课件：昏迷待查.ppt

昏迷原因待查 的急诊救治与护理,刘全浜 蔡勇江 雷珺,目的,强化对昏迷疾病的认识，提高对昏迷病人的识别能力。 总结经验教训，提高对昏迷病人救治及护理能力。,案例 12月16日晨，宾馆老板拨打120电话称一客人扑倒在地，呼叫不醒，伴肢体轻微抽搐，持续时间不详。我科医护司迅速出诊，赶往现场。现场情况如下：,何病？因何发病？ 发病时间？持续多久？ 此时情况如何？,昏迷定义,昏迷是完全意识丧失的一种类型，是临床上的危重症。主要表现为完全意识丧失，随意运动消失，对外界的刺激的反应迟钝或丧失，但患者还有呼吸和心跳。,昏迷的分类,轻度昏迷（浅昏迷）：患者的意识及随意运动丧失，可偶有不自主的自发动作。被动体位，对外界事物、声、光刺激无反应，可偶有不自主的自发动作及眼球转动。对强烈刺激如掐大腿内侧或压迫眶上孔可出现痛苦表情，用针划足底可有防御反射性屈曲或躲避运动，不能回答问题和执行简单的命令。各种反射及生命体征无明显改变。轻度昏迷时患者的各种反射（如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔反射等）都存在，同时呼吸、脉搏、血压大多正常。部分患者有大小便潴留或失禁。,中度昏迷：患者对各种刺激均无反应，眼球无转动，各种反射减弱（这是与轻度昏迷的区别），有大小便潴留或失禁。呼吸、脉搏、血压可有改变，并可出现病理反射。 重度昏迷（深昏迷）：患者肌肉松弛，无任何自主动作，可有去大脑强直现象，对外界一切刺激均无反应。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射及吞咽反射均消失；各种浅深反射和病理反射消失。生命体征不稳定，大小便失禁。 过度昏迷：患者在深昏迷的基础上出现体温低而不稳，脑干反射功能丧失，瞳孔散大固定，自主呼吸功能丧失，需要以人工呼吸器维持，血压亦需用升压药维持，脑电图呈电静息，脑干诱发电位消失。过度昏迷是“脑死亡”的临床表现。,昏迷的分类,重要的神经系统检查,脑膜刺激征 其主要表现为颈项强直、凯耳尼格征（克氏征）和布鲁津斯基征（布式征），阳性者见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑疝。,布鲁津斯基征,凯尔尼格征,病理反射,（1）双侧瞳孔缩小呈针尖样：常见于有机磷、吗啡、安眠药中毒和桥脑出血 （2）双侧瞳孔散大：见于乙醇、阿托品类物质及氰化物中毒、低血糖昏迷、癫痫发作、脑室出血和晚期脑血肿以及过度昏迷；瞳孔时大时小见于脑水肿或早期脑疝 （3）对双侧瞳孔不等大：见于脑疝。但要注意询问患者有无青光眼史、白内障史、眼部手术史及安装义眼史等，以免造成误解和虚惊,瞳孔检查,诊断,昏迷的发生率 急慢性脑血管病、中毒和低血糖是院外昏迷发生率最高的疾病,起病的缓急 突然起病：急性脑血管病、中毒、低血糖、脑外伤及癫痫等；缓慢起病：脑肿瘤、感染及代谢障碍性疾病如尿毒症、肺性脑病、肝性脑病等；,既往病史 （1）高血压和动脉硬化史急性脑血管病 （2）糖尿病病史低血糖、酮症酸中毒、高渗性昏迷,伴随症状 （1）气味：大蒜味见于有机磷中毒，烂苹果味见于酮症酸中毒、尿臭味见于尿毒症、肝臭见于肝昏迷、酒味见于酒精中毒等（2）抽搐：多见于癫痫及脑血管病（3）高血压：急性脑血管病、高血压脑病等（4）肤色：皮肤潮红多见于感染与酒精中毒；樱桃红色多见于CO中毒；发绀多见于缺氧性疾病如心、肺疾病及亚硝酸盐中毒；苍白多见于贫血、失血、休克；黄染多见于肝胆疾病或溶血,昏迷的鉴别诊断,动作不能性缄默症：感觉和运动通路保持完整，但对刺激无反应，无欲望，患者对自身和环境的记忆仍存在，亦被称为意志缺乏（abulia）。多见于双侧额叶病变，第三脑室囊肿。 闭锁综合症：皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损引起患者几乎丧失全部运动功能，仅能睁闭眼或稍稍活动眼球，但感觉和认知功能完全正常。 植物状态：认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；保持自主呼吸和血压；有睡眠醒觉周期；不能理解和表达语言；能自动睁眼或在刺激下睁眼；可有无目的性眼球跟踪运动；丘脑下部及脑干功能基本保存。,按图索骥,生命体征：T：未测；P：112次/分；R：39次/分；SpO2：85%； BP:190/110mmHg；口唇及指甲紫绀。,患者呼之不应，疼痛刺激无反应，眼球无转动，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射消失；小便失禁。压眶无反应，病理征阴性。,分析：深昏迷,患者中年男子，体型肥胖（100kg）；房间可见3个啤酒瓶：两瓶空，一瓶打开未动；患者口中可嗅及酒味，面部、胸部及地板上可见呕吐物,分析：酒精中毒昏迷？酒后低血糖昏迷？糖尿病酮症酸中毒昏迷？,急查手指血糖；促醒,报告上级医师，请会诊，准备抢救,畅通气道；降低颅内压；头颅CT,分析：急性脑血管意外？高血压脑病？酒精中毒呕吐窒息导致呼吸性酸中毒昏迷？,急诊处理,1.急查手指血糖：5.9mmol/L 分析：排除低血糖，糖尿病酮症酸中毒昏迷,2.清除呕吐物及口鼻腔分泌物，中流量给氧，后置入喉咽通气道，必要时气管插管。 分析：呼吸改善，由浅快变为深慢，约15次/分，血氧93%。（急查血常规，肝肾功能，电解质，凝血全套）,3.建立静脉通道，立即给予纳洛酮0.8mg静滴；甘露醇250ml快速静滴。,急诊处理,4.急查头颅CT,分析：头颅CT提示：脑干出血；左侧外囊出血。,5.转入ICU继续治疗,1.患者儿子诉其父昨晚饮酒后玩电脑，一夜未睡。第一次（约06:00）醒时患者还坐在电脑前，第二次（约7:30）醒时发现其父仆倒在地，并未呼救。患者朋友来发现后通知宾馆老板后拨打120（出诊约08:20）。,2.患者儿子诉其父母离异，房子卖了，长随患者居住宾馆。患者之前经常用凳子、桌子等物击打自己头部。,病情回顾,分析：长期抑郁+熬夜+饮酒+高血压病史+急性起病脑血管意外,分析：既往颅内血管瘤？+诱发因素血管瘤破裂,综上所述：本例患者诊断并不难，难点在于对昏迷待查的识别、急救处置和后续治疗。上述患者在转入ICU抢救治疗，病情无缓解，于12月19日死亡。,总结,1.昏迷待查是急诊危重病种之一，病史采集是确定意识障碍原因的关键。,2.快而准确的体格检查有助于快速判定昏迷原因，包括意识状态及其临床分类和分级、生命体征、气味、皮肤颜色、神经系统检查、脑干反射（呼吸模式、瞳孔变化、眼球运动、肢体运动和姿势、脑疝 ）。,3.昏迷的救治原则：1.查明病因，对因治疗2.保持呼吸道通畅，给氧、呼吸兴奋剂的应用，口咽通气道或紧急插管；2. 维持有效的循环功能；3.高颅压者予脱水降颅压治疗；4.控制抽搐；5.纠正水、电解质平衡紊乱；6.给予脑代谢促进剂、苏醒剂等。,Thank you,2015.01.16,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全