素总量 含义：1u胰岛素所对应的碳水化合物的克数 由每个人的胰岛素敏感性决定 一般为10-15g/u，超重或肥胖可达5g/u，消瘦者为20g/u 500/450法则：是目前沿用的碳水化合物系数计算方法,碳水化合物系数 500/450 法则,运用举例,1型糖尿病患儿，王某，7岁，H 105cm，Wt38kg，应用胰岛素泵，使用门冬胰岛素。每日基础率：8U/d，餐前早3.5u、中3u、晚3.5U。监测血糖： 空腹：5.8mmol/L;早餐后：8.2mmol/L，早餐时间：6am； 午餐前：6.4mmol/L;午餐后7.6mmol/L 午餐时间11：30 晚餐前：4.1mmol/L,晚餐后6.0mmol/L,晚餐时间7pm,患儿晚餐前及餐后2hr有饥饿感，准备在6pm加餐50g饼干（CHO36g），9pm加餐苹果100g（CHO20g） 补充大剂量计算？,患者血糖达标，每日胰岛素总量：18U 碳水化合物系数：500/18=28g/U 补充大剂量： 6pm加餐饼干：36/28=1.28U 10pm加餐苹果：20/28=0.7,敏感系数 （x) = 定义：注射1单位胰岛素25小时 BG降低的数值为x（mmol/L),胰岛素敏感系数ISF,1500,每日总量 18,注：影响因素：DKA、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体 重的显著变化、体力活动,Skyler JS et，Diabetes Care 1982,胰岛素敏感系数1800/1500法则,1500/1800法则是常用的计算公式，并不一定适合所有患者； 对于肥胖的、胰岛素抵抗的患者，适合1500或1600法则，而对于体形消瘦、胰岛素较敏感的患者，适合1800、2000甚至2200法则； 有些患者还需个体化调整,胰岛素校正大剂量计算,补充量= BG = 实际血糖 Y = 理想血糖 胰岛素敏感系数 X = 1500/每日胰岛素用量,BGY,X,校正剂量的使用,餐前测得高血糖，可将该补充剂量100%加入餐前量 餐后测得高血糖，可80%给予（防止低血糖） 睡前测得高血糖，可50%80%给予（防止低血糖）,校正大剂量 进餐 & 高血糖,大剂量 进餐 & 零食,1:10,如何纠正高血糖,早餐 60 gms,6 .0 units,午餐 48 gms,4.8 units,血糖监测,250 mg/dl,250 - 100 = + 5 u 30,血糖监测,70 mg/dl,70 - 100 = - 1.3 u 30,BG - 100 = # Units SF (胰岛素敏感系数),1:30,6.0 u (meal) + 5.0 u (high BG) 11.0 u,4.8 u (meal) - 1.3 u (high BG) 3.5 u,(1 单位胰岛素 / 10 gms 碳水化合物),胰岛素泵的精细调节,3个决定因素,基础率,碳水化合物比率,胰岛素敏感系数,调整基础量的原则,基础率的调整应在血糖波动之前23小时（短效胰岛素）或1小时（超短效胰岛素） 每次调整基础率应增加或减少0.1u/小时（尤其对1型病人） 比如：患者（使用短效胰岛素）血糖在临晨1点开始下降，这时应该在10点和11点开始设置一个较低的基础率，这个基础率按照每小时降低0.1U逐步达到目标。 60患者会出现黎明现象，若有该现象时，可将基础量增加，特别是5am7am,以下情况需要调整基础量,体重的显著变化:增加或下降5-10%以上 活动量的显著变化 低热量饮食(减肥):基础率减少10%-30% 妊娠:3am 基础率减少；黎明时增加23倍 （与3am 基础率比较） 生病或感染期间：通常需要增加基础率 月经：月经前增加基础率，月经后可能 减少基础率 合并其他用药：如强的松，需增加基础率,基础率: 0:00 0.6 u/h,调整夜间基础率,稳定而良好的基础率,23:00,120,3 :00,117,7:00,90,保持非进餐状态的血糖稳定 (夜间 & 两餐间),正确设定夜间基础率:,稳定而良好的基础率,血糖上升，应 增加基础率,基础率: 0:00 0.6 u/h,23:00,120,3 :00,125,7 :00,188,Basal Rate: 1. 0:00 0.6 u/h 2. 3 :00 0.7 u/hr 3. 7 :00 0.6 u/hr,23:00,120,3 :00,125,7 :00,82,-,基础率一次增加 0.1 单位,良好而稳定的基础率,夜间基础率调节不好,黎明现象,在血糖开始升高或降低的23个小时前就开始调整基础率,消除夜间发生低血糖的危险 患者可以整晚安然而睡 提高患者的依从性 患者新的一天从良好的血糖开始,先进行夜间基础率的调整,确认/调整夜间基础率,确认/调整碳水化合物系数,餐前与餐后2 hr的血糖对比,餐后血糖 目标 降低 ICR,202,I:C 1:15,3:00,122,7:00,60 gms,5.0 u,9:15,要确定是否正确计算碳水化合物系数,尝试 I:C 1:12,确认/调整碳水化合物系数,99,125,178,125,比较餐前和餐后2hr血糖,Basal Rate: 0:00 0.5 u/hr 3 :00 0.7 u/hr 7 :00 0.6 u/hr,餐后血糖 目标 增加 ICR,ICR: 1:15,3:00,122,7:00,99,60 gms,3.3 u,9:15,130,确认/调整碳水化合物系数,比较餐前和餐后2hr血糖,Basal Rate: 0:00 0.5 u/hr 3 :00 0.7 u/hr 7 :00 0.6 u/hr,90,ICR: 1:18,125,确定ICR ，需要比较: 餐前血糖与餐后2小时血糖 在开始调整阶段，应保持进食低脂肪餐/碳水化合物 含量较为固定的食物 ICR 估算正确的表现: 血糖在餐后2小时没有显著的升高或降低： 不超过50 70 mg/dl,* 请牢记，早，中，晚餐的ICR可能会有所不同,确认/调整碳水化合物系数,餐前量的应用时间,餐前30分钟测血糖,合理使用双波大剂量,当我们食用多种成分不同的食物时（碳水化合物蛋白质脂肪），餐后血糖控制不佳时，我们应想到使用双波 给药方式： 1）bolus的2/3量通过Normal波给予 2）bolus的1/3量通过Square波给予 高蛋白质食物：分2小时给 高脂肪食物：分34小时给 高蛋白质食物：分1小时给 高脂肪食物：分2小时给,超短效胰岛素,短效胰岛素,如果餐前BG很低，应考虑降低白天基础率,Basal Rate: 1. 0：00 0.5 u/hr 3：00 0.7 u/hr 7：00 0.6U/hr 4. 9 ：00 0.5 u/hr,122,60 gms,6.0 u,136,82,45 gm,3.0,128,78,75 gm,5.0 u,125,Note:可能需要调整白天基础率的起始时间,确认/调整白天基础率,99,调整后要测试血糖,Basal Rate: 0:00 0.5 u/hr 3 :00 0.7 u/hr 7 :00 0.6 u/hr,ICR: 1:10,如果餐前血糖高于餐后血糖，应增加白天基础率,Basal Rate: 1. 0:00 0.5 u/h 2. 3 :00 0.7 u/hr 3. 9 :00 0.6 u/hr,60 gms,6.0 u,45 gm,3.0,75 gm,5.0 u,确认/调整白天基础率,Basal Rate: 0:00 0.5 u/hr 3 :00 0.7 u/hr 9 :00 0.5 u/hr,ICR: 1:10,确认/调整白天基础率,让患者遵照他们的饮食习惯进餐: 但不要在两餐之间进食 将餐后2hr血糖与下一餐的餐前血糖进行对比; 如果血糖升高 增加基础率 如果血糖降低 降低基础率 确认血糖的变化 调整的23天内进行多次血糖监测 - 观察血糖的变化趋势 Goal: 餐前血糖与前一餐后2h血糖比较，相差不应 30 mg /dl （1.7mmol/L）,当患者纠正他的高血糖时，应在2hr内进行血糖监测，以确定血糖是否达标,75 gm,+1.8 u,125,188 100 = 1.8 u 50,9.3 u,当前BG - 目标 BG (100) = # U ISF (50),250 100 50 = 3.0 units,补充大剂量,Basal Rate: 0:00 0.5 u/hr 3 :00 0.7 u/hr 9 :00 0.5 u/hr,ICR: 1:10 ISF: 50,胰岛素敏感系数,补充大剂量 胰岛素敏感系数,确定ISF，需要对比: 输注补充大剂量前的血糖与输注补充大剂量后的血糖 当符合下列条件时，ISF已被正确调整 : 调整后2 hr血糖不超过目标值30 mg/d (目标值 : 100 mg/dL 120 mg/dL) 3小时内再测一次血糖以确认血糖在目标范围内,确定胰岛素敏感系数(ISF),将学到的应用在实践中 !,优化血糖管理,系统的调节过程 从夜间基础率开始调节 调整血糖的过程中尽量进食低脂肪，碳水化合物含量恒定的食物 当碳水化合物系数已经确定后再进食高脂肪餐 进食高脂肪餐时应考虑使用“双波大剂量”的选项 学习治疗的逻辑 鼓励患者自己学习调整血糖的规律,血糖的精细调整:,如何将血糖的精细调节应用于胰岛素泵治疗,患者: 22 岁 MDI = 52 u / 天 无法感知的低血糖时而发生 体重: 138 lb. HbA1c = 7.7 ICR: 1:12 ISF = 40,用泵前,7pm Changed BR 0:00 0.5 u/hr,Basal Rate: 0:00 0.6 u/hr,调整基础率,患者: 22 岁 MDI = 52 u / 天 无法感知的低血糖时而发生 体重: 138 lb. HbA1c = 7.7 ICR: 1:12 ISF = 40,125,128,86,129,74,126,88,124,BG,Corr. Bolus,- 0 -,6.0 u,5.7 u,5.0 u,Meal Bolus,- 0 -,- 0 -,72gm,68 gm,60gm,- 0 -,Carbs,23:15,21:25,19:00,16:00,13:45,10:30,8:12,3:08,Time,HS,Post-D,Pre-D,Post-L,Pre-L,Post-B,Pre-B,Nocturnal,4th Day,Date,Walking,12am 0.5 u/hr. 3am 0.4 u / hr. 7am 0.5 u/hr,Basal Rate: 0:00 0.5 u/hr,调整基础率,患者: 32 岁: Type 1, G4 P2 A1, 怀孕11周. MDI = 96 u day WT: 182 lb. HbA1c = 8.2,用泵前洗脱期,ICR = 1:6,Basal Rate: 0:00 1.2 u/hr,ICR = 1:7 ISF = 1:25,餐后高血糖,调整碳水化合物系数,患者: 32 岁: Type 1, G4 P2 A1, 怀孕11周. MDI = 96 u day WT: 182 lb. HbA1c = 8.2,ICR 1:6,ICR = 1:5 Breakfast (only),ICR = 1:6 (L & D),Basal Rate: 0:00 1.2 u/hr,ISF: 1:25,调整碳水化合物系数,Hx: 44 岁: Type 2: 胰岛素抵抗，高血糖 MDI = 200 u day WT: 260 lb. HgA1c 16.5,Pre-Pump Start,BR = 2.2 ICR 1:4 SF = 10,14.0 u,12:00,108,80 gms,20 u,14:30,145,17:55,188,45gm,11 u,9.0 u,20:30,138,23:00,192,Basal Rate: 0:00 2.0 u/hr,ICR: 1:5 ISF: 15,全面调节血糖,Hx: 44 岁: Type 2: 胰岛素抵抗，高血糖 MDI = 200 u day WT: 260 lb. HgA1c 16.5,8:30 pm