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第四节 心脏血管检查【引言】1心脏在胸腔的介剖位置及其相邻器官（左、右、前、 后、 膈）2心血管物理检查的临床意义3心血管检查的体位一 心脏视诊（cardiac inspection）三项内容: 心前区隆起(心前区饱满) 心尖搏动 其他部位心前区搏动1 心前区隆起（precordial prominence）： 部位 临床意义儿童期心脏病 * 心前区饱满（well-stacked precordium）成人大量心包积液2 心尖搏动（apex impulse）： * 产生原理 * 正常心尖搏动（五项内容） 位置、范围、强度、节律、频率 * 异常心尖搏动及其临床意义 位置改变：生理因素体位、体型、呼吸 病理因素心脏疾病 胸部疾病 腹部疾病 强度及范围改变： 生理因素胸壁、肋间隙 运动、紧张、激动 病理因素增强：左室肥大* 抬举状心尖搏动（sustained apex outward thrust）左心室肥大的可靠体征；甲亢、贫血、发热 减弱 弥散（diffuse apex impulse）：心肌炎 消失：心包积液、左侧气 胸或胸腔积液、肺气肿 * 负性心尖搏动（inward apex impulse）：粘连性心包炎、右室显著肥大 3 其他部位心前区搏动 胸骨左缘 胸骨右缘、胸骨上窝 剑突下 二 心脏触诊（cardiac palpation）1 方法2 内容（四项） * 心尖搏动：位置、分期 * 震颤（thrill）：（器质性心脏病的特征之一） 产生机理 特点猫喘、低频 临床意义异常通道、狭窄 分型收缩期、舒张期、连续性 （表7-2 震颤出现的部位和临床意义） * 震荡：* 心包摩擦感（palpable pericardial rub）：产生机理：心包纤维性渗出沉着在心包脏、壁层；心脏搏时粗糙的心包相互摩擦产生振动；较多渗出液时心包摩擦感消失。 触诊部位：胸骨左缘第4肋间 特点：收缩期明显、坐位稍前倾或深呼气末易触及、常有严重胸痛 临床意义：心包炎三 心脏叩诊（cardiac percussion）1 叩诊方法：体位 间接叩 方法 用力 手指方向 叩诊顺序2 正常心浊音界（表7-3）3 心界的各部组成 左 右 下 心底部浊音区 主动脉结 心腰部 4 心脏浊音界改变因素 心脏本身因素：左心室扩大靴形心（boot shaped heart） 右心室扩大 左房、肺动脉段扩大 梨形心（pear shaped heart） 心底部浊音界扩大 双侧心界扩大 三角烧瓶形（flask shape） 心外因素：（临近组织病变） 移位:健侧移位、患侧移位 缩小 扩大 无法叩出四 心脏听诊（cardiac auscultation）1 瓣膜听诊区：与瓣膜口血流方向有关 与瓣膜口在体表投影位置不一致 定位左房室瓣（二尖瓣） 主动脉瓣 1区 2区 肺动脉瓣 右房室瓣（三尖瓣）2 听诊顺序：3 听诊内容（五项）心 率(Heart rate) 正常值60-100次/分 异常心率窦速：成人100 bpm, 儿童150 bpm 窦缓: 40 bpm 阵发心动过速: 160次/分 S-A Block：0.04 心尖区 生理性 病理性-完全性右束支传导阻滞、右心室肥大 逆分裂 S2分裂: 不同步0.03 肺动脉瓣区 生理性- 病理性-右室排血时间延长 * S2固定分裂（fixed splitting） 左室排血时间延长 * S2逆分裂 （reserved splitting） 额外心音: (收缩期2种 舒张期4种)收缩期额外音额外心音 发生机理 听诊部位 临床意义 收缩早期 喷射音 主、肺动脉扩张振动 ;半月瓣有力开放 ;狭窄半月瓣开启突然受阻 肺动脉瓣区 肺A高压 原发性肺A高压 轻中度肺A瓣口狭窄 主动脉瓣区 高血压 主动脉扩张 主动脉瓣狭窄 收缩中晚 期喀喇音二尖瓣脱入左房，瓣膜突然紧张或腱索突然拉紧所致 心尖部附近胸骨下段心前区二尖瓣脱垂 * 二尖瓣脱垂综合征（mitral valve prolapse syndrome）舒张期额外音 奔马律（gallop rhythm）舒张早期奔马律（S3奔马律、室性奔马律） 机理 听诊部位 听诊特点（三项） 临床意义：左室舒张早期奔马律 右室舒张早期奔马律 * 与第三心音的区别： 心率、出现对象、距S2的时间、体位影响 舒张晚期奔马律（S4奔马律、房性奔马律、收缩期前 奔马律） 机理 听诊部位 听诊特点 临床意义 舒张中期奔马律（重叠型奔马律 summation gallop） HR 120-130 bpm, P-R延长 四音律（火车头奔马律 locomative gallop）左房室瓣开放拍击音（开瓣音 opening snap） 机理:听诊部位: 心尖部和胸骨左缘3、4肋间隙或两者之间较易听到临床意义: 二尖瓣分离术适应证的参考条件之一 瓣膜有严重钙化或纤维化，以及伴有二尖瓣关闭不全时，此音消失。 * 右房室瓣开放拍击音（Ebstein Syndrome） * 哑型二尖瓣狭窄心包叩击音（pericardial nock） 机理：听诊部位与听诊特点: 心尖部、胸骨下端左缘 中等频率，响度变化大临床意义：缩窄性心包炎肿瘤扑落音（tumor plop） 机理 听诊部位与听诊特点(伴心尖区DM)医源性额外音（起搏器、人工瓣）舒张期额外音额外心音 发生机理 听诊部位 临床意义 奔马律舒张早期奔马律 舒张晚期奔马律 舒张中期奔马律 二尖瓣开放拍击音 心包叩击音 肿瘤扑落音 心脏杂音(Cardiac murmur) 杂音产生机理: 血流加速、血液粘滞性下降 （层流湍流） 瓣膜口狭窄（相对狭窄、绝对狭窄） （狭窄后管腔越宽 杂音越响） 瓣膜关闭不全（返流湍流） 异常通道 心脏内漂浮物 杂音分类（以血流动力学为基础）收缩期杂音：收缩期喷射性杂音（递增递减型） 病因主、肺动脉口狭窄 血容量，排血量 无狭窄的主、肺动脉瓣异常 主、肺动脉扩张 生理性、无害性 全收缩期返流性杂音（均匀、传导广） 病因：瓣膜装置损坏 室缺舒张期杂音： 舒张期充盈性杂音 病因：房室瓣狭窄（二狭最常见） 无狭窄的房室瓣结构异常 （风湿热急性心瓣膜炎） 通过房室瓣口的血流速率 （室缺、动脉导管未闭） 房缺、肺静脉移位 严重房室瓣关闭不全 心房粘液瘤（LA内多见） 严重主闭（Austin-flint Murmur） 心包疾病、严重贫血、甲亢、心肌病等 舒张期返流性杂音 病因：主、肺动脉瓣关闭不全 主闭器质性 相对性 肺闭器质性少见 (Graham Steell Murmur) 主、肺动脉瓣环扩张 连续性杂音：高压系（主动脉）低压系（肺动脉、右 房、右室）间的异常通道。 来往性杂音（往返性杂音）：双期均表现为吹风样 室缺并主闭（嵴上型） * 双期杂音：（二狭二闭） 收缩期吹风样 舒张期雷鸣样 杂音的无害性和器质性 收缩期：心尖区无害性杂音：儿童、青少年 器质性杂音：二闭 心底部无害性杂音：直背综合征、儿童 瘦弱之年轻人 器质性杂音：肺动脉瓣狭窄、肺心 法四、房缺等 舒张期、连续性、来往性杂音均为器质性杂音 心脏杂音的特性或听诊要点 * 最响部位 * 发生时间：哪一时相； 早、中、晚期； 持续时间 舒张期、持续性、来往性杂音为病理性； 收缩期杂音有生理性和器质性 全收缩期、3级多为病理性 3级、收缩早期多为功能性 * 性质： * 强度：与强度有关的因素 分级：Treeman分级法 1/6级 2/6级 3/6级 4/6级 5/6级 6级 * 传导方向：沿血流方向传导、借周围组织向外扩散 有传导二闭 主闭 主狭 肺闭 局限二狭 肺狭 室缺 三尖瓣杂音 * 杂音与体位的关系：二狭 主闭 肺闭 梗阻型肥厚性心肌病 * 杂音与运动的关系：运动狭窄性杂音 Valsalva动作右心杂音、梗 阻型肥厚性心肌病杂音 各瓣膜区杂音的听诊特点和临床意义 * 收缩期杂音（Systole Murmur SM） 二尖瓣SM器质性或相对性二闭（* 急性二闭） 功能性收缩期杂音 主动脉瓣SM器质性 相对性 肺动脉瓣SM器质性狭窄（先天性） 相对性狭窄 功能性收缩期杂音 健康人、儿童 三尖瓣SM相对性三闭（多数） 器质性三闭（极少数） 其他部位SM室缺 * 收缩期杂音的鉴别 器质性 功能性 部位 任何听诊区 肺动脉瓣区、心尖区 持时 长，占全收缩期，可掩盖S1 短，不掩盖S1 性质 吹风样、粗糙 吹风样、柔和 传导 较广而远 比较局限 强度 常在3/6级以上 2/6级 心脏大小 心房或/和心室增大 正常 * 舒张期杂音（Diastole Murmur DM） 二尖瓣DM：器质性风心 * 哑型二狭 先天性 退行性 其他SLE、硬皮病等 相对性左室扩大 主闭（Austin-Flint杂音） 产生机制 左房粘液瘤 急性风湿热心瓣膜炎 （Carey Coombs杂音） 主动脉瓣DM：器质性风心、瓣膜退变、梅毒、 二叶式主动脉瓣 相对性高血压、升主动脉或左室扩张 肺动脉瓣DM：相对性二狭（Graham-Steell杂音） 器质性罕见 三尖瓣DM：相对性 器质性（少见） * 连续性杂音：动脉导管未闭、动静脉瘘、主肺动脉间 隔 缺损 机器样杂音 * 与双期杂音的区别 病理性杂音：瓣膜器质性损害、心血管先天性或后天性变 异； 心脏大血管扩张所致相对性狭窄或关闭不全 生理性杂音：心脏大血管均无器质性病变 心包摩擦音 产生机理： 杂音特性： 与胸膜摩擦音的区别： * 心包胸膜摩擦音 临床意义：心包炎、AMI、严重尿毒症、继发性肿瘤、结 缔组织病五 血管检查 视诊：手背浅静脉充盈情况检查 意义估测静脉压 方法坐位 卧位 肝颈静脉回流征检查 意义：肝淤血 方法： 阳性表现： 毛细血管搏动征（Qumcke征） 意义：脉压增大 阳性表现： 方法： 触诊：静脉触诊、动脉触诊 部位 方法 触诊内容 意义 * 常见异常脉搏形状 水冲脉：脉形 意义 交替脉：脉形 意义 重搏脉：脉形 意义 奇脉：脉形 意义 听诊： 正常动脉音部位 枪击音：特点 机理 意义 杜氏双重杂音：特点 机理 意义 甲状腺血管杂音：特点 意义 其他：主动脉瘤 动静脉瘘 主狭 上肢无脉型多发性大动脉炎 肾动脉狭窄 主动脉狭窄 * 周围血管征：意义脉压增宽 点头运动（DeMusset征） 颈动脉搏动明显（Corrigan征） 毛细血管搏动征（Qumcke征） 水冲脉（water hammer pulse） 枪击音（pistol shot sound） 杜氏双重杂音（Duroziez征）六 常见循环系统病变体征 二尖瓣狭窄 （病生） 望诊：二尖瓣面容、心尖搏动左移 触诊：心尖搏动左移、心尖部舒张期震颤 叩诊：心腰膨出、心界向左、右扩大、（梨形心） 听诊：S1、心尖区DM、二尖瓣开放拍击音、P2伴 分裂 Graham-Steell杂音、三尖瓣SM、肺底湿罗音 二尖瓣关闭不全（病生） 望诊：心尖搏动左下移位 触诊：心尖搏动左下移位，呈抬举状 叩诊：心浊音区向左下扩大，后期向右扩大 听诊：心尖S1、心尖SM、P2伴分裂、心尖区及S3 主动脉瓣狭窄（病生） 望诊：心尖搏动左下移位，局限 触诊：心尖搏动左下移位，抬举性，主动脉瓣区收缩 期震颤，脉细 叩诊：心浊音界向两侧扩大 听诊：心尖S1、A2或伴分裂 主动脉瓣2区SM，向颈部传导 收缩早期喷射音 主动脉瓣关闭不全（病生） 望诊：面色苍白、颈A搏动 心尖搏动左下移位，范围广 毛细血管搏动征（+） 触诊：心尖左下移位，抬举状；水冲脉 叩诊：心浊音界向左下扩大，心腰明显（靴型心） 听诊：心尖S1、A2或消失 主动脉瓣2区DM，向心尖传导 心尖区SM柔和、Austin-Flint杂音 股动脉枪击音、杜氏双重杂音 心包积液（病生） 望诊：前倾坐位，呼吸困难，颈静脉怒张（深吸气时明显）， 心尖搏动或消失 触诊：心尖搏动或消失，脉细速，奇脉，肝颈静脉返流 征（+） 叩诊：心浊音界向两侧扩大，有立、卧位改变 听诊：心音遥远，HR，有心包摩擦音 * Ewart征：左肩胛下区语颤，叩浊，及支 气管呼吸音 心衰 * 左心衰（病生） 望诊：紫绀、端坐、心尖左下移位 触诊：心尖左下移位、交替脉 叩诊：心浊音界向左下扩大 听诊：HR，S1，P2伴分裂，心尖舒张期奔马律， 肺底细湿罗音（肺水肿时全肺布满湿罗音） （并有基础心脏病体征） * 右心衰（病生） 望诊：紫绀、颈静脉怒张、下垂性凹陷性水肿 触诊：肝大压痛，肝颈静脉返流征（+） 叩诊：心浊音界向左或右扩大 听诊：HR，右室舒张期奔马律，三尖瓣区SM （并有基础心脏病体征） * 全心衰（病生） 左右心衰综合，可以一侧为主【思考题】1 正常心尖搏动具有哪些特征？引起心尖搏动增强或减弱 的病理因素各有哪些？2 左心房及肺动脉段扩大和心包积液时心界分别有哪些变 化？3心脏听诊常用哪五个听诊区？如何定位？各代表哪个瓣 膜？4心脏触诊的内容是什么？5心脏听诊的内容有哪些？6正常心音的产生原理是什么？S1增强和减弱各有哪些因 素？7常见的额外心音有哪些？产生机理是什么？8如何区别室性奔马