升阳举陷法临床应用举隅.docx

升阳举陷法临床应用举隅摘要：例举三个应用升阳举陷法的治病验案，分别使用升陷汤治疗胸中大气下陷、补中益气汤治疗中气下陷、益气聪明汤治疗上气虚陷，并分析气虚下陷按部位可分为大气下陷证、中气下陷证、上气虚陷证，对升阳举陷法在临床中应用作了简要概括。关键词：升阳举陷 中气 大气 上气升阳举陷法是临床有效的治气法之一，而“升气剂”多混迹于“补气”之中，其微义不得彰显，临床上若仅以补气药治气陷证，难以取得满意疗效。兹结合验案将升阳举陷法在临床中的应用作一介绍。1大气下陷证王某某，女，43岁，2004年7月25日初诊。主诉：心悸、胸闷3月余。现病史：患者以心悸胸闷，发作性心前区疼痛，痛则大汗，在某医院治疗。心电图示：频发房性早搏；超声心动检查：左房内径增大、左室心肌收缩力减弱，室间隔运动减低，靠左室面有约6mm缺血带。诊为冠心病、心绞痛、心律失常。人院后给予多种扩张冠状动脉药、抗心律失常药及心肌营养药乏效，遂出院后转中医治疗。诊见面色萎黄、体丰而少气，脉沉细无力而结，舌淡苔白滑。辨证：大气已虚，心阳虚衰。治则：升补大气，温通心阳。方药：先予炙甘草汤和参附汤合方加减治疗无效。后询知，除心悸外，伴明显气短，自述气难接续。遂予升陷汤化裁。药用：黄芪30g（后曾用至50g），知母10g，升麻6g，柴胡6g，桔梗6g，山茱萸10g，党参10g，桂枝10g，炙甘草6g，炒枣仁10g。6剂，水煎服。二诊：服药后症状明显好转，10剂药后早搏消失，以后多次复査心电图正常。上方间断服药3个月，停药恢复正常工作生活。按语：“大气”一词源于内经，比象于自然界中磅礴大气，金匮也有“大气一转，其气乃散”。喻昌认为，内经、金匮重要的“大气”内容，“后人不一表章”，实乃“缺典”，遂在医门法律著明胸中大气 之法专篇论述，以发内经、金匮之微，对“大气”加以阐发，认为它既非膻中之气，亦非宗气，是包举肺外能“统摄营卫、脏腑、经络，而令充周无间，环流不息，通体节节皆灵”的磅礴大气，“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气，斡旋其间”。大气一衰则“出人废，升降息，神机化灭，气立孤危”。虽未立治大气新方，但认为胸阳不振，水饮寒邪易阻蔽胸中大气，出现胸痹、心痛、短气，金匮之桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤及薤白、白酒、苍术等药均是通阳除饮散寒，以使胸中大气得复，并立律以诫医生勿“伤其胸中正气，致令痞塞痹痛”。张锡纯在喻昌大气论基础上，对大气之生理、病理详加阐发，并创升举大气的名方升陷汤，用治大气下陷所致的多种病症，使之成为临 床实用之理论。认为此气一虚，心肺衰馁，会出现呼吸气短、心中怔忡、胸中满闷、咽干作渴、神昏健忘、常常呵欠、甚则出现“呼吸停顿，所以不病而猝死。”本案胸闷、心悸、心前区疼痛，痛则大汗，尤其脉象沉细无力而结，正是胸中大气虚陷、胸阳不振的表现，这种胸闷是呼吸不利，自觉满闷，取张锡纯升陷汤升举胸中大气，桂枝甘草汤振胸中之阳。方中黄芪为君，既善补气，又善升气，佐以凉润知母防其热、少阳之柴胡、阳明之升麻分从左右升举下陷之气，桔梗为舟楫之药，载药上行，气虚较重，加党参以培气之本，加山茱萸防气之涣，使升者不至复陷，炒枣仁安神敛汗。炙甘草汤虽方证无抵梧，但气陷之证，补气非能奏效,必以升阳举陷之品，方能鼓舞胸中大气。因无中焦脾胃症状，不用白术。关于“白术”的应用，张锡纯专有告诫：对于“因中气下陷，泄泻日久，或转致大气下陷者”，可仿补中益气汤之意，去知母加白术；“若大气下陷，而中气不下陷者，白术亦可不用，恐其气分或有郁结，芪术并用易生胀满也。”2中气下陷证马某某，男，26岁，2011年2月26初诊。主诉：肛门潮湿1年。现病史：两年前曾做寿疮手术，后排气多，并见肛门、阴囊潮湿，不伴瘙痒，自觉体力不足，身有体臭，大便次数多，每天34次，便溏，并觉腰部酸坠，舌淡，脉沉细。辨证：清阳不升，谷气下流。治则：补脾升阳，清利湿热。方宜：补中益气汤合四妙丸。药用：黄芪15g，党参10g，白术10g，炮姜10g，柴胡6g，升麻6g，陈皮6g，佩兰10g，苍术10g，黄柏10g，生薏苡仁30g，车前子15g，炙甘草10g，土茯苓30g，怀牛膝20g。6剂，水煎服。 2012年3月5日复诊：大便次数减少，曰2次，腰坠感减轻，但气力增加，精力明显充沛，肛门阴囊仍有潮湿，上方黄芪改为20g，继服6剂，大便基本正常，无肛门阴囊潮湿，后服参苳白术散巩固。按语：人身之气的升发以脾为主，以肾为根，关于心肺。“脾气主升”，“脾主升清”，清是指水谷精微，将胃之谷气精微，上输于心、肺，靠心的推动血脉和肺的宣发敷布作用，将气血敷布全身，灌溉四旁，内而五脏六腑，上而头脑官窍，外而筋骨手足得以禀气受血方能各行其职。李东垣以天应人，指出：“饮食入胃而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清阳为天者也”。“脾宜升则健”（临证指南医案脾胃）， 若脾气虚弱，水谷不能运化，气血生化无源，如同“春夏之令不行”，则出现神疲乏力、食少腹胀，甚则头晕飧泄、带下病症；脾气主升，对维持腹腔的内脏位置有重要作用。如果脾气升举无力，中气下陷则内脏不得以升举，出现久泄脱肛、内脏下垂等病症。本案属清阳不升，谷气下流的典型证候，倦怠乏力，便溏腰坠是脾气升清不足的表现，清不升则与糟浊混杂下注，出现阴囊和肛门潮湿，故以补中益气汤升举中气，四妙丸清利 湿热，方中黄芪、党参益气治本，白术、炮姜健脾温阳，柴胡、升麻升清举陷，三者合而益气升阳，中气得复，清阳得升；苍术、佩兰芳香化湿，黄柏、薏苡仁、车前草、土 茯苓清利下焦之湿热，牛膝强腰健肾，全方合用清阳得升，湿浊得化。3上气虚陷证李某某，女，18岁，2011年12月2日初诊。主诉：头晕、失眠2周。现病史：患者高三学生，学习刻苦，成绩较好，近来因学习紧张，压力较大，常感头目不清，记忆力减退，视力减退，精神不能集中，入睡较难，月经期尤其为甚，近2周病情加重，前来就诊：查面黄神疲，询知饮食较少，体力不足，月经错后，量可，大便可，舌淡苔白，脉沉弦。辨证：清阳不升，上气虚馁。方宜：益气聪明汤合孔圣枕中丹。药用：黄芪25g，党参15g，葛根15g，蔓荆子10g，炙甘草10g，白芍10g，白术10g，炒麦芽10g，菖蒲10g，远志10g，龙骨25g，龟板15g，丹参10g，合欢花10g，浮小麦30g。6剂，水煎服。2011年12月9日复诊：服药1剂当晚，即感困倦，作业没做完即上床睡觉，1周后，睡眠得以改善，继服1周，自觉精力充沛，精神能够集中，记忆力恢复。按语：“上气”一词源于内经，指人的头面之气，头居至高之位，是消耗气血的大户，头为诸阳之会，人体的十二经脉循行路线，十二经脉清阳之气皆上于头面，而走空窍，若脾虚升发不足，头部气血虚馁，则称作“上气不足”，出现目昏、耳鸣、记忆力减退等，甚则产生内风，表现为头晕、头痛、癲痫等，李东垣益气聪明汤正是升补头部“上气”的典型方剂。本案患者是高三学生，学习任务重，思虑过度，思伤脾，脾虚运化不健，清阳不升，故倦怠乏力，食欲不振，进而影响到头部“上气”，造成精明之府空虚，视力减退，记忆力减退，思想不能集中，都是上气不足的表现。灵枢口问：“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，李东垣在脾胃论中说“皆由脾胃先虚，气不上行之所致也。”方中黄芪、党参补气药为主，以升麻、葛根、蔓荆子升散药为辅，升补“上气”，气足脑满则虚眩可止，视力体力恢复，方中白芍敛阴和营以平肝，黄柏益阴降火以补肾。汪昂将二者作用作了概括，“盖目为肝窍，耳为肾窍，故又用二者平肝滋肾也。”方中黄柏亦为反佐之药，防升散太过，因黄柏有苦寒伤中之虞，故“脾胃虚去之”，加白术、炒麦芽等。此方本治因“饮食不节，劳役形体，脾胃不足，得内障、耳鸣，或多年目昏暗，视物不能”等症，是升补“上气”治疗眼疾的代表方剂，故名曰益气聪明汤，临床谨守病机，用治多种病证，可使“精神过倍，元气自益”。清代费伯雄著医方论言: “此方重脾胃而兼治肝肾，立意最精。”孔圣枕中丹是治疗因紧张而失眠健忘的良方,伍人本方，安神益智，通心健脑，合而兼治标本，气足神安。4小结气是中医重要的概念之一，升降平衡是维持人体正常生理的必要条件，内经言“百病生于气”，生理上气有升降，病理上有气陷气逆，治疗上自当有升气和降气，气机升降协调交泰，精神乃治。明代医家缪希雍神农本草经疏中在“十剂”基础上就补充了升、降二 剂，认为“升降者，治法之大机也”，他说“经曰：高者抑之，即降之义也；下者举之，即升之义也。是以病升者用降剂，病降者用升剂”。气陷证据其部位可分为三种情况，以脾胃症状为主的中气下陷证、心肺症状为主的大气下陷证和以头部及官窍症状为主的上气虚陷证，三者既相关，又不尽相同。一般来讲,中气下陷是由中气虚发展而来，是一个慢性过程，并可导致大气下陷和上气下陷，但胸中大气下陷不是必由中气下陷演化而来，可不兼有中气虚。张锡纯所谓“不必皆内伤也，外感证亦有之”，而且分为缓、急两种情况，急则可“呼吸顿停，所以不病而猝死也。”大气下陷病势较急时，升陷汤中用量应大，原书六钱，并可伍用人参数钱大补元气