卡氏肺孢子性肺炎.docx

卡氏肺囊虫肺炎卡氏肺囊虫肺炎（pneumocystis carinii pneumonia PCP），亦可称为卡氏肺孢子虫肺炎，又称间质性浆细胞肺炎（interstitial plasma cell pneumonia），是一种少见的肺炎，主要发生于免疫低下的儿童。 疾病别名：卡氏肺孢子虫肺炎 疾病代码：ICD:J17* 疾病分类：呼吸内科 卡肺囊虫肺炎，又称卡氏肺孢子虫肺炎，是由卡氏肺孢子虫引起的间质性浆细胞性肺炎，是条件性肺部感染性疾病。潜伏期48 周。AIDS 患者较长，平均6 周，甚至可达1 年。1.流行性婴儿型（经典型) 流行于育婴机构。起病缓慢，先有畏食、腹泻、低热，以后逐渐出现咳嗽，呼吸困难，症状呈进行性加重，未经治疗病死率为20%50%。2.儿童-成人型（现代型) 起病较急，开始时干咳，迅速出现高热、气促、发绀，肺部体征甚少，可有肝脾肿大。从起病到诊断，典型的为12 周，接受大剂量激素治疗者，病程短促，可于48 天死亡。 编辑本段疾病描述 卡氏肺囊虫肺炎卡肺囊虫肺炎，又称卡氏肺孢子虫肺炎，是由卡氏肺孢子虫引起的间质性浆细胞性肺炎，是条件性肺部感染性疾病。本病20 世纪50 年代前仅见于早产儿，营养不良婴儿，近10 余年来随着免疫抑制剂的应用，肿瘤化疗的普及尤其是AIDS病的出现，发病率明显上升，已成为AIDS 患者最常见的机会感染与致死的主要病因。 疾病病因卡氏肺孢子虫为单细胞生物，兼有原虫和真菌的特征。卡氏肺孢子虫主要有包囊和滋养体两种形态。滋养体为可变多形体，有细足和伪足形成，类似阿米巴。包囊呈圆形，直径46m，囊壁内含有囊内小体（或称子孢子)，完全成熟的包囊内一般为8 个，包囊是重要的诊断形态。卡氏肺孢子虫寄生部位限于肺泡腔，成熟包囊进入肺泡后破裂，囊内小体脱囊后发育为滋养体，滋养体紧贴肺泡上皮寄生，增殖，包囊多位于肺泡中央。 病原学病原是卡氏肺囊虫，发滋养体与包囊，主要存于肺内。过去认为属于原虫，最近有学者根据其超微结构和对肺囊虫核糖体RNA种系发育分析认为：肺囊虫属真菌类。1951年Vanek首次报告，在早产婴间质性浆细胞肺炎病例中查见此种卡氏肺囊虫。由于最近数十年来广泛应用免疫抑制剂以及对恶性肿瘤病人进行化疗，本病较过去为多见。尤以近10年获得性免疫缺陷病（艾滋病AIDS）出现 后，PCP更受到广泛关注。根据美国CDC资料19811990年共报告AIDS患儿1200例，其最常见和最严重的机会性感染是PCP，发病率为39%，而在成人AIDS病人可高达80%。卡氏肺囊虫病主要见于五种病人：早产婴儿和新生儿；先天免疫缺损或继发性免疫低下的患儿；恶性肿瘤如白血病、淋巴瘤病人；器官移植接受免疫抑制剂治疗的患儿；AIDS患儿早在五十年代，在北京曾发现少数PCP病例。八十年代中北京儿童医院曾报告16例PCP发生于白血病患儿缓解期。根据动物模型及病人观察证明PCP发生与T-淋巴细胞免疫功能低下关系至为密切，目前国外认为凡CD4（辅助性T细胞）计数200/mm3时发生PCP危险甚大，但此标准对小儿尤1岁内者不适用。 病理生理肺孢子虫属低致病力、生长繁殖缓慢的寄生性原虫，健康宿主有抵御能力只形成隐性感染。细胞免疫受损是宿主最主要的易患因素，如婴幼儿营养不良，先天性免疫缺陷儿童，恶性肿瘤、器官移植或接受免疫抑制治疗及AIDS 患者。在AIDS 病人中的发病高达80%90%。当T 细胞免疫功能抑制时，寄生于肺泡的肺孢子虫可大量繁殖，对上皮细胞造成直接的毒素性损害，引起I 型上皮脱屑性肺泡炎。肺泡间隔有浆细胞，单核细胞浸润，肺泡上皮增生，增厚，泡腔内充满嗜酸性泡沫样物质和蛋白样渗出物。严重病例有广泛间质和肺泡性水肿。肺泡腔内充满炎性细胞，蛋白样渗出物和虫体，阻碍气体交换，产生临床症状。 肉眼可见肺广泛受侵较重，质地及颜色如肝脏。肺泡内及细支气管内充满泡沫样物质是坏死虫体和免疫球蛋白的混合物。肺泡间隔有浆细胞及淋巴细胞浸润，以致肺泡间隔增厚，达正常的520倍，占据整个肺容积的3/4。包囊开始位于肺泡间隔的巨噬细胞浆内，其后含有包囊的肺泡细胞脱落，进入肺泡腔；或包囊内的子孢子增殖与成熟，包囊壁破裂后子孢子排出成为游离的滋养体进入肺泡腔。肺泡渗出物中有浆细胞、淋巴细胞及组织细胞。 症状体征潜伏期48 周。AIDS 患者较长，平均6 周，甚至可达1 年。 1.流行性婴儿型（经典型) 流行于育婴机构。起病缓慢，先有畏食、腹泻、低热，以后逐渐出现咳嗽，呼吸困难，症状呈进行性加重，未经治疗病死率为20%50%。 2.儿童-成人型（现代型) 起病较急，开始时干咳，迅速出现高热、气促、发绀，肺部体征甚少，可有肝脾肿大。从起病到诊断，典型的为12 周，接受大剂量激素治疗者，病程短促，可于48 天死亡。AIDS 患者病程较为缓慢，渐进，先有体重下降、盗汗，淋巴结肿大，全身不适，继而出现上述呼吸道症状，可持续数周至数月。未经治疗100%死于呼吸衰竭。本病症状严重，但肺部体征较少，多数患者肺部听诊无异常，部分病人可闻及散在湿啰音。 1.症状及体征 可分为两个类型：婴儿型：主要发生在16个月小婴儿，属间质性浆细胞肺炎 ，起病缓慢，主要症状为吃奶不好、烦躁不安、咳嗽、呼吸增速及紫绀，而发热不显著。听诊时罗音不多，12周内呼吸困难逐渐加重。肺部体征少与呼吸窘迫症状的严重不成比例，为本病特点之一。病程46周，如不治疗约25%50%患儿死亡。儿童型：主要发生于各种原因致免疫功能低下的小儿，起病急骤，与婴儿型不同处为几乎所有病人均有发热。此外，常见症状为呼吸加速、咳嗽、紫绀、三凹、鼻扇及腹泻。病程发展很快，不治疗时多死亡。 2.X线检查 可见双侧弥漫性颗粒状阴影，自肺门向周围伸展，呈毛玻璃样，伴支气管充气象，以后变成致密索条状，间杂有不规则片块状影。后期有持久的肺气肿，在肺周围部分更为明显。可伴纵隔气肿及气胸。 临床特点 卡氏肺囊虫肺炎卡氏肺囊虫是1911年巴西科学家卡里博士首先在豚鼠身上发现的囊虫，故以他的名字命名。它是原虫，属肺抱虫科。其生活史中有两型，即子袍子和滋养体两种。 卡氏肺囊虫对人类和低等动物的感染率很高。美国和荷兰4岁以下的儿童中，75%可检测到相应的抗体，但绝大多数系无症状性感染或轻型感染。卡氏肺囊虫是在儿童期吸入，在健康人中并不发病，呈潜伏状态。但对免疫抑制的动物，其隐性感染在一定条件下可转化为显性感染。有人认为，严重免疫缺陷患者卡氏肺囊虫的发病率为42%。动物实验证实，该病可经空气传播。 卡氏肺囊虫肺炎在临床上有发热、干咳和呼吸急促，特别在无活动时仍感急促，最终可致发绀和呼吸衰竭。体检可见肋间、肋下、胸骨上凹和鼻翼潮红，肺部体征不明显，听不到哆音。x线检查，可在发病后 l天左右出现阳性体征。典型胸片显示两肺弥漫性肺泡病变，亦可有小叶浸润。 除了肺部感染外，亦可引起全身其他各脏器的感染。 由于卡氏肺囊虫感染后，人体不能产生保护性免疫，因而治疗后可出现复发。其慢性形式可依据宿主状况不同而不同，小儿患者肺功能障碍可持续至急性期后6个月内消失。 卡氏肺囊虫肺炎是艾滋病人死亡的最主要原因，如未经治疗，其病死率为100%。 临床分类（一）流行型或经典型 主要为早产儿、营养不良儿，年龄多在2-6个月之间，可在育婴机构内流行。起病常常隐匿，进展缓慢。初期大多有嗜睡或食欲下降、腹泻、低热，体重减轻，逐渐出现干咳、气急，并呈进行性加重，发生呼吸困难、鼻翼扇动和发绀。有时可发生脾肿大。病程一般持续3-8周，如不及时治疗，可死于呼吸衰竭，病死率为2O%-50%。 （二）散发型或现代型 多见于免疫缺陷者，偶见于健康者。化疗或器官移植患者并发PCP时进展迅速，而艾滋病患者并发PCP时进展较缓慢。初期表现有食欲不振、体重减轻。继而出现干咳、发热、发组、呼吸困难，很快发生呼吸窘迫，未及时发现和治疗的患者其病死率高达70%-100%。 诊断本病诊断较困难，对高危人群结合临床表现和X 线检查可考虑诊断，再借助病原体检查以确诊，痰找病原体阳性率极低，可用3%高渗盐水雾化后诱导咳痰。支气管肺泡灌洗（BAL)和经纤支镜肺活检阳性率可达80%100%。BAL 可以与解剖检查同期发现肺孢子虫，可用于早期诊断。开胸活检虽阳性率高，但不易为病人接受，且病情较重者，危险性大，目前已很少采用。近年主张以胸腔镜活检取代剖胸活检。 实验室检查1.血液学检查 白细胞增高或正常，与基础疾病有关。嗜酸性粒细胞轻度增高。血清乳酸脱氢酶常增加。 2.血气和肺功能动脉血气常有低氧血症和呼吸性碱中毒。肺功能检查肺活量减低。肺弥散功能（DLCO)低于70%估计值。 3.病原学检查 痰、支气管肺泡灌洗液，经纤支镜肺活检做特异性的染色如吉姆萨（Giemsa)染色、亚甲胺蓝（TBO)染色、Gomori 大亚甲基四胺银（GMS)染色，查获含8 个囊内小体的包虫为确诊依据。 4.血清学检查 目前常见的方法有对流免疫电泳检测抗原，间接荧光试验，免疫印迹试验。检测血清中抗体及补体结合试验等，但缺乏较好的敏感性和特异性，尚不能用以诊断卡氏肺孢子虫病。 其他辅助检查：X 线表现是非特异性的，10%25%患者胸部X 线可正常。典型的X 线表现为弥漫性肺间质浸润，以网状结节影为主，由肺门向外扩展。病情进展，迅速发展为肺泡实变，病变广泛而呈向心性分布，与肺水肿相似。在实变病灶中杂有肺气肿和小段不张，以肺的外围最明显。罕有气胸或胸腔积液等胸膜病变。亦有以局限性结节阴影，单侧浸润为表现。肺功能检查肺活量减低，肺弥散功能（DLCO)低于70%估计值。 依靠支气管吸取物或肺活检组织切片染色见肺泡内泡沫状嗜伊红物质的团块富含原虫。利用乌洛托品硝酸银染色，可查见直径68m的黑褐色圆形或椭圆形的囊体，位于细胞外。近年有人采用高张盐水雾化吸入提高病原体检出率。又支气管肺泡灌洗术和支气管肺活检时囊虫发现率可达90%，囊虫染色法有Toluidine blue，环六亚甲胺银，Grdm-wright,Grimss和免疫荧光抗体染色等，近年来有人采用ELISA法检测肺囊虫IgG抗体以及乳胶微粒凝集试验查囊虫抗原，或分子生物学技术如PcR作快速早期诊断。 辅助检查白细胞计数正常或稍高，约半数病例淋巴细胞减少，嗜酸粒细胞轻度增高。血气分析示显著的低氧血症和肺泡动脉氧压差加大，肺功能测试可见进行性减退。 鉴别诊断本病需与细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎，ARDS及淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）相鉴别。其中尤以LIP与本病均易发生于AIDS患儿更难鉴别，但LIP多呈慢性，以咳及干罗音为主，有全身淋巴结增大及唾腺增大，可在肺活检标本中查出EBV-DNA1，而PCP不能查出。 混淆区别治疗措施本病死亡率高，但早期治疗反应较好，多数可以得到恢复，故关键在于早期诊断和治疗。 1.一般治疗 患者应卧床休息，增加营养，纠正水电解质紊乱。纠正缺氧，经鼻或面罩给氧，FiO250%时，动脉血氧分压在9.32kPa（70mmHg)以上，严重缺氧者则采用辅助通气或体外膜氧。尽量减少免疫抑制剂的应用，但对严重弥漫性病变者，尤其是AIDS 患者则应短期使用糖皮质激素 如泼尼松龙40mg，6h 1 次，连用7 天。 2.病因治疗 （1） 磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（复方磺胺甲异恶唑）：是目前较为理想的治疗药物，初治有效率为77%。一般剂量甲氧苄啶（TMP）每天20mg/kg，磺胺甲恶唑（SMZ）每天100mg/kg，静脉注射或分4 次口服。病情严重者用静脉注射，710 天病情好转可改用口服，疗程至少14 天。副作用包括皮疹、转氨酶升高，中性粒细胞减少，血肌酐升高等，AIDS 病人半数以上可出现副反应。 （2）喷他脒(Pentamidine)：对肺孢子虫有致死作用，但副反应发生率可达50%。剂量为4mg/kg，肌注,1 次/d，疗程14 天。初治有效率为70%，复治有效率为50%。缺点是毒副反应大，主要为肾性、低血糖、直立性低血压、白细胞和血小板减少、恶心呕吐及肌注部位疼痛和脓肿等。目前主张常规药物不能耐受和无效时用，仍可取得一定疗效。有报道用喷他脒吸入治疗，40mg/kg,1 次/d，取得较满意疗效。AIDS 患者，应用磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（TMP-SMZ）或喷他脒疗程要长，3 周或更长。初期疗效同非AIDS 患者相似，但药物副作用的发生率和严重性更明显，复发率也高，可达50%。对TMP-SMAK 或喷他脒过敏或治疗失败者，可用下列药物：氨苯砜(Dapsone)加甲氧苄啶（TMP），前者每天100mg，后者每天200mg/kg，分4 次口服；二氟甲基乌氨酸（DFMO，eflomithine)，每天100mg/kg 静脉滴注或75mg/kg 口服，每6 小时1 次；克林霉素加伯氨喹，均为每次450mg，3 次/d，口服。 作病原治疗。以前常用戊烷脒（pentamidine isothionate）100150mg/（m2d）或45mg/（kgd），肌注1014天。亦可气雾吸入，早期应用此药，至少60%患儿可以治愈，但约半数患儿可 出现较重的不良副作用如局部发生无菌性脓肿、皮疹、低血压、恶心、呕吐、眩晕、低血糖、低血钙、巨幼红细胞性贫血、血小板减少、中性粒细胞减少及肝肾功能损害等。目前，首选药物为甲氧苄胺嘧啶（TMP）20mg/（kgd）加磺胺甲基异恶唑（SMZ）100mg/（kgd），分2次服，连服2周，其疗效与戊烷脒相仿，但不良副作用远较少见，表现为皮肤过敏与胃肠道反应。亦有主张SMZ