垫江城乡居民医保市级统筹政策资料.docxVIP

垫江县城乡居民合作医疗保险市级统筹政策宣传资料（2012年10月制）一、我县实施居民医保市级统筹的时间按照市社保局医保中心的统一安排，我县城乡居民合作医疗保险市级统筹将在2012年11月26日正式上线。二、实行市级统筹的好处对参保居民而言市级统筹的主要意义直接体现在：一是统一参保政策和待遇标准，更加体现公平。全市各区县之间居民医保的政策和待遇标准完全一致。二是统一就医管理，看病更加便捷。全市执行相同的药品目录和医疗服务项目目录。参保人员在全市定点医疗机构普通门诊就医、在参保所在区县各级定点医疗机构和市内其他二级及以下定点医疗机构住院，由本人自主选择，这将给参保人员带来很大便利。三是统一信息管理，报销更加方便。市级统筹后，全市使用统一信息管理系统，参保人员在全市范围内看病就医实现实时刷卡结算。 四是统一基金管理，抗风险能力更强。城乡居民合作医疗保险基金抗风险能力的增强，有助于参保人员医疗保险待遇的支付和不断提高。 三、怎样办理居民医保参保手续？1、对象：户籍在我县且未参加城镇职工医疗保险的城乡居民。2、居民以户为单位在每年的9月1日至12月20日到户籍所在地的村（居）委会缴纳参保个人筹资金。同一户口中不参保的人员应提供医保证（医保卡）等相关参加国家基本医疗保险证明资料。3、新生儿参保有两种方式：（一）新生儿可独立参保。对错过参保缴费时间的，在其出生90日内，可到户籍地社保所凭户口簿、完清全额费用(包括财政补助和参保个人筹资金)办理独立参保，享受未成年人待遇，不设待遇支付等待期。（二）对不独立参保且其母亲当年已参保缴费的，新生儿自出生之日起自动随母亲参保。4、普通居民超过以上缴费时间且又自愿缴费的，最迟不得晚于次年9月30日前，可携带户口簿、身份证原件、同一户口中不参保人员医保证（医保卡）到户籍地社保所缴纳全款（包括财政补助和参保个人应缴费用）参保。自缴费之日起有三个月保险待遇支付等待期，期满后开始享受至当年12月31日。四、市级统筹后待遇标准（一）普通门诊1.参保人员的普通门诊实行定额报销使用和管理，定额标准每年按照我市一档个人缴纳的居民医疗保险费确定。2.定额报销资金为居民医保基金的组成部分，不属于个人所有，实行单独核算，管理到人。3.定额报销资金主要用于支付本人、亲属或指定人门诊就医购药或住院自付费用，当年未使用（或余额）可跨年度结转使用。对未连续参保缴费的居民，从未连续缴费的当年起，将其定额报销未使用的资金调整为统筹基金，不再结转使用；重新参保后，再按以上规定办理。4.普通门诊在定额报销额度内使用不设封顶线和报销比例。（二）特殊疾病门诊需先按规定办理重庆市医疗保险特殊疾病资格证。特殊疾病实行门诊定点就医。原则上由患者分别选择1所二级医院和1所一级医院作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构，其中重大疾病患者可换1所市内三级医院；对患有三种以上特殊疾病的，还可增选1所医院，定点医疗机构应依据认定的病种，结合病情合理治疗，合理用药。1. 重大疾病（1）范围：血友病；再生障碍性贫血；恶性肿瘤的放疗（化）疗和晚期的镇痛治疗；肾功能衰竭的门诊透析治疗；肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）；艾滋病机会性感染；唇腭裂；儿童先天性心脏病；儿童白血病。（2）报销比例：实行与住院相同的报销比例和起付线，其起付线一年计算1次（一年内到不同等级医疗机构就医的以最高等级计算），封顶线与住院合并计算。 2. 慢性病（1）范围：高血压病（级高血压中高危和很高危、级高血压、级高血压）；糖尿病型、型；冠心病；精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；肝硬化（失代偿期）；系统性红斑狼疮；脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；结核病；风湿性心瓣膜病；类风湿性关节炎；慢性肺源性心脏病；慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿；甲亢。（2）报销比例：不设报销起付线，报销比例为一级医疗机构80%、二级60%、三级40%，年报销限额为1000元/年.人，同时患两种或两种以上特殊疾病的，每增加一种，年报销限额增加200元。（三）住院机构级别一级定点医疗机构二级定点医疗机构三级定点医疗机构报销比例(%)一档成年人806040未成年人(未满18周岁)856545二档成年人856545未成年人(未满18周岁)907050起付线100300800最高报销金额：普通居民一档7万元/人、年，二档11万元/人、年。（四）新生儿医保待遇新生儿独立参保缴费的（出生后90日内持户口簿全额缴纳当年筹资费用，含财政补助部分）享受未成年人待遇；对不选择独立参保，可随其参保母亲享受居民医保待遇，出生当年发生的医疗费用报销与其母亲合并计算，直至最高封顶线。（五）产前检查、住院分娩项目产前检查住院分娩补助标准100元400元五、参保居民就医办法参保人员在全市定点医疗机构普通门诊就医、在参保所在区县各级定点医疗机构和市内其他二级及以下定点医疗机构住院，由本人自主选择。到参保区县外三级医疗机构、市外医疗机构就诊需按照下列规定执行。（一）转诊办法1.参保居民到重庆市内垫江县外三级定点医疗机构就诊需履行转诊手续（转诊证明补开无效）。2.参保人员转往市外就医的：（1）由其诊治的市内三级定点医疗机构填写重庆市医疗保险转外就医审批表（一式三份），报县医保中心审批（门急诊危重病日内补办手续）；（2）本市已经具有成熟医疗技术的，符合医疗保险支付规定的手术或诊疗项目，以及目前尚无特效手段可医治的疾病一律不得转往市外治疗。（二）异地就医管理办法参保人员在市外长期居住，可在居住地合作医疗定点医疗机构就医住院。住院后应在住院之日起5个工作日内，由本人或委托人向参保地乡镇卫生院医保办办理外诊登记手续。（三）未按以上规定办理转诊、转院，或未办理外诊登记手续，或直接在市内非参保地三级医疗机构或市外医疗机构住院的，其住院起付线提高5%，同时，政策报销比例下降5个百分点。六、医疗费用报销办法（一）重庆市内就医在重庆市内定点医疗机构就医，凭个人社会保障卡和身份证（或户口本等有效身份证明）直接报销。在市级统筹全面实施完成以前（即2012年12月15日前）参保居民到垫江县外定点医疗机构就医后（凡还未纳入市级统筹的区县只互认公立定点医疗机构，其余机构不予报销），确无法进行网上结算的，参保人可持在定点医疗机构结算的相关票据，到参保地乡镇卫生院医保办进行手工审核报销。普通门诊费用在实行市级统筹前只在县内就诊才能进行补偿，县外的不予补偿。（二）重庆市外就医在重庆市外合作医疗定点医疗机构就诊的住院医药费用，由个人先行垫付，出院后到参保地卫生院医保办进行审核报销，其用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围等按我市医疗保险的有关规定执行；报销时间不得晚于次年的3月底。报销所需资料：1.社会保障卡；2.身份证或户口本；3.住院医药费统一收据（原件）；4.费用总清单；5.诊断证明；6.转诊证明；7.加盖鲜章的住院病历复印件；8.医院级别证明；9.代办人需提供代办人身份证；10.外出务工或探亲证明；11.外伤还需外伤证明。产前检查和住院分娩报销还需：1.住院分娩统一收据、产前检查费统一收据和相对应的检查项目报告单；2.出生医学证明。 七、社会保障卡如何办理今年参保居民的社会保障卡由市里免费统一制作，预计年底前通过各乡镇人民政府社保所进