课件：循证医学总结.ppt

循证医学总结,循证医学实践的三要素,医生：主体。良好的专业水平、崇高的职业道德、随时更新和丰富自己的知识。 提倡将个人的临床实践经验与最好的临床证据有机结合，为病人的诊治做出最佳抉择，这是一位临床医生必须具备的基本能力。 证据：证据是指当前临床研究的文献。最新的、最真实的、最全面的证据最佳证据，最充分的证据。 病人：考虑患者的因素，并且需要患者的积极参与。,循证医学的基础,循证医学实践的步骤,I.确定拟解决的临床问题 疑难 重要 提高 II.检索有关的医学文献 关键词 书刊检索 电子检索 III.进行严格的文献评价 真实性 实用性 IV.依据证据做出最佳决策 证据得到肯定：临床应用 无效或有害：临床应用停止/废弃 效果难以确定：进一步研究 V.提高医疗质量和学术水平 终身继续教育，不断提高诊治水平 图26-2 循证医学实践的步骤,I、确定拟解决的临床问题,如何确定问题： 国际上采用PICO格式 P 人群/病人(population/patient) I 干预措施 (intervention/exposure) C 比较(comparasion/control) O 结局(outcome),慢性肾脏病 频发的尿路感染,患病人群,干预措施,对照措施,结局,慢性肾衰竭终末 期尿毒症,肾脏移植,血液透析,能否改善病人 的生存质量和 生存率,ACEICCB,长期小剂量 抗生素,ACEI,空白对照,保护肾功能、 降低血压、 尿蛋白,预防复发,II、检索有关的医学文献,研究证据分级,随机对照试验 (randomized controlled trial,RCT),RCT:一组符合纳入标准的病人被随机分配到试验组和对照组，随访后比较试验措施的效果，是疗效评价最为可靠的方法。例：2组早产儿，一组用氢化可的松，一组常规护理。 RCT是评价某种治疗方法疗效和安全性的金标准，只有大规模的RCT才能将误差和偏倚降到最低的限度。,Better,Worse,随机分组,Treated,Control,随机对照试验示意图,Target population,Better,Worse,EBM 常用的外文数据库,PubMed(Medline): /pubmed/ Cochrane library: Ovid 数据库： /,EBM 常用的中文数据库,中国知网： 万方数据： 中文科技期刊数据库： 中国生物医学文献数据库(CBM) 中国医院数字图书馆：,中国知网： ,公网入口 WWW.CNKI.NET 注册、登录、充值,校园局域网： 河北北方学院图书馆中国（CNKI）学术文献总库,新版,一、概况 二、基本检索功能介绍 三、专业检索 四、结果显示及处理 五、期刊检索 六、工具书和翻译助手,基本功能逻辑组配,在篇名字段中查找关于肝移植的排斥或排异方面的文章,肝移植 and （排异 or 排斥）,基本功能匹配方式,基本功能最近输入的10个词 基本功能扩展,在结果中检索,填入新的检索词,专业检索,检索式构成： TI=脑肿瘤 TI%脑肿瘤,= 代表精确，%代表模糊。,专业检索中的逻辑组配,TI=心脏支架,一、概况 二、基本检索功能介绍 三、专业检索 四、结果显示及处理 五、期刊检索 六、工具书和翻译助手,结果显示,结果处理,下载,、进行严格的文献评价,一、真实性（validity） 研究设计方案、对照； 研究对象的诊断标准、纳入标准、排除标准是否明确； 组间的可比性、干预措施和方法是否科学、有效、安全； 终点指标是否确切，偏倚处理，依从性如何？ 资料收集、整理、统计分析是否合适？结果与结论是否真实可靠？,真实性评价程序,对疾病的诊断方面提高了多少敏感度、特异度、准确度？预测价值、似然比值如何？ 在疾病治疗方面提高多大疗效、安全性、利弊比值？成本效果如何？ 在疾病的预后方面有害和有利的因素有哪些？各有多大的贡献？,二、重要性（importance）,常用指标： 1.事件发生率(event rate,ER)：如痊愈率、患病率等。 2.绝对危险降低率(absolute risk reduction, ARR)： 指试验组的事件发生率与对照组的事件发生率的差。即：ARR=CEREER。 3.相对危险降低率(relative risk reduction, RRR) ：指ARR与CER之商的百分比，即：RRR=(CER-EER)/CER x100%。,临床重要性评价指标,4.绝对危险增高率(absolute risk increase, ARI) ：表示试验组与对照组发生药物不良反应或严重事件的发生率之差。即：ARI=EER-CER。 5.相对危险增高率(relative risk increase, RRI) ：表示ARI与EER之商的百分比，即：RRI=(EER-CER)/EER x100%。 6.预防一例不良事件发生，需要治疗总例数(number needed to treat, NNT) ：计算方法：NNT=1/ARR。 7.发生一例副效应的治疗例数(number needed to harm, NNH)：计算方法：NNH=1/ARI。 8.其他指标：RR、OR等。,三、适用性（applicability）,患者都愿意接受这一疗法吗？ 患者都适应这一疗法吗？ 所有医院都可以实施这一疗法吗？ 病人的病况以及病理生理等特点是否与证据提供的信息相似? 证据被采用的医疗技术的环境与条件是否具备? 病人是否接受以及经济承受能力如何? 治疗收益与潜在的危险和费用比如何?等等。 适合相应的国情和种族吗？ 当前临床研究的证据多来自于发达国家。据2001年资料库中175个国家爱3200中医学杂志365000篇文献中，大约41%来自欧洲，35.2%来自美国，15.1%来自西太平洋地区。 在循证医学的实践中，即使有了最佳证据，还需具备恰当的外部条件才能实施，或者是说最佳证据适用。,筛选出合格文献后：,综述成文 Meta分析 系统评价（系统综述）,、依据证据做出最佳决策,临床决策分析（clinical decision analysis，CDA） 决策树分析法 诊断决策分析 治疗决策分析 阈值分析法 综合分析法,决策树分析的基本步骤,1.绘制决策图 2.计算发生概率 3.确定效用值：据文献或经验 4.计算总效用值：依据概率论的原理，采用回乘法（folding backward） 5.确定方案：以效用值最大者为最佳 6.敏感性试验（sensitive test）,作业：撰写综述,要求： 1.提出自己的问题，问题要具体 2.检索文献：主要参考中文文献。校网局域网（图书馆可以上）：河北北方学院-图书馆-中国学术文献数据库CNKI，并列出检索词，检索策略 3.参考文献：10-20篇，年限：2003年至2013年 4.对文献评价 5.综述成文 6.作出结论 7.字数：2000字左右 8.格式：如后 9.时间要求：因为第九周的上课时间正是国庆节放假，因此作业在第十周的周末完成，完成后，法医班交给王若琳，医本1-4班交给杜伟帅，5-8班交给田野，9-10班交给刘永贵。 最后统一汇总给田野，田野于第十一周交给我。,内容格式,题目：*（PICO） 检索文献： 检索词：*（3-5个） 检索策略：*（and，or，not等） 数据库：* 评价文献：（选其中1篇，真实性、重要性、适用性） 综述成文(2000字左右) 作出结论,See you later！,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设