对比剂肾病风险管理ppt课件.pptx

对比剂肾病的风险管理 通用电气(中国)医疗集团 医学诊断部,对比剂（CM）的作用,增加组织和病灶之间密度的差别，得到诊断信息 动态观察某些脏器或病变内对比剂的分布与排泄,对比剂（CM）的分类,钡剂,脂溶性,离子型,欧乃派克,OMNIPAQUE,非离子型,以化学性质分类,(碘海醇),(IOHEXOL),经肾脏排泄,经肝胆排泄,以排泄方式分类,水溶性,碘剂,阳性造影剂,气体,阴性造影剂,对比剂分类,X线对比剂的分类,对比剂（CM）的演变,R,R,R,R,R,R,CH3CONH,R,R,R,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,R,R,I,I,R,COONa+/Meg+,I,R,COONa+/Meg+,I,离子型单体 泛影葡胺 碘酞酸盐,非离子型单体 碘帕醇 (碘比乐） 碘海醇（欧乃派克） 碘佛醇（安射力）,离子型二聚体 碘克酸（海赛显）,非离子型二聚体 碘克沙醇（威视派克）,举例,分子结构,年代,1950s,1980s,1980s,1990s,备注,高渗 血液渗透压的58倍,低渗 血液渗透压的2倍 亲水性改善,渗透压为 血液的2倍 (300 mg I/ml),渗透压 = 血液 粘度增加 平衡的 Na+/Ca2+,对比剂（CM）的选择,优 秀 的 诊 断 效 果 且 没 有 任 何 不 良 反 应,对比剂的结构-安全性的源泉,去除离子 降低渗透毒性 增加羟基 降低化学毒性（减轻过敏反应） 去除羧基 降低神经毒性,离子型单体,非离子型单体,欧乃派克： X线对比剂的金标准,欧乃派克分子结构,碘含量: 46.6% 分子量: 821 dalton,Physico-chemical,Data on file , Amersham Health,水溶性,OMNIPAQUETM 在水中高度可溶 每100 ml中120g iohexol的溶液非常容易制备(相当于560 mg I/ml),欧乃派克,碘帕醇,碘普罗胺,暴露的碘,暴露的侧链,暴露的碘,不同类型对比剂的水溶性比较,暴露的碘会引起不良反应的发生 暴露的侧链会增强亲脂性，导致与蛋白质、酶的结合，会引起不良反应的发生,不同类型对比剂的水溶性比较,碘普罗胺 Iopromide优维显,碘帕醇 Iopamidol,碘海醇 Iohexol 欧乃派克,安全性逐渐升高,临床经验 25年 病例使用 3.2亿 注册国家 116个,欧乃派克 业界评估含碘X线对比剂的金标准,Adapted from Swanson DP et al. In: Pharmaceuticals in Medical Imaging: Radiopaque Contrast Media, Radiopharmaceuticals, Enhancement Agents for Magnetic Resonance Imaging and Ultrasound. Macmillan; 1990.,对比剂的渗透压-安全性的基础,高渗透压的危害,威视派克-对比剂的革命！,目前全球唯一的 应用于血管内的 任何浓度均与血浆等渗的对比剂,威视派克的分子结构,化学通用名：碘克沙醇,威视派克:等渗配方 添加电解质获得平衡(Na+ Ca2+),Physico-chemical,Jynge P et al, Invest Radiol 1993; 28: 20-25 Jynge P et al, Acta Radiol 1995; 399: 122-134,肾功能不全,糖尿病,心血管疾病、高血压,老年,脱水,使用利尿剂,对比剂毒性反应的重叠,Brinker J. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 5):S19,心血管反应(直接和间接) 心肌电生理 心动过缓: 窦性和/或 房室传导阻滞 心动过速: 窦性, 室性 、 室颤 血液动力学 低血压 高血压 增高了左室充盈压,肾脏毒性,甲状腺毒性,过敏反应 丘疹 瘙痒 支气管痉挛 类过敏样反应,对比剂肾病的定义,用对比剂后肾功能受损: SCr升高25% 和或 绝对值升高0.5 mg/dL (44.2mol/L） （欧洲泌尿生殖放射协会（ESUR）对比剂指南，2006） SCr值基本变化过程: 2448h上升， 2-3天达到高峰， 7-10天内恢复正常 (Morcos SK. Clin Radiol. 2004;59:381-389),对比剂肾病的风险,流行病学及预后 发病机理及风险管理 2007 AHA/ACC GUIDELINE,流行病学,几乎所有造影后患者都可能出现轻微、短暂的肾功能受损 （Katholi RE, Taylor GJ, Mccamm WP, et al. Radiology 1995, 195: 17-22 ) 大人群研究发现: 使用对比剂后, 发生肾功能衰竭的危险性平均平均为3% ( Rudnick MR, Bems JS, Cohen RM, et al. Semin Nephrol, 1997, 17:1526 ) Mccullough 研究发现:1,826例心血管造影的患者中CIN的发生率为14.5 （ Mccullough, PA, Wolyn R, Rocher LL. et al. Am J Med 1997, 103:368-375 ),流行病学,肾功能正常者发生率1% ( Rudnick MR,Goldfarb S,Wexler L, et al. Kidney Int, 1995, 47:254261 ) CIN的发生率与肾功能损害的程度密切相关 Scr1.51.8mg/dl 4.7% Scr22.4mg/dl 14.3% Scr2.52.9mg/dl 20.0% ( Marenzi G, Marana I, Lauri G, et al. N Engl J Med, 2003, 349: 1333-1340 ),CIN的发生率-与PCI相关,CIN的危害,医源性急性肾功能衰竭的第三位常见原因 (Hou et al. Am J Med 1983. Nash et al. Am J Kidney Dis 2002 ) 25的患者遗留肾功能不全 延长住院时间 增加医疗费用 增加呼衰、败血症等并发症的危险 发生CIN的病死率比未发生CIN患者的病死率高出4倍 ( Levy EM, Viscoli CM, Horwitz RI. JAMA, 1996, 275:14891494),CIN医源性肾功能不全的 第三位原因,Hou et al. Am J Med 1983. Nash et al. Am J Kidney Dis 2002,PCI术后CIN患者的 院内不良事件发生率高,J. Am Coll Cardiol 2002,N = 8,268 consecutive patients who underwent PCI from 1994-1999,%,PCI术后CIN患者的 长期死亡率高,Circulation 2002,美国 MAYO CLINICAL 长达4年的研究经验: N = 7,586 patients experiences at Mayo clinic from Jan 96 to May 00,%,CIN 住院期死亡率升高,McCullough PA et al. Am J Med 1997;103:368-375.,出现急性肾衰(ARF)的患者中，特别是有糖尿病(DM)的患者中，住院期死亡率大大升高,对比剂肾病的管理,流行病学及预后 发病机理及风险管理 2007 AHA/ACC GUIDELINE,Adapted from Swanson DP et al. In: Pharmaceuticals in Medical Imaging: Radiopaque Contrast Media, Radiopharmaceuticals, Enhancement Agents for Magnetic Resonance Imaging and Ultrasound. Macmillan; 1990.,Physiological Consequences of Osmotic Gradients Caused by Hyperosmolar CM,对比剂进入肾脏,肾小球滤过 对肾小管上皮的直接毒性作用,对比剂分子在尿中浓缩 用药后4小时达到200-500mg/ml,对比剂不经肾小管吸收和分泌,尿的高渗状态增加肾小管内的静水压,肾小球滤过率 降低,刺激 肾小球/肾小管反馈机制,肾脏小动脉收缩,肾脏总血流量减少,渗透压效应,血流动力学效应,残留的血流 从髓质部分流到皮质部,肾小管上皮的代谢需求增加,肾小管的缺血损伤,肾小管功能损害 肾脏工作效率降低,对比剂诱发的肾病 酶从尿中排泄 血清肌酐清除率降低,化学毒性,对比剂肾病的发病机理,碘克沙醇(威视派克)的分子结构,非离子，降低过敏反应发生 双体，六碘，与人体等渗避免高渗透压对肾小管上皮细胞损害 九羟基亲水性高，与细胞膜蛋白结合少，降低对细胞的化学毒性,对比剂的渗透压,0,500,1000,1500,2000,2500,血液,碘克沙醇,碘克酸,碘美普尔,碘佛醇,碘普胺,碘帕醇,碘喷托,碘海醇,碘比醇,泛影葡胺,渗透压 (mOsm/kg水),+,*,威视派克（碘克沙醇） * 320 mg I/mL 350 mg I/mL 370 mg I/mL,*,*,HOCM（超高渗对比剂）,LOCM（低渗对比剂， 其实是高渗）,IOCM（等渗对比剂）,CIN的预防8字方针,分层：高危低危 水化：扩容利尿 限量：叁佰以内 等渗：威视派克,分层,低危患者 无肾功能损害病史 Scr 120 mol/L, eGFR 70岁 糖尿病 充血性心衰 预计造影剂用量超过150ML 前72小时中用过对比剂 肝硬化 肾病综合症,Gleeson TG, Bulugahapitiya S. AJR Am J Roentgenol 2004;183:1673-1689.,外周血管疾病 用利尿剂，特别是呋塞米 肾毒性药物 高血压 高尿酸血症或高胆固醇血症 多发性骨髓瘤,各种造影检查前， 需识别“有肌酐水平异常升高可能性的患者”,询问以下病史： 肾脏疾病 肾脏手术 蛋白尿 糖尿病(术前48小时停用二甲双胍，避免乳酸酸中毒) 高血压 痛风 近期应用肾毒性药物 ESUR对比剂指南,2006,肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标,Cockcroft & Gault (C&G)估计肌酐清除率的公式 (mL/min),MDRD估计 eGFR (mL/min/1.73 m2) 186 x SCr -1.154 x 年龄-0.203 x (0.742, 如果是女性) x (1.21, 如果是黑人),（140-年龄) x 体重 (kg) 72 x SCr (mg/dL),x 0.85 (如果是女性),K/DOQI 关于慢性肾脏病评估、分期和危险因素分层的临床实践指南,适合中国人的改良形式 eGFR(ml/min/1.73m2)CIN 175SCr(mg/dl-1.154年龄-0.203(0.79女性),51。 Ma YC, Li Z, Chen JH, et al. Modified Glomeruar Filtration Rate Estimating Equation for Chinese Patients with Chronic Kidney Disease J Am Soc Nephrol.2006;17:2937-2944.,水化,Adequate IV hydration with isotonic crystalloid (1.01.5 mL/kg/h) for 312 hours before the procedure and continued for 624 hours afterward can lessen the probability of CIN in patients at risk. 术前3-12h（0.9%生理盐水1.0-1.5mL/公斤/小时） 术后持续6-24h 心功能受损病人视病情而定 根据2006年CIN专家共识 Cadiovascular Medicine 2006,7(4):177,限量,研究显示: 重复注射（100-140ml)CIN发生率高 eGFR很低 (30 mL/min)的患者中，30 mL 对比剂可以导致ESRD和透析,最大推荐对比剂用量 (MRCD) MRCD = 患者体重 (kg) X 5 ml 血清肌酐 (mg/dL),等渗,高危人群，一定要用等渗对比剂（威视派克） 估计用量超过140ml的病人，推荐使用等渗对比剂（威视派克）,总结,分层: 高危患者全部使用等渗对比剂(威视派克) 水化: 术前一瓶,术后两瓶 限量: MRCD = 患者体重 (kg)X 5ml 血清肌酐 (mg/dL) 等渗: 碘克沙醇 (威视派克),Am J Cardiol. 2002; 90:1068-1073,特别提醒！,避免： 使用高渗性对比剂 使用高浓度对比剂 使用高剂量对比剂 短时间内多次使用对比剂 使用甘露醇和利尿剂，特别是泮利尿剂 (速尿),对比剂肾病的风险管理,流行病学及预后 发病机理及风险管理 2007 AHA/ACC GUIDELINE,2007版 ACC/AHA ACS指南,6.5 慢性肾病患者 所有患者测肌酐清除率; 停用肾毒性药物 (Ib类证据) 造影时首选等渗对比剂(威视派克) (Ia类证据),2007版 ACC/AHA ACS指南,对于CKD和CKD+DM患者， 等渗对比剂（威视派克）比低渗对比剂： 肌酐值升高少 对比剂肾病CIN发生率低 证据来源： RECOVER研究 来自16个中心2727名患者的荟萃分析,RECOVER研究 Renal Toxicity Evaluation and Comparison Between Visipaque and HExabrix in Renal Insufficiency,韩国政府官方研究 前瞻、随机、双盲、两中心（包括国立大学医学院）试验 评价和比较肾功能不全患者中等渗对比剂（威视派克）和低渗对比剂（碘克酸）的肾毒性。,RECOVER研究,54,RECOVER: Incidence of CIN,Iodixanol n=151,Ioxaglate n=149, SCr of 25% or 0.5 mg/dL from baseline,Jo S-H et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:924-930.,P=0.021,Patients with CIN, %,Randomized, double-blind, prospective, controlled trial Single-center in Korea Jan 2004 Dec 2004 Coronary angiography w/ or w/o PCI Inclusion: CrCl 60 mL/min,55,RECOVER: Subgroup Analysis,P=0.023,CrCl 30 mL/min,Diabetes,CM 140 mL,LVEF 40%,P=0.041,P=0.038,P=0.014,Incidence of CIN in high-risk patient subgroups,Jo S-H et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:924-930.,Patients with CIN, %,RECOVER研究,结 论： 等渗的碘克沙醇（威视派克）比低渗的碘克酸盐（2倍于人体渗透压）更少发生CIN。 渗透压是CIN最重要的致病因素。 肾损害、糖尿病和使用140mL大剂量对比剂患者，应该使用碘克沙醇(威视派克）,荟萃分析：等渗对比剂碘克沙醇（威视派克）与低渗对比剂肾脏安全性比较 Mc Cullogh, Bertrand, Brinker and Stacul,Mc Cullogh et al. JACC 2006,对比碘克沙醇（威视派克）(n=1382)与低渗对比剂(n=1345)的共2727例患者，16项双盲随机对照试验 低渗对比剂（实际对人体高渗）包括： 碘海醇(欧乃派克)n=381 碘帕醇(碘比乐)n=69 碘普胺(优维显)n=106 碘克酸n=789,Mc Cullogh et al. JACC 2006,荟萃分析：等渗对比剂碘克沙醇（威视派克）与低渗对比剂肾脏安全性比较,59,McCullough PA et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:692-699.,All,+CKD,Meta-analysis: Results LOCM,CKD,+CKD +DM,+CKD DM,CKD +DM,CKD DM,Patients with CIN, %,60,McCullough PA et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:692-699.,Meta-analysis: Results Iodixanol,All,+CKD,CKD,+CKD +DM,+CKD DM,CKD +DM,CKD DM,Patients with CIN, %,结 果： 碘克沙醇的 Scr升高幅度比 LOCM小(p.000.1) 碘克沙醇的CIN发生率比LOCM低(p0.001) 特别是对于：有慢性肾病的患者 (p=0.001)，以及慢性肾病合并糖尿病的的患者（p=0.003）,Mc Cullogh et al. JACC 2006,荟萃分析：等渗对比剂碘克沙醇（威视派克）与低渗对比剂肾脏安全性比较,肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标,Cockcroft & Gault (C&G)