课件：耳部和涎腺.ppt

头颈部影像学诊断,张龙江 南京军区南京总医院医学影像科,耳部(Ear),耳部,检查技术 X线平片 CT：首选 高分辨CT（HRCT） MRI 平扫和增强 内耳水成像 MRI:听神经病变最佳影像检查技术,大体解剖,外耳道 中耳 鼓室 面神经管：迷路段、鼓室段、乳突段 鼓窦（乳突窦） 乳突 咽鼓管 内耳 骨迷路：前庭、骨半规管（外、上、后）及耳蜗 膜迷路,正常表现,面神经管,在颞骨内分为3段 迷路段：内耳道底至膝状神经节 鼓室段：膝状神经节至锥隆起前端 乳突段：锥隆起至茎乳孔,耳部,基本病变 外耳道软组织肿块 外耳道闭锁 鼓室或乳突窦肿块 乳突气房积液 内听道增宽或听神经肿块,耳部病变,常见病变 先天性病变 外伤：骨折 炎症：慢性中耳炎（chronic otitis media） 肿瘤性病变：副神经节瘤（paraganglioma）,一、先天性病变,外中耳畸形 外耳道骨性狭窄 垂直外耳道 外耳道骨性闭锁及膜性闭锁 听小骨发育畸形 面神经管走行异常,先天性内耳畸形 骨迷路发育异常：Michel畸形、耳蜗发育畸形、共腔畸形、Mondini畸形、半规管发育不全、大前庭导水管、Waardenburg综合征、内耳道发育畸形、先天性脑脊液耳漏 膜迷路发育异常,二、外伤性病变,三、炎性病变 1、急性化脓性中耳乳突炎,急性化脓性中耳乳突炎（acute suppurative otomastoiditis） 好发于儿童，致病菌主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌 临床表现：耳痛、听力减退、鼓膜穿孔、流脓,急性中耳乳突炎,CT示乳突气房密度增高，小房气腔消失 可见气液平面 可见骨破坏、听小骨移位、破坏等 少数可见脑脓肿 MRI:T1WI呈略低、等信号、T2WI呈高信号,慢性中耳乳突炎 （chronic otitis media）,首选检查方法：HRCT 分型： 单纯型：中耳内软组织影呈网状或弥漫性分布，听小骨被包绕或破坏，骨膜改变 肉芽肿型：乳突分隔模糊或破坏，可伴有乳突骨皮质破坏 胆脂瘤型：板障型或硬化型乳突；鼓室、乳突窦入口、乳突窦，骨壁清楚，多伴有硬化；鼓室、鼓窦内软组织密度；听小骨骨壁破坏,慢性中耳乳突炎,乳突炎，中耳乳突积液,慢性中耳乳突炎,中耳胆脂瘤,多见于10-40岁病人，多数为单侧，98%为获得性，有慢性中耳炎病史 是一种内衬鳞状上皮，并充满角质碎屑(外耳道脱落的角化上皮)，经穿孔的鼓膜进入鼓室、乳突窦入口及乳突窦并堆积所致 常同时存在肉芽组织及脓液，并压迫、浸蚀骨质，使鼓室、乳突窦入口、乳突窦依次扩大,临床表现,耳反复流脓多年，可有失聪，头痛，也可有“面神经麻痹”病史 并发症：乙状窦栓塞性静脉炎、硬膜外脓肿、脑膜炎、脑脓肿,CT表现,在硬化乳突基础上，出现骨壁吸收破坏，但边缘清晰 1、乳突气房消失、骨增生硬化 2、鼓室、乳突窦被软组织密度影充填，鼓窦窦腔明显扩大 3、有硬化缘的骨破坏区 4、脑膜炎、脑脓肿CT表现,中耳胆脂瘤,MRI表现,T1加权略低、等、高信号，T2加权上高信号 瘤体小时不如CT 脑膜炎、脑脓肿:MRI比CT优越 增强后肉芽肿强化、脓肿强化、脑膜强化,本病少见，多发生于乳突段，其次为鼓室段，极少发生于内耳道 临床症状主要为渐进性面瘫或面肌抽搐 病理多为神经鞘瘤，少数为神经纤维瘤,二、耳部肿瘤 1、面神经瘤(facial neuroma),影像学表现,CT表现 本病典型特点为面神经走行区占位病变，局部面神经管管腔扩大、骨质破坏 肿瘤边缘光滑，可突破骨轮廓，进入中颅窝 肿瘤突入鼓室或外耳道，可表现相应部位肿块 增强扫描，肿瘤强化 MRI表现 可显示肿瘤强化及肿瘤全貌，尤其是向茎乳孔以下的蔓延优于CT,乳突段面神经瘤，突向鼓室内生长,诊断与鉴别诊断,根据首发面瘫症状及CT所示面神经管区占位病变特点，可提示诊断 MRI可进一步显示肿瘤全貌及增强特性 鼓室球瘤、血管瘤以及听神经瘤等鉴别,2、副神经节瘤 （paraganglioma）,分为鼓室球瘤（10%）、颈静脉球鼓室球瘤（40%）、颈静脉球瘤（50%） 女性发病率高，4-6：1；高峰年龄在50-60岁 耳聋是最常见的临床表现 耳镜：透过骨膜可见到紫红色或蓝色肿块 病理：可通过神经血管间隙侵入邻近结构，常伴骨质破坏。富血供（咽升和而后动脉）,副神经节瘤 （paraganglioma）,CT和MRI是较好的检查方法 CT：颈静脉孔区的软组织肿块，颈静脉窝扩大，骨质破坏 MR：典型表现为盐和胡椒征 盐亚急性出血 胡椒肿瘤内呈信号留空的血管影,盐和胡椒征,鉴别诊断,主要与以下疾病鉴别 颈静脉孔区脑膜瘤：增强扫描均匀明显强化，可见脑膜尾征 神经源性肿瘤：强化不均匀且较轻,3、中耳癌(carcinoma of middle ear),多数病人有长期慢性化脓性中耳炎病史 多为中老年病人 除有长期慢性中耳乳突炎表现外，尚有外耳道出血、剧烈疼痛、面瘫等，血性分泌物可呈血水样或脓血 外耳道和中耳腔内可见易出血的新生物 中耳癌大多数为鳞状细胞癌,影像学表现,早期于中耳鼓室内可见软组织肿块，强化明显，听骨不规则破坏，鼓室壁吸收破坏 肿瘤增大则表现为以鼓室为中心的弥漫性软组织肿块并骨质广泛虫蚀样不规则破坏 CT及MRI可显示肿瘤向外耳道、咽鼓管、内耳及乳突窦和乳突，甚至颅内侵犯情况,鉴别诊断 1、慢性肉芽肿型中耳乳突炎及胆脂瘤 2 、外耳道癌：一般中耳癌软组织肿块和骨破坏以鼓室为中心，听骨和鼓室破坏较完全，而外耳道癌的外耳道骨壁破坏明显，听骨可部分残留，但晚期肿瘤范围广泛无法鉴别来源，一般首先考虑发病率较高的中耳癌,右外耳道癌侵犯中耳,耳部小结,检查技术 正常表现 常见病变 中耳乳突炎 肿瘤：面神经瘤、副神经节瘤、中耳癌,口腔颌面部病变,检查方法,1、X线检查 牙片、口腔全景片、侧位、前后位、Water位 造影检查 2、CT检查：平扫 5mm层厚、增强 3、MRI检查：常规序列,颌面部常见病变,颌骨囊性病变,颌骨囊性病变可为两大类： 一、牙源性 含牙囊肿、牙根囊肿和角化囊肿 二、非牙源性 面裂囊肿及肿瘤性病变，如囊性造釉细胞瘤、骨巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿等 甲状旁腺功能亢进所致的棕色瘤等,牙源性囊肿（Odontogenic cyst）,一、牙根囊肿（radicular cyst） 常见，多见于成人 根尖慢性炎症、根尖肉芽肿、中央坏死、周围组织液渗入、囊肿形成。又称根尖周围囊肿 如根尖肉芽肿在拔牙时未处理，可形成残余囊肿（residual cyst） 多位于前牙 在口腔内可发现深龃齿，残根或死髓牙,男-71Y，右面部肿胀一年,牙源性囊肿（Odontogenic cyst）,二、含牙囊肿（dentigerous cyst） 又称滤泡囊肿，是较常见的牙源性囊肿，来源于釉质器的上皮细胞，与感染及外伤刺激有关 液体渗入残余釉上皮与牙冠之间后形成。囊内可含1个或多个牙 青少年多见，多见(75%)于下颌骨，尤以第三磨牙常见,牙源性囊肿（Odontogenic cyst）,含牙囊肿,角化囊肿（keratinous cyst）,源于原始牙胚或牙板残余，又称始基囊肿 囊壁为复层鳞状上皮，囊内含角化物或油脂,CT表现,上、下颌骨内类圆形囊样肿物，壁薄有硬化缘 含牙囊肿 囊内含牙，牙冠位于囊内，牙根位于囊外 根尖囊肿 牙根位于囊内,MRI表现,T1WI上呈低信号，T2WI上为高信号 囊内牙为低信号 囊壁为低信号 增强后不强化,颌骨肿瘤,牙瘤（Odontoma） 成釉细胞瘤(Ameloblastoma),血管瘤 骨化性纤维瘤 牙骨质化纤维瘤 牙源性黏液瘤 骨巨细胞瘤 动脉瘤样骨囊肿 牙源性黏液瘤 牙源性纤维瘤 骨肉瘤 Ewing 肉瘤 软骨肉瘤,牙源性肿瘤 1、牙瘤（Odontoma）,常见于儿童和青年 有一个或多个牙胚组织发育异常增生而形成，瘤内可含不同发育阶段的牙胚组织 分型： 混合性牙瘤 组合性牙瘤 囊性牙瘤,牙瘤（Odontoma）,混合性牙瘤（mixed odontoma） 又排列紊乱的牙釉质、牙本质、牙骨质和牙髓形成，无成形的牙齿，周围可见较厚的纤维包膜 组合性牙瘤（composite odontoma） 由大小不等、形状不一的多个牙齿聚集而成，周围环绕包膜 囊性牙瘤（cystic odontoma） 牙瘤周围形成一个囊肿，囊壁来自造釉器或牙瘤本身的上皮,混合性牙瘤,无成形牙齿,组合性牙瘤,有1个或 多个牙齿,囊性牙瘤,周围囊肿,牙源性肿瘤 2、成釉细胞瘤(Ameloblastoma),占颌骨牙源性肿瘤的11%-64%，最常见的牙源性良性肿瘤 下颌骨好发（80%），多在磨牙区和升支 约20-40岁，男性多 早期无症状，生长缓慢，逐渐使颌骨膨大、变形 可侵犯邻近结构，但很少发生远处转移,CT表现,颌骨呈多或单房膨胀性骨质破坏，骨密质膨胀变薄或吸收，在颌骨上形成半月形切迹； 瘤体内多个不规则骨性间隔，形似蜂窝状 瘤体可略分叶，境界清晰 颌骨畸型、牙移位和脱落、鼻腔阻塞、上颌窦腔缩小及眼球移位等继发改变,左上颌骨成釉细胞瘤 F-25Y，左上颌实性包块2年多，质硬、表面隆起,多房囊性膨胀性病变 多发不规则骨性间隔,成釉细胞瘤(Ameloblastoma),MRI表现,T1WI上为低信号，T2WI上高、低混杂信号 瘤体边缘可见低信号硬化缘 囊间隔为低信号,单房成釉细胞瘤,囊壁常有切迹，牙根常有吸收或破坏 增强后实性部分强化,鉴别诊断,1、牙源性囊肿 2、骨巨细胞瘤 3、动脉瘤样骨囊肿 4、囊性牙瘤,非牙源性肿瘤 1、颌骨血管瘤,多位于下颌骨中心部 好发于20岁左右 颌部缓慢生长的无痛性肿块 患区牙齿反复出血、牙齿松动，拔牙产生严重出血,影像学表现,X线：颌骨局限性膨大，可见网格和蜂窝状结构，或见放射状骨隔自病灶中心向周围辐射 CT：病变颌骨膨大，呈囊状透亮区，可见放射状骨隔 MR：T1低信号，T2非常高信号，可有低信号间隔；增强后明显强化,2、颌骨骨化性纤维瘤 （ossifying fibroma）,起源于颌骨内骨性纤维组织 常见于青年人，女性较多 单发，下颌骨常见 影像表现 膨胀性骨质破坏 内部密度与含骨组织和纤维组织成分的多寡而不同；纤维成分多，密度低；骨组织成分多，密度高,小结,第六节 腮腺 (parotid gland),检查技术,X线 平片、涎腺造影 CT 腮腺病变基本的检查方法 MRI 可作为CT的必要补充 US,涎腺病变概述,口腔颌面部病变中，涎腺病变最常见 涎腺肿瘤中，80%位于腮腺，5%位于颌下腺，1%位于舌下腺，10-15%发生于小涎腺 腮腺肿瘤中，65-80%为良性 颌下腺肿瘤中50-60%为良性 小涎腺中良性肿瘤为25-40%,腮腺病变分类,一、良性病变（3/4） 炎性病变：腮腺炎 肿瘤性病变：腮腺多形性腺瘤、囊腺淋巴瘤、脂肪瘤 、肌上皮瘤、基底细胞腺瘤、嗜酸性细胞腺瘤、皮脂腺瘤、管状腺瘤、囊腺瘤、导管内乳头状瘤、血管瘤等 二、恶性病变（1/4） 粘液表皮样癌、腺样囊腺癌、腺癌、恶性多形性腺瘤、腺泡细胞癌、涎腺导管癌、恶性淋巴瘤、鳞癌、未分化癌等,一、腮腺多形性腺瘤 (pleomorphic adenoma of parotid),为最常见的腮腺肿瘤，占60%70，女性稍多于男性，30-50岁，临床症状轻 90位于腮腺浅叶，仅10位于深叶 肿瘤含有软骨、角化物、粘液样组织及钙化等成分，常有坏死、囊变区，有完整的包膜 发生于腮腺深叶的肿瘤可突入咽旁间隙，成为哑铃状，并使颈内动脉、静脉向内侧移位,CT表现,平扫示病灶呈类圆形或不规则形，密度与肌肉相似，但高于腮腺 可见囊变、坏死及出血征象 可见瘤体内钙化，并认为瘤体中心部较大钙化为特征CT征象 增强示肿瘤实性部分为均一强化，囊性区不强化,浅叶,深叶,腮腺多形性腺瘤 (pleomorphic adenoma of parotid),F-69y,左颈部包块一月，有轻压疼 左腮腺多形性腺瘤（CT平扫）,MRI表现,瘤体在T1WI 上成等信号，在T2WI上呈略高、高信号 有坏死、出血、钙化者信号不均 增强后，肿瘤中度强化 可见清晰的低信号包膜 肿瘤较大时，邻近组织受压,腮腺多形性腺瘤（深叶） (pleomorphic adenoma of parotid),鉴别诊断,深叶肿瘤需与咽旁间隙肿块鉴别 1、腮腺深叶肿块与周围腮腺组织之间无脂肪组织，而腮腺外肿瘤与腮腺之间有一层脂肪线 2、腮腺深叶肿块将咽旁间隙向内侧推移，颈内动静脉向内后方推移；而茎突后区肿瘤将咽旁间隙向前外推移,二、腮腺腺淋巴瘤(Warthin瘤),约占腮腺肿瘤的5%-10%，男女为5：1。发病为50岁以上，好发于腮腺浅叶、后下极 通常多发或双侧发生 肿瘤直径约为1-6 cm，一般不超过3 cm；外被覆有较薄的包膜，有时包膜不完整 瘤内有大小不等囊腔，少数为实性。囊腔含粘液、胶冻样物或与干酪样坏死相似物质,CT表现,单侧或双侧腮腺后下极略高密度类圆形块影 病变境界清晰，密度不均匀 同一腺体内可有多处病变；淋巴结一般不大 增强后囊性者一般不强化；实性者也不强化，或仅见轻度强化,三、腮腺腺样囊腺癌 （adenoid cystic carcinoma）,常见，占涎腺肿瘤的4-8% 发生于小涎腺较大涎腺多，以腭部多见，其次为腮腺、颌下腺 40-60岁高峰，男女发病无差异 瘤体为圆形或结节型，无包膜，多为实质型，囊变、