课件：住院病历示例.ppt

住院病历示例,小街卫生院 刘崇刚,入 院 记 录 姓名：XXX 职业：XXX 性别：男 住址：XXXXXXXXXX 年龄：50岁 出生日期:XXXX年X月X日 婚姻状况：已婚 出生地：XXXXXXXXX 民族：汉 电话号码：XXXXXX 入院日期：2011年5月17日 09：00时 记录日期：2011年5月17日11：00时,主诉：咳嗽、咳脓痰三个月，咯血一周。 现病史：三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽加重，咳粘液性痰， 后出现脓性痰液，每天约1030ml，痰咳出后体温稍有好转，但 无明显乏力、盗汗，亦无胸痛。曾去当地医院给予头孢类抗生素 静点（具体剂量不详）及止咳退热药物断续治疗一个月，症状有 所好转。近一个月出现咯血，每天56次，每天约10ml左右。在 当地医院行胸部CT检查，回报为“左肺下叶高密度阴影有一空洞”。 为近一步诊断来我院。门诊以“左肺脓肿”收住我科。该患自患病 以来饮食欠佳，睡眠尚可，二便正常，体重有所下降。,既往史：平素身体健康。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。 否认结核病、肝炎等传染病史。无外伤、手术、输血史。预防 接种史不详。无药物及食物过敏史。 个人史：出生于XX，长期居住于XXX，否认去过流行病和传染 病地区。吸烟史20余年，每天超过20支，有嗜酒爱好，每天3两。 无工业毒物、粉尘及放射线接触史。无重大精神创伤史。无冶游 史。已婚，育有一子，一女。配偶与子女均健康。 家族史：父母、兄弟、姐妺、子女健康，无与患者同样的疾病。 家族中无肝炎、结核等传染病人。无家族性遗传病史。,体格检查 体温：37.5 脉搏：95次/分 呼吸：20次/分 血压：130/80 mmHg 一般情况：发育正常，营养尚好，神志清，体型正常，自主体位，查体合作。 皮肤黏膜：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及 出血点。无肝掌及蜘蛛痣。 淋巴结：周身浅表淋巴结未触及肿大。锁骨上窝淋巴结未触及。,头颅：颅形正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。 眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染， 角膜透明，无溃疡，眼球无突出，运动自如，粗测视力正常，调节、辐凑反射 存在，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。 耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。 鼻：无畸形，通气良好，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕及出血。 口：口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿及义齿，牙龈无红肿，无渗血， 口腔粘膜无溃疡，舌质淡红，舌苔薄白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大， 悬雍垂居中。,颈部：双侧对称，颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏 动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。 胸部：胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无 压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。 肺脏： 视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。 触诊：双侧呼及运动均等，左下后胸部语颤增强，无胸膜摩 擦感及皮下捻发感。 叩诊：呈清音，肺下界位于右锁中线第6肋间，双侧肩胛线第9肋 间。肺下界移动度在左侧肩胛线7.5cm，在右侧肩胛线8.0cm。 听诊：双肺呼吸音清，左肺下野呼吸音减弱并可闻及痰鸣音及水泡音。 无胸膜摩擦音。,心脏： 视诊：心前区无隆起与凹陷，未见心前区异常搏动，心尖搏动位置不 明显。 触诊：心尖搏动位于第5肋间左锁中线内侧约0.5cm处，搏动直径约 1.0cm，无抬举性心尖搏动，各瓣膜区未触及细震颤，未触及心包摩擦感。 叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下,注：左锁中线与前正中线距离约8.5cm。 听诊：心率95次/分，节律规整，心音有力，未闻及 额外心音，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。,大动脉及周围血管：双侧脉搏搏动有力、对称，节律规则，脉率95次/分， 无奇脉。无水冲脉及毛细血管搏动征，无股动脉枪击音及双重杂音。 腹部： 视诊：腹平软，双侧对称，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲 张、肠形及蠕动波，无皮疹及色素沉着，无瘢痕及疝。 触诊：腹软，无肌卫，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。 墨菲氏征阴性，麦氏点及上、中输尿管点无压痛。 叩诊：呈鼓音，移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音正常，5次/分，未闻及血管杂音。 肛门及外生殖器：未查。,脊柱及四肢：脊柱呈生理性弯曲，无畸形，活动自如，无压 痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀，双下肢无凹陷性水肿。 神经系统：双侧肱二头肌、肱三头肌反射及双膝、 跟腱反射均正常，克氏征、布氏征及巴氏征阴性。 专科检查：无呼吸急促，无口唇发绀，无杵状指（趾），左下后胸部语 颤增强，左肺下野呼吸音减弱，无明显管状呼吸音，但可闻及痰鸣音及 水泡音。,辅助检查 心电图：窦性心律，、aVF导联及V1V5导联ST段水平下移0.1mv。 （2007年5月10日XX医院） 胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空 洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。 （2007年5月10日 XX医院）,病历小结 XXX，男性，50岁。三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰， 每天约1030ml，无明显乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月， 症状有所好转。近一个月出现咯血，量不大。在当地医院行胸部CT检 查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。门诊以“左肺脓肿”收住院。 患病以来饮食欠佳，体重有所下降。既往健康，否认结核病史，吸烟 史20余年，每天超过20支，嗜酒。体格检查：体温：37.5 脉搏： 95次/分 血压：130/80 mmHg 无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部 语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。心音纯整， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。辅助检 查：心电图：窦性心律，、aVF导联及V1V5导联ST段水平下 移0.1mv。胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影， 内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。,临床初步诊断： 左肺下叶脓肿 左肺下叶肺脓肿 冠心病 冠心病 主治医师：范XX 住院医师：吴XX 2007年5月19日 2007年5月17日 修正诊断：左肺下叶肺癌期 主治医师：王XX 2007年5月22日,2011年5月17日 14：00 首次病程记录 XXX，男性，50岁。三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰， 每天约1030ml，无明显乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月， 症状有所好转。近一个月出现咯血，量不大。在当地医院行胸部CT检 查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。门诊以“左肺脓肿”收住院。 患病以来饮食欠佳，体重有所下降。既往健康，否认结核病史，吸烟 史20余年，每天超过20支，嗜酒。体格检查：体温：37.5 脉搏：95 次/分 血压：130/80 mmHg 无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语 颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。心音纯整，各 瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。辅助检查： 心电图：窦性心律，、aVF导联及V1V5导联ST段水平下移0.1mv。 胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞， 纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。,病历特点：1、中年男性，平素吸烟。2、咳嗽、咳脓痰三个月，咯血一周。 3、查体：左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水 泡音。,拟诊讨论 诊断依据：1、病史：曾发烧、咳嗽、咳脓痰三个月，近一个 月咯血。无乏力、盗汗。吸烟史20年，20支/日。2、查体：左 下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水 泡音。3、辅助检查：胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2 大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大 淋巴结。心电图：窦性心律，、aVF导联及V1V5导联 ST段水平下移0.1mv。 临床初步诊断：左肺下叶肺脓肿 冠心病 鉴别诊断：1、空洞性肺结核继发感染：长期咳嗽，乏力，盗汗， 午后发烧，消瘦，多发上叶。厚壁空洞，空洞周围炎性病变较少。 主要依靠痰结核菌检查，血沉，结明试验等。 2，肺癌：往往较难鉴别，多数为分叶，边缘毛刺，偏心性厚壁空 洞，主要依靠血肿瘤系列，纤维支气管镜检查。 3，肺囊肿继发感染：往往为薄壁空洞，周围有炎性病变，吸收后 呈现光滑整齐的囊壁。,诊疗计划： 1.血常规，血沉，痰培养抗生素敏感试验，结核试验， 肿瘤系列，复查心电图，CT为近一个月内，暂不用复查。 2.可先行应用克林霉素1.2g/天，静点。同时甲硝唑0.4g静点， 待痰培养回报后根据药敏试验选用针对性抗生素。 3.应用化痰药、止血药。沐舒坦口服，云南白药口服。 4.待炎症控制后可考虑行纤维支气管镜检查。 吴XX,2011年5月19日 8：30 XXX主治医查房记录 汇报病史：XXX，男性，50岁。三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰， 每天约1030ml，无乏力、盗汗，应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。近 一个月出现咯血，量不大。在当地医院行胸部CT检查，发现“左肺下叶高密度阴 影有一小空洞”。门诊以“左肺脓肿”收住院。患病以来饮食欠佳，体重有所下降。 既往健康，否认结核病史，吸烟史20余年，每天超过20支，嗜酒。体格检查：体 温：37.5 脉搏：95次/分血压：130/80 mmHg 无呼吸急促，无口唇发绀，左下 后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。心音纯整，各 瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。辅助检查：心电图： 窦性心律，、aVF导联及V1V5导联ST段水平下移0.1mv。胸部CT：左肺 下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明 显肿大淋巴结。临床确定诊断：左肺下叶脓肿，冠心病。诊断依据：1、病史： 曾发烧、咳嗽、咳脓痰三个月，近一个月咯血。无乏