课件：肺血栓栓塞症.ppt

肺血栓栓塞症,北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 伍燕兵,几个相关概念,肺栓塞(pulmonary embolism,PE) 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE) 本课程讲授内容 肺梗死(pulmonary infarction,PI) 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT) 静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE),静脉血栓形成的危险因素,静脉内皮损伤，静脉血流淤滞，血液高凝状态 继性危险因素 高龄、长期卧床、静脉留置导管、肥胖、骨折、服避孕药 原发/遗传性危险因素 S-蛋白、C-蛋白缺陷、同型半胱氨酸血症 编码凝血因子基因缺陷凝血因子基因变异，等 VTE的发病往往多个危险因素并存,静脉血栓形成的危险因素,原发性继发性抗凝血酶缺乏创伤/骨折血小板异常 先天性异常纤维蛋白原血症髋部骨折（50%-75%）脊髓损伤（50%-100%）克隆病（Crohns disease）充血性心力衰竭（12+%） 血栓调节蛋白(thrombomodulin)异常 高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征(anticardiolipin antibodys syndrome)纤溶酶原激活物抑制因子过量外科手术后疝修补术（5%）腹部大手术（15%-30%）冠脉搭桥术（3%-9%）急性心肌梗死（5%-35%）恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗肥胖 凝血酶原20210A基因变异（罕见）脑卒中（30%-60%）肾病综合征中心静脉插管因各种原因的制动/长期卧床长途航空或乘车旅行口服避孕药 因子缺乏因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗） 纤溶酶原缺乏慢性静脉功能不全真性红细胞增多症 纤溶酶原不良血症吸烟巨球蛋白血症 蛋白S缺乏妊娠/产褥期植入人工假体 蛋白C缺乏 血液粘滞度增高高龄,深静脉血栓形成,深静脉血栓形成的病理基础 静脉血流动力学紊乱，静脉瓣 血栓向静脉下游延伸 腓静脉在DVT发生中的作用 静脉壁损伤，深静脉穿刺 深静脉血栓形成的自然病程 发生、溶解、脱落、机化,DVT与PTE,PTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVT,DVT与PTE,下肢静脉血栓,DVT与PTE,静脉血栓脱离后阻塞肺动脉,PTE栓子来源,PTE是DVT的合并症 下腔静脉径路 86% 源于腘静脉至髂静脉DVT最常见（50-90%） 上腔静脉径路 2.79% 右心室 3.15% 多径路 8%左右,血栓栓子的来源,PTE的部位,栓塞部位：双侧、多发； 下肺多于上肺，右侧多于左侧 多发性肺微小动脉血栓栓塞和/或血栓形成,栓塞部位,PTE的病理转归,血栓溶解 8-180天 机化 关于慢性栓塞性肺动脉高压 再通 复加血栓形成 肺梗死 肺组织的三重/四重氧供 出血性肺不张,肺动脉栓塞的病理生理,作用机制：机械阻塞+神经体液因素 临床分型：大面积 PTE(massive PTE) 非大面积PTE（non-massive PTE） 次大面积PTE(submassive PTE) 为与病理结合的分型,（一）对循环功能的影响 1.对肺循环血流动力学的影响,阻塞20-30% : PAP开始升高 阻塞30-40% : MPAP 30mmHg MRVP开始升高 阻塞40-50% : MPAP 40mmHg LREDP升高 阻塞50-70% : 持续的严重肺动脉高压 阻塞 85% : 出现“断流”征，猝死,2. 对心脏的影响,右心后负荷增加 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 室间隔左移，左心功能受抑制 冠脉供血动力学状态改变 心肌供氧及氧代谢状态改变 瓣膜功能状态异常 心肌梗塞的可能性 卵圆孔开放问题,（二）对肺及呼吸功能的影响（1）,栓塞区血流减少，肺泡死腔增加 肺血重新分布，V/Q比例失调 肺内右向左分流 支气管痉挛，通气功能障碍 肺表面活性物质减少 间质、肺泡出血渗液 肺泡萎陷，肺不张，呼吸面积减小，肺顺应性下降,（二）对肺及呼吸功能的影响（2）,胸膜受累，胸腔积液 呼吸力学障碍 卵圆孔开放 肺梗死-缘何肺梗死不易发生？ 呼吸功能障碍/衰竭，低氧血症，低/高碳酸血症,栓子的大小和数量 多发栓子的递次栓塞间隔 基础心肺贮备功能 个体反应差异 血栓溶解快慢 影响临床结果,肺血栓栓塞症的常见症状,呼吸困难及气促 胸痛 晕厥 烦躁不安、惊恐甚至濒死感 咯血 咳嗽,肺血栓栓塞症的常见体征,呼吸急促 心动过速 血压变化 发热 颈静脉充盈或搏动 哮鸣音、湿罗音、血管杂音 胸腔积液 肺动脉瓣区第二音亢进或分裂 P2A2,PTE诊断,疑似诊断 确定诊断 求因诊断 PTE的分型,PTE的分型,1大面积PTE（massive PTE） 临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg，或较基础值下降幅度40mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。,PTE的分型,非大面积PTE（non-massive PTE） 不符合以上大面积PTE标准的PTE。此型患者中，一部分人的超声心动图表现有RVD或临床上出现右心功能不全等表现，归为次大面积PTE（submassive PTE）亚型。 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）,PTE的治疗,一般治疗 呼吸循环支持治疗 溶栓和抗凝治疗 介入治疗 手术治疗,抗凝治疗,UFH予20005000 IU或按80 IU/kg静注，继之以18 IU/kg/h持续静滴。 在开始治疗后的最初24h内每4-6h测定APTT，根据APTT调整剂量，在24小时之内使APTT达到并维持于正常值的1.52.5倍。,抗凝治疗,抗凝治疗,Nadroparin钙（速碧林）：86 anti-a IU/kg皮下注射，q12h，连用10天； 或171 anti-a IU/kg皮下注射，每日1次。单次总量不超过17100 IU。 Enoxaparin钠（克赛）：1mg/kg皮下注射，q12h；或1.5mg/kg皮下注射，每日1次，单次总量不超过180mg。 Dalteparin钠（法安明）：200 anti-a IU/kg皮下注射，每日1次。单次剂量不超过18000 IU。 Tinzaparin钠：175 anti-a IU/kg皮下注射，每日1次。,抗凝治疗,华法令：13天内使用 35mg每日 监测PT-INR 至23 使用36个月，可延长至12个月或终生,溶栓治疗,适应症：大面积或次大面积PTE 绝对禁忌症：活动性内出血；近期自发性颅内出血 相对禁忌症：二周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；二个月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数低于100000/mm3；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等,溶栓治疗,尿激酶 负荷量4400 IU/kg，静注10分钟，随后以2200 IU/kg/h持续静滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案：20000 IU/kg持续静滴2h。 链激酶 负荷量250000 IU，静注30分钟，随后以100000 IU/h持续静滴24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。 rt-PA 50mg持续静滴2小时。 瑞替普酶（reteplase，rPA）用法是10U负荷量静推，30分钟后重复10U。,溶栓治疗,治疗后监测PT或APTT 回缩至正常2倍时，抗凝,介入及手术治疗,介入治疗： 手术治疗： 慢性血栓栓塞性肺动脉高压：,病例1,患者男，65岁，主因：间断发作呼吸困难、心悸1周，加重伴大汗14小时入院 患者于入院1周前活动时突然出现呼吸困难，伴心悸。未诉心前区疼痛及喘息症状。于外院诊为“冠心病”，予“硝酸甘油”治疗后症状逐渐缓解。后间断出现2次类似发作，自服“硝酸甘油”后症状可在30min-1h左右缓解.,病例1,于入院当天，患者活动后再次出现上述症状，伴大汗、恐惧。 急至我院急诊就诊，测BP80/50mmHg，心率110次/分。 血气分析：PaO2 56mmHg PaCO2 32mmHg D-dimer: 2.5mg/L,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I导,II导,III导,ECG 示V1V4导T波倒置,V1,V3,V2,V4,胸片显示,右下肺动脉干增粗 肺动脉段膨隆 左下肺动脉截断征 右肺下野肺血管纹理稀疏,病例1,根据患者临床症状（突发呼吸困难、心悸和休克）、血气分析、D-dimer、ECG和胸片表现 疑诊为大面积肺血栓栓塞症,病例1,患者于入院1年前患十二指肠溃疡出血，治疗后近期无出血及餐前腹痛症状；无近期手术史。 否认既往类似症状发作及下肢肿胀史 查体：BP80/50mmHg，心率110次/分，未见皮肤湿冷及发花表现，可见颈静脉怒张，左下肺可闻少量湿罗音，右下肢较左下肢粗2.3cm 血型O型，WBC11000/dl PLT 20万/dl 血蛋白C、蛋白S正常，抗心磷脂抗体阴性,病例1,予鼻导管吸氧：3L/min 多巴胺静注：10ug/kg/min 测BP: 110/70mmHg 血气：PaO2 89mmHg PaCO2 34mmHg,病例1,超声心动图：右心室横径40mm 肺动脉内径25.6mm 肺动脉压力81.4mmHg 下肢静脉超声：右侧腘静脉血栓形成 右侧腓静脉血栓形成,CTA：,右肺中叶、右下叶基底干、左下叶基底干内可见充盈缺损,CTA：,右肺下叶各段血管内均可见充盈缺损，左下前、外、后基底段可见血栓,CTA：,栓塞部位远端血管变细、减少,病例1,予尿激酶30万U+0.9%盐水20ml静推 10分钟推完 5葡萄糖500ml+尿激酶190万U静脉泵入，40ml/h,病例1,溶栓过程中患者呼吸困难症状迅速好转 血压回升，停用多巴胺，溶栓第11小时患者血压140/85mmHg 血气：PaO2 129mmHg (吸氧3L/min) PaCO2 35mmHg,溶栓第11小时ECG异常明显改善,I导,II导,III导,溶栓第11小时ECG异常明显改善,V1,V3,V2,V4,病例1,溶栓12小时后，查APTT62.5秒 予肝素4000U静推 5葡萄糖500ml+肝素31000U 20ml/h 使用肝素12小时后予华法林4mg/日，连用6个月 溶栓后7天复查超声心动图示右室横径30mm、肺动脉压力45.5mmHg,CTA：,1周后复查CTA示阻塞血管内血栓基本溶解,CTA：,外周血管灌注恢复,病例2,患者 男 62岁 主因：发作性晕厥1天入院 患者于入院当天排便后突然出现意识丧失，伴大汗，无大小便失禁，23分钟后意识恢复，自述心悸。来院途中再次突发意识丧失，经心肺复苏后意识恢复，自觉胸闷、胸痛，现场ECG示RBBB，多导T波倒置，诊断为“急性心肌梗死”收入CCU,病例2,入院后查BP120/80mmHg，心率101次/分，呼吸24次/分，颈静脉怒张，左下肢肿胀，小腿周径较对侧粗3cm 追问病史：6个月前确诊DVT 血气分析：PaO2 52mmHg PaCO2 29mmHg 下肢B超：左侧腘静脉血栓形成 右侧股浅静脉血栓形成,病例2,超声心动图：右室横径45.5mm 后壁4.5mm 主肺动脉内径30.4mm 肺动脉压力72mmHg 疑诊为PTE,CTA：,右肺动脉干，左肺动脉干内左上叶动脉起始部充盈缺损,CTA：,左下肺动脉内血栓，呈双轨征,CTA：,左肺动脉主干内血栓起跨在血管分叉处,CTA：,左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸,病例2,PTE的确诊方法及典型征象 CTA V/Q显像 PAA MRA 无客观指标不能确诊PTE,CTA,3D重建后的CTA可较直观地显示栓塞范围,CTA,3DCTA,V/Q显像,呈叶段分部的灌注缺损与通气扫描不匹配,PAA,血管内充盈缺损、血管截断征、外周灌注减低,病例2,予rtPA100mg，静点2小时 12小时后，予速碧林0.8ml q12h 皮下注射 开始抗凝治疗第3天，加用华法林4mg/日 加用华法林10天后，INR达2.48 停用速碧林，继续口服华法林,病例2,溶栓后1周内患者胸闷症状缓慢消失 血气分析： PaO2 87mmHg PaCO2 35mmHg 超声心动图：右室横径31.5mm 后壁4.5mm 主肺动脉内径20.5mm 肺动脉压力46mmHg,CTA：,2周后复查CTA仍可见肺动脉内残余血栓,CTA：,左肺动脉内干残存的附壁血栓，右侧叶间动脉也可见少量附壁血栓,CTA：,华法林抗凝治疗4个月后左右肺动脉干内血栓完全溶解，但左肺下叶外基底段内仍可见少量附壁血栓,病例3,患者中年女性，58岁 主因：“活动后突发胸闷、憋气、伴心悸10天” 患者于入院前10天行走时突发胸闷、憋气，伴轻咳，无胸痛、喘息症状。休息后自行缓解。后自觉活动耐力下降，轻微活动后即感明显胸闷、憋气。,病例3,查体：BP130/70mmHg 颈静脉充盈 双下肢对称、无水肿 D-dimer 0.7 mg/L 血气分析：PH 7.475 PaO2 50.1mmHg PaCO2 32.3 mmHg ECG：SIQIIITIII,病例3,静脉B超：双下肢胫后静脉血栓形成 超声心动图：右室横径44.5mm 主肺动脉内径32.7mm 右室壁厚 5.4 mm 肺动脉压力76.6mmHg 疑诊为次大面积PTE,CTA：,可见右下肺外基底段血栓，左下肺外基底段内亚段血栓,CTA：,右下肺外基底段血栓完全被包围在造影剂中 确诊PTE,病例3,予尿激酶20万U+0.9%盐水20ml静推 10分钟推完 5葡萄糖500ml+尿激酶180万U静脉泵入，40ml/h 12小时后，查APTT30.5秒 予肝素4000U静推 5葡萄糖500ml+肝素31000U 20ml/h,病例3,使用肝素12小时后予华法林4mg/日 复查超声心动图示右室横径30mm、肺动脉压力45.5mmHg,CTA：,2周后复查CTA示血栓完全溶解,病例4,患者女性，62岁 主因：突发喘憋、呼吸困难，伴咳嗽、咯痰3天入院 血气：PaO2 64.7mmHg PaCO2 47.9 mmHg ECG: SIQIIITIII 超声心动图：未见异常,病例4,下肢静脉超声：双胫后静脉附壁血栓 CTA：右下肺动脉干、右肺上叶动脉起始处、双下肺基底段动脉内可见充盈缺损 诊断为非大面积（除外次大面积） PTE,病例4,予速碧林0.4ml 皮下注射 q12h 24小时后予华法林 5mg/日 7天后，测INR2.23 停用速碧林 14天后复查CTA示血栓完全溶解,病例5,患者 男 72岁