课件：血循环危象处理.pptVIP

再植血循环危象处理,再植术后的并发症,早期并发症,1. 血容量不足 2. 急性肾功能衰竭 3. 脂肪栓塞综合症 4. 骨筋膜室综合症 5. 创口感染及血管大出血 6. 再植后血管痉挛与栓塞： 动脉危象：动脉痉挛 动脉栓塞 静脉危象: 静脉痉挛 静脉栓塞,晚期并发症,1. 骨不连接或畸形愈合 2. 肌腱粘连及肌腱缺损 3. 缺血性肌挛缩,概 念,1. 动脉危象： 皮肤颜色苍白， 皮瓣边缘或指（趾）端皮肤小切口出血少或不出血 指（趾）腹张力降低 皮温较健处约低3以上 毛细血管返流延缓,动脉危象,概 念,2.静脉危象： 多为静脉栓塞 表现： 皮肤颜色暗红，发紫并起水泡，早期皮瓣边缘 指（趾）端小切口渗出暗红色血液 毛细血管反应由迅速至消失 皮肤张力增高 皮温逐渐下降,静脉危象,原 因,1. 血管原因： 血管壁损伤 牵拉、进针、拔针、血管夹过紧 血管内膜损伤 吻合质量不高 血管扭曲受压 吻合口张力过大等,原 因,2. 血管外因素： 渗血、血肿压迫 缝线压迫 肿胀压迫 局部感染 肢体位置不妥牵拉 石膏或敷料压迫,原 因,3. 血液与血流因素： 血容量不足 血流缓慢 血液浓缩 血粘度增高 红细胞过度增高或血小板凝集,原 因,4. 精神环境因素： 精神紧张 情绪激动 室温过低 寒冷刺激,原 因,5. 其它因素： 年龄 疼痛 吸烟（主、被动）等 受区条件差（肿瘤、疤痕）,观 察,全身观察： 1. 密切观察血压、脉搏、呼吸休克 2. 注意尿量的改变急性肾功能衰竭 3. 注意观察神志情况脂肪栓塞综合征,观 察,局部血循环观察： 1、皮肤温度 2、皮肤色泽 3、肿胀程度 4、毛细血管回充盈试验 5、针刺与切开出血试验,血循环观察,一皮肤温度,血循环观察-皮肤温度,1.正常指标： 移植组织的皮肤温度与健侧相比温差在2以内，手术结束时，移植组织的皮温一般较低，通常应在3小时内恢复。,血循环观察-皮肤温度,2.干扰因素： （1）室温及患肢局部温度 （2）受区创面大小 （3）暴露时间 （4）减张切口,血循环观察-皮肤温度,3.变化规律： （1）平行曲线：移植组织与健侧组织皮肤温 度相差在0.5-2.0 血循环良好 （2）骤降曲线：移植组织与健侧组织皮肤温 度突然相差3 以上 动脉栓塞 （3）分离曲线：移植组织与健侧组织皮肤温度逐渐相 差（24-48h）增大3 以上 静脉栓塞,血循环观察,二皮肤颜色,血循环观察-皮肤颜色,1.正常指标： 移植组织的皮肤颜色应红润,或与健侧的皮肤颜色一致.再植指（趾）指甲粉红，指腹丰满。,血循环观察-皮肤颜色,2.干扰因素： (1)光线亮暗 (2)皮肤色素 (3)消毒剂,血循环观察-皮肤颜色,3.变化规律： (1)皮色变淡或苍白，说明动脉痉挛或 栓塞。 (2)移植组织皮肤上出现散在性瘀点,大 多是静脉早期栓塞的表现。,血循环观察-皮肤颜色,(3)移植组织的皮肤颜色大片或整片变暗, 说明静脉完全性栓塞。 皮肤颜色变化: 暗红红紫紫红紫黑 (4)当动静脉同时栓塞时， 皮肤颜色变化: 灰暗色粉红色紫黑色,血循环观察,三肿胀程度,血循环观察-肿胀程度,1.正常指标： （1）一般移植组织均有轻微肿胀,可用(-) （2）移植组织皮肤有肿胀但皮纹尚存在用(+) （3）皮肤肿胀明显，皮纹消失用(+) （4）皮肤极度肿胀，皮肤上出现水泡用(+),血循环观察-肿胀程度,2.干扰因素： 移植组织的肿胀程度很少受外界因素的干扰，是比较可靠的血液循环观察指标,血循环观察-肿胀程度,3.变化规律： (1)动脉血液供应不足或栓塞时，组织干瘪 (2)静脉回流受阻或栓塞时，组织肿胀明显 (3)动静脉同时栓塞时，肿胀程度不发生明 显变化,血循环观察,四毛细血管返流测定,血循环观察-毛细血管返流测定,1.正常指标： 指压皮肤后，皮肤毛细血管充盈，在2-3秒钟内恢复,血循环观察-毛细血管返流测定,2.干扰因素： (1)皮肤色素的干扰 皮肤色素深者不易 测定 (2)组织部位 指(趾) 移再植后，指(趾) 端的毛细血管返流很易观察，而皮 瓣则不易测定,血循环观察-毛细血管返流测定,3.变化规律： 动脉栓塞： 返流不明显 静脉栓塞： 返流早期增快，后期消失 动静脉同时栓塞：因毛细血管内残留淤血， 仍有回流现象，但充盈速 度缓慢,血循环观察,五.针刺与切开出血试验,血循环观察-针刺与切开出血试验,1.正常指标： 用针刺指端或在手指末节侧面作0.3-0.5的小切口可见活跃渗血,色鲜红,血循环观察-针刺与切开出血试验,2.干扰因素： （1）切口长、深度不够 （2）血管床损伤 （3）血痂形成,血循环观察-针刺与切开出血试验,3.变化规律： 动脉栓塞时:小切口或针刺经挤压亦无渗 血 静脉栓塞时:指端侧方针刺及小切口后可 见暗紫色血液迅速流出，血 色由暗紫鲜红色，此时指 体逐渐转为正常,血循环观察-针刺与切开出血试验,血循环观察,四项血循环指标的可靠性 手 术 皮 温 皮色 肿胀程度 毛细血管回流 足趾移植 可靠 可靠 变化少 易观察 皮瓣移植 不可靠 可靠 变化多 不易观察,血循环现象的分类及鉴别,（1）按部位及病理分类,血循环现象的分类及鉴别,静 脉 痉 挛 栓 塞 皮温 皮温降低（渐降型) 皮温降低（渐降型） 颜色 皮色暗紫 皮色暗紫 张力 张力高 张力高 肿胀 肿胀明显 肿胀明显 毛细血管 返流加快 早期加快后期消失,血循环现象的分类及鉴别,动 脉 痉 挛 栓 塞 皮温 皮温降低（骤降型) 皮温降低（骤降型） 颜色 皮色苍白 皮色苍白 张力 张力低 张力低 肿胀 组织干瘪 组织干瘪 毛细血管 返流存在 返流消失 毛细血管返流是判断痉挛与栓塞的重要指标,血循环现象的分类及鉴别,动脉危象 静脉危象 皮温 皮温降低（骤降型) 皮温降低（渐降型） 皮色 皮色苍白 皮色暗紫 张力 张力低 张力高 肿胀 组织干瘪 明显肿胀 毛细血管 返流缓慢或消失 早期加快后期消失 出血试验 渗血无 渗血:暗紫鲜红色,血循环现象的分类及鉴别,(2)按手术时期分类,血循环现象的分类及鉴别,1. 术中危象：以血管痉挛为主 表现： 暂时性：大多为寒冷及创伤刺激所致。 反复性：大多为血管吻合口质量不佳， 有微血栓形成 持续性：大多为血管损伤及血管变异,血循环现象的分类及鉴别,处理： （1）消除病因 （2）反复2次以上痉挛应重接吻合口 （3）必要时行血管移植,血循环现象的分类及鉴别,术后早期危象：表现以血管栓塞为主 （术后24小时内） 原因：大多为血管吻合口质量欠佳， 最终形成血栓 处理：应及早发现，及时探查，重新吻 合，缺血时间应在6小时内,血循环现象的分类及鉴别,术后晚期危象：表现以血管痉挛为主 （术后48小时后） 原因：大多为寒冷、疼痛、吸烟等致痉 因素的刺激 处理：（1）应积极应用抗凝解痉药物 （2）谨慎进行手术探查,皮瓣血循环现象的分类及鉴别,术后不同时间血管平滑肌细胞超微结构变化 术后时间 细胞超微结构变化 C-ATP变化 血管舒缩状态变化 麻痹期 细胞肿胀，细胞器 无 平滑肌麻痹状态 术后48 如线粒体等结构破 坏，糖原减少 超敏期 以消肿，坏死吸收。 无 有收缩反应能力、 术后48-96 肌丝、线粒体结构 无迅速舒张能力 清楚，糖原回升 恢复期 细胞期结构修复， 无 舒缩逐渐平衡， 术后97 坏死灶消失，出现 功能逐渐恢复 新生平滑肌细胞， 并逐渐成熟,血循环危象处理,血循环危象处理,（一）动脉痉挛 动脉痉挛好发于术后48小时后, 多发生在吻合口的近断端。 分为: 神经性痉挛：为交感神经兴奋所致 肌肉性痉挛: 血管壁层的平滑肌纤 维高度收缩所致,血循环危象处理,原 因： 血容量减少 压迫 室温降低 疼痛 情绪低落或紧张 哭闹 吸烟 排尿困难,处理方法： (1)去除原因： 维持有效血容量 解开敷料、拆线放低患肢 提高室温或局部温度 镇静止痛 禁烟 留置导尿 罂粟碱等解痉药物 臂丛麻醉 (2)手术探查处理:如反复性和顽 固性痉挛经保 守治疗无效时 可考虑,血循环危象处理,表现： 指体较苍白呈淡灰色 指腹张力萎陷 皮温下降 毛细血管充盈现象缓慢 指端针刺或小切口不出血 或极少量的缓慢出血,血循环危象处理,（二）动脉栓塞 动脉栓塞大部分发生于术后13天内， 而在术后24小时内最为多发,血循环危象处理,原 因: 血管的清创不彻底 吻合口的质量低劣 血管张力过大 肿胀压迫 局部感染 长时间顽固性痉挛,血循环危象处理,临床表现: 与动脉痉挛难以区别，其张力 及皮温较痉挛更为低下，小切 口或针刺经挤压亦无渗血。,血循环危象处理,处理方法： 手术探查 血管重新吻合 血管移植修复,血循环危象处理,动脉危象手术探查指征: 1.经保温解痉镇痛治疗并观察1小时后循环仍无改善 2.再植时仅吻合一侧指动脉或行血管移植 3.术后局部出血，并有血肿压迫 4.绞轧性断指再植 5.手术者操作技能较差，吻合质量无把握,血循环危象处理,(三)静脉栓塞 原 因: 血管的清创不彻底 吻合口的质量低劣 血管张力过大 肿胀压迫 局部感染,血循环危象处理,临床表现: 颜色变化:红润紫红暗紫青紫色 指温逐渐下降 指腹张力明显加大，无弹性 毛细血管充盈现象由迅速逐渐转为消失 指端侧方针刺及小切口后可见暗紫色血液迅速流出，血色由暗紫鲜红色，此时指体逐渐转为正常，待小切口凝聚后指体又恢复为静脉危象状态。,血循环危象处理,静脉危象处理 1.解除压迫： 松解敷料 拆线 抬高患肢,血循环危象处理,2.手术探查： 单纯因肿胀而引起的静脉栓塞，可手术探查再次重新吻合血管或移植血管来修复。,血循环危象处理,3.指端滴血术 ： 因感染或大段静脉栓塞所致病变则不适宜手 术治疗，可应用侧方切开或甲床划痕放血疗 法，并局部或全身肝素化，只要维持有动脉 供血一周左右，静脉侧支循环建立，其再植 指体均能成活。,血循环现象的分类及鉴别,动脉危象与静脉危象的表现 项 目 动脉危象 静脉危象 危象发生时间 吻合术后1-3内多见 吻合术后10-24多见 病变速度 突起，变化快 逐渐发生，变化慢 皮肤变化 颜色（指甲） 苍白 发紫 指腹 瘪陷 丰满、膨胀 皱纹 加深 不明显或消失 温度 下降 下降 脉搏 减弱或消失 存在 毛细血管充盈时间 延长或消失 缩短，晚期消失 指端渗血 减少或不出血 较多，为紫色,皮瓣血循环现象的分类及鉴别,血管痉挛与血栓形成的鉴别 项 目 血管痉挛 血栓形成 原 因 疼痛、血容量不足及温度等 管壁粗糙、血流缓慢及吻 合质量差 时 间 术时或术后48后 术时或术后48内 病 理 管腔缩小，大部分闭塞 管腔内被血栓阻塞 舒张 药 有效 无效 交感阻滞 有效 无效 加 温 有帮助 有害（增加代谢，氧耗） 指端针刺 可能有少量血水渗出 不出血 高压 氧 有效 无效 处 理 抗凝、解痉治疗，严密观察 一经确诊，早期手术探查吻合口 手术发现 吻合口远近端血管均变细， 近端血管扩张吻合口紫蓝色有实 与处理 吻合口无栓塞征象，应立即 质感；远端血管变细，无搏动， 中止手术，禁忌切除吻合口 管腔中有血栓，在血栓以下切断 重接血管 不喷血。应切除吻合口重接血管， 或作血管移植,血循环危象的防治,（一）血管痉挛的防治 （二）吻合口血栓的防治,血管痉挛的防治,1.一般措施： （1）室温保持在26 30 （2）局部复温和保温 （3）伤肢位置妥当 （4）血循环的观察 （5）避免或减轻伤肢疼痛 （6）加强基础护理，做好心理护理，稳 定伤者情绪,血管痉挛的防治,2.麻醉效果满意 3.补足血容量，术时及术后57内应每天输 液3000 4.手术操作要轻柔，减少对血管的刺激；术后 应谨慎换药、拔引流条 5.术中经常用温肝素钠普鲁卡因溶液（肝素钠 50溶于1普鲁卡因200中）或2 利多卡因溶液滴注已暴露的血管和血管吻合 口。术后换药时不用冷盐水与酒精涂擦伤口。,血管痉挛的防治,6.术中血管断端痉挛，可用机械性扩张或液压 性扩张解除。亦可用2利多卡因溶液或罂 粟碱等解痉药物局部滴注，并对移植组织进 行肝素、普鲁卡因溶液及利多卡因溶液灌洗， 剥除痉挛段血管外膜，或外膜内2利多卡 因封闭。 7.必要时用解痉、抗凝药，如：肝素、654-2、 潘生丁、硝苯地平。 9. 持续性痉挛者应用高压氧治疗 9.严禁主动和被动吸烟 10.术中或术后疑为血栓引起的痉挛，应切除 吻合口重接。,吻合口血栓的防治,1.重视动脉反复痉挛的处理 2.重视皮缘活跃性出血的现象 3.即时探查 4.确定血栓形成的原因与部位 5.切除栓塞吻合口重建游离组织血供 6.术后的抗凝解痉处理 7.高压氧的应用 8.再探查的指征,抗凝、抗痉挛治疗,（1） 低分子右旋糖酐 抗凝机制：含负电荷 降低血小板黏附聚集 激活纤溶系统 使红细胞解聚、降低全血黏度 应用方法：500 7-10,抗凝、抗痉挛治疗,（2） 丹红注射液 作用机制：降低血小板吸附聚集 扩张微血管 降低红细胞的聚集，改善微循环 应用方法：每5000.9%生理盐水或5%葡萄糖水内放入20-30ml丹红注射液静脉滴注。,抗凝、抗痉挛治疗,（3） 双嘧达莫（潘生丁） 作用机制：抑制血小板聚集 扩张微血管，改善微循环 应用方法：25 ,抗凝、抗痉挛治疗,（4） 硝苯地平 作用机制：是有效的钙阻滞剂，阻断平滑肌细 胞上Ca2+离子浓度，从而舒张小血 管，改善微循环。 应用方法：10 ,抗凝、抗痉挛治疗,（5） 山莨菪碱注射剂 作用机制：交感神经节阻滞剂，解除平滑肌痉 挛。 应用方法：每支10，肌肉注射或静脉滴注， 每4-6小时一次，每次1支。,抗凝、抗痉挛治疗,（6） 尿激酶 作用机制：可直接激活纤维蛋白溶酶原转变为 纤溶酶，使纤维蛋白溶解，从而有 溶栓作用。 应用方法：每次1-2万， 溶解于20氯化钠注射液内静脉 推注，每12一次。,