李玲刘国恩医改辩论.doc

李玲、刘国恩辩论新医改2009-6-15中共中央和国务院于4月6日发布了关于深化医药卫生体制改革的意见。6月3日，在北京大学光华管理学院组织的“北京大学三井创新论坛”上，新医改争论中的两位关键人物、北京大学国家发展研究院中国经济研究中心的李玲教授和北京大学光华管理学院的刘国恩教授，就新医改方案进行了针锋相对的辩论。像其他领域的改革一样，中国的医疗改革是应当以政府为主导，还是优先发挥市场配置资源的功能，一直是个争议不断的话题。在当前全球金融危机引发的意识形态论争渗透到国内的情况下，一些原本已有定论的判断，可能又变得模糊不清、错综复杂起来。当前的金融危机是否说明了所谓“西方模式”的失败？能否以医疗的公益性为理由，否定市场机制在这一领域发挥作用的空间？医疗改革究竟是要以公立医院为主力，还是要靠解除私营医院所背负的桎梏？解决看病困难、医德沦丧的问题究竟要靠道德的说教还是制度的规范？这些问题都需要得到新的讨论与澄清。我们始终认为，在医改问题上，各方自说自话，难免落入画地自限的窠臼，只有辩论与冲撞才能使清晰的思维更好地展现出来，激发人们的思索，促进现实问题的解决。为此我们特将李玲教授与刘国恩教授的争论过程整理成文，以使中国的医疗改革能像整个改革开放进程一样，在不断的交锋之中获得前进的动力。论题之一：如何确定新医改的基调与方向？李玲：新医改的总目标是建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全有效、方便、廉价的医疗卫生服务。用简单的话来讲，就是依靠公共卫生体系来防范疾病，利用保障体系和保险体系让群众看得起病，通过服务体系建设来让人民看得好病。我们的公立医院要回归公益性，不要让民众花冤枉钱，要让民众能用到价廉物美的药品。本次医改是中国第一次从基本医疗卫生制度的高度来保障人民的健康，是一项系统性的设计，非常强调公益性。从改革方案的设计、卫生制度的建立到服务体系的建立，都要遵循公益性的原则。公益性就是优先考虑社会效益为优，以社会效益最大化为原则。可能很多人会担忧，回归公益性是不是又回归到“大锅饭”和“铁饭碗”？不是的。追求公益性并不是回归到原来的体制，我们可以统筹兼顾、综合配套，实现螺旋式的上升。本次医改还会强化政府的责任：2008年政府在医疗上的总投入为2000亿元左右，未来三年要新增8500亿的投入，这个规模是相当大的。本次医改还强调基本、基础和基层。我们在过去的改革中强调利用市场机制调动人们的积极性，但市场机制导致资源向回报率高的大城市和大医院集中。我们现在医疗资源的总量并不小，但分布极不合理，政府应当推动医疗资源向基层、农村和偏远地区流动。自从美国金融危机以来，全世界都看好中国来拯救世界，中国走到了世界舞台的中心。中国如何抓住这个机会，提出我们的模式？我们应该在东西方文明的基础上找到能够引领人类未来发展的道路。我个人认为中国模式的核心可能是科学发展、以人为本、和谐社会。GDP论英雄的模式已难以为继，中国有制度优势和文化优势，有希望探索出一个低成本、可持续地保障老百姓健康和幸福的发展道路。中国这次医改其实是探索人类发展新模式和医疗新模式的一个契机，这次医改的目标不仅是实现 “病有所医”，而且是要保障人民的健康。我把中国模式概括一下：以公立医院为主导，加上保障和服务的一体化、公共卫生和医疗服务的一体化、基层医院和大医院的一体化，再加上信息化的手段。我觉得世界又进入了一个新的轮回。现在美国最流行的新的治理哲学，也正是奥巴马正在实行的哲学，就是有家长的市场。市场充满活力，生机勃勃，但是像一个顽皮的孩子，没有家长管是会闯祸的，在很多时候是短视的、非理性的，所以需要家长来管。但家长不是要去强制性地管，而是轻轻地推一把，以科学、有效的方法设计健康的生活方式，给民众以选择权。刘国恩：我认为，新医改一个非常重要的基点，就是从尊重市场规律开始。新医改方案包含五项重点工作：推进建立基本医疗保障制度的建设；建立国家基本药物制度；健全基层医疗卫生服务体系；逐步推进基本公共卫生服务均等化；推进公立医院改革试点。最后一个工作是重中之重，也是最难啃的硬骨头。李教授一直想告诉我，现代经济理论用到卫生服务领域，就是忧郁的科学，但我总是觉得，它还是很阳光的。在医疗卫生领域，有没有可能发挥传统的市场机制作用的空间？李教授提出的否定市场经济能在这个市场上起作用的一个最主要的理由，就是医疗具有很强的公共产品属性，这就意味着很强的外部性、非排他性、非竞争性。但医疗卫生服务不仅包括公共卫生服务，还包括一般医疗，如中国最主要的致死疾病癌症、糖尿病、心脏病等，其外部性和传染性很低，而且针对这些疾病的医疗服务具有很强的排他性和竞争性，因而至少在很大程度上不是公共产品，具有一般商品的属性。如果大家认可这个判断，那么在医疗问题上，配置一般商品和服务资源的现代经济理论就应该成立。从卫生经济学的理论讲，就是需求的极度不确定性、信息的极不对称以及代价的高风险性。简单地将经济理论搬到医疗领域是愚蠢的，但是，医疗同样是劳动生产过程的产物，除了一些公共产品的特性以外，也有一般商品的共性，经济学的一些理论也是可以适用的。既然是这样，既有共性又有特性，那么政府就要管理和干预，但这并不代表市场就是完全失灵的。论题之二：如何认识本次医改的国际背景与海外经验？李玲：本次医改的背景是如火如荼的全球金融危机，以及正在蔓延的甲型H1N1流感。经济危机和近年来一轮轮的公共卫生危机，都让我们反思自工业革命以来，以西方文明为主导的发展模式，这是一种与自然对抗的模式。医学界不断发明新的器械和药品来查病、治病，但新的疾病还是不断出现，这说明目前西方的发展模式和理念存在问题。美国总统奥巴马自上台以来，也在推进变革。奥巴马现在也认识到，仅仅靠市场是不行的，需要政府和市场同时起作用，所以他在就职演说中说，问题并不在于大政府还是小政府、依靠市场还是依靠政府，而是什么管用就用什么。奥巴马上台后的首要任务就是医疗卫生制度改革。为什么美国要改革医疗制度？因为昂贵的医疗费用拖垮了美国。例如，近期申请破产的通用汽车，因为要支付昂贵的医疗费，其实从20世纪80年代开始就面临着生存危机。美国现在每年的人均医疗费用是7500美元，全国一年的医疗费用占GDP的17%，而主要的费用是由企业支付的，使它们背负了沉重负担，难以为继，所以必须改革。美国的医疗费用占GDP的17%，居于全球首位，但它还有近20%的人没有医疗保险，而且美国的健康绩效，即人均预期寿命和婴儿的死亡率，都在发达国家中排在末尾。美国的人均GDP是中国的20倍，但它也没有解决国民健康问题，所以GDP的增长并不一定给国民带来健康和幸福。刘国恩：关于美国医疗的问题，美国医疗服务确实占了GDP的很大比例，批评美国模式的人，十有八九会拿出一张大家熟悉的图，展示美国的人均寿命和婴儿死亡率在发达国家中的情况之差，以此证明美国的经验是万万学不得的。但是，人均寿命、婴儿死亡率等衡量健康的主要指标，在多大程度上是应由医疗服务一项负责的？现代医学的共识是，人口健康的决定因素有四大类：基因、环境、自身行为与医疗服务，最后一项的影响程度不足10%。我们不能以上述的数字来证明美国医疗体制的不成功。第二，全世界每一年问世的新药为40多种，其中有20-30种是美国人研发的，他们为全人类的新药、新技术的开发，承担了80%-90%的费用，美国人用自己纳税人的钱，为全人类的新药、新技术开发买了单，我想不通我们为什么还要去指责它。李玲：我觉得刘教授很有国际主义精神，说我们不应该批评为人类做了贡献的美国人。但是据我所知，美国的跨国公司的高管们，有不少人陷入了道德上的自我谴责。他们现在一个新药的研制要花近十亿美元，但是其实边际效用非常低，为什么他们不断地投入做新药呢？因为20年的专利保护期结束之后，他们的利润空间就没了，为了占有利润空间，他们不断地推新药，但是新药其实对人类生命质量的改善微乎其微，这其实就是美国模式遇到的危机。刘国恩：我简单说一句，相对于道德而言，制度更为重要。举一个简单的例子，同样是中国医生，为什么在国内漫无节制地向患者开抗生素，到了美国就变得十分地谨小慎微，难道是因为中国的道德教育比美国少吗？非也，根本原因还在于制度对人们行为的约束。论题之三：医改的具体路径：全民医疗还是全民医保？李玲：历史上医疗一直是个人的责任，但在工业革命之后，随着人类生活的复杂化，个人抵御风险的能力越来越弱，所以从工厂的互助医疗开始，商业医疗保险慢慢演化了出来，但商业医疗保险有一个先天的问题，就是为了盈利而不愿卖保险给真正需要保险的人，而是想方设法地挑健康的人来卖保险。所以商业医疗保险从来达不到全民覆盖，比如实行这一制度的美国，就有20%的国民没有保险。商业医疗保险的问题在于，在这种制度之下，医患双方不再是直接的交易者，而是由保险机构这个第三方来付费，这就完全改变了激励机制，医患双方都有了动力来使用更多的医疗资源，而保险公司则想方设法控制医疗机构和患者。从经济学的角度讲，这涉及很高的交易成本，医患双方和保险公司的博弈将医疗费用不断推高。面对这样的问题，最好的解决方法就是将外部成本内部化，这其实就是美国前总统克林顿在上台之后推行的管理保健模式，即把保险职能和服务职能合二为一。从更大的范围看，这就是过去苏联发明的国家医疗服务模式，政府直接办医院，用政府资金来发挥保险的功能，这样公立医院就能把服务方和保险方的目标融在一起，控制风险，应该说这是目前的国际大势。在医疗保险的起源国德国，其总理默克尔在上台后，就把加大对公立医院的投入作为首要任务。澳大利亚总理陆克文在当年的竞选中就主张加大政府对公立医院的投入，改善百姓的福利。2008年诺贝尔经济学奖得主克鲁格曼也在2006年的一部著作中认为，以公立医院为基础的全民医疗服务模式是最有效的。现在我们的改革方案也是让公立医院回归公益性，不过具体的制度模式还没有定下来，也许有人会主张购买服务。但哈佛大学经济学家萧庆伦教授研究了世界各国的卫生实践，发现没有哪个国家成功实行了购买服务。中国的医改要探索自己的模式，不能捡起别人已经发现不成功的东西。购买服务理论是20世纪80年代随着新自由主义的复苏而出现的，在一些领域或许可以采用，但医疗服务太复杂了，与普通的购物绝不一样，因为生命太可贵，患者总要不惜一切代价挽救生命，要在医疗领域让消费者做选择的话，不惜代价就是他的理性。所以我们一定要小心，不要把购买服务变成了政府买单的市场化，这将会非常危险。中国的医改一定要有创造性，利用我们人口规模的优势和现代信息技术探索出低成本、集约化的医疗服务模式，不要走别人已经走不通的路。刘国恩：李教授谈到了购买服务的一些问题，我也是同意的，但我们可以比较一下全民医疗的问题，看看二者孰轻孰重。全民医疗虽然是通过税收提供的，严格而言并非免费，但人们会感觉这是一种免费医疗，从而倾向于过多使用这样的医疗服务，造成一定的效率上的浪费，这是需方的问题。供方的问题在于，不通过市场交换来配置资源，那些公立医院工作的医生就会遇到很大的激励危机，因为资金都是行政划拨的，他们就会毫无激励。李教授提出的补救方法是加强技术信息的提高。但我有一点不是很确定，信息平台也许可以解决一些问题，但道高一尺魔高一丈，信息技术怎么能和人比呢？在我看来，政府全面接管的全民医疗，就会出现上述的问题。李教授对全民医保是很不赞同的。全民医保虽然有很多问题，但它和全民医疗有一个非常重要的不同：它是在充分利用市场交换的机制来完成资源配置的。资金不是直接打给医疗机构，而是给每人买一份保险，通过保险公司购买服务，在筹资机制上有政府、集体和个人的参与，人人都有权利和义务，义务、权利和责任对等，体现了公民的参与。还有很重要的一点，全民医保置换了医疗关系的主体，病人不再直接和医疗机构对等，而是通过群体一起和医疗机构对等，将医患矛盾转化为医生、医院与保险机构之间的矛盾。疾病的不确定性实现了从个人到群体的转移，信息不对称的问题也缓解了，风险也得到了更广泛的分担。也就是说，通过上述的主体置换过程，市场交换的条件就比以前个人和医疗机构对等的时候强化了很多了，我们就又有了市场交换的基础，市场机制也就很难被否定了。李玲：最近世界卫生组织的首席经济学家发表了一篇文章，对世界各国的全民医疗和全民医保进行了一番研究，结论是全民医保的成本一般要比全民医疗高，其差距一般为GDP的2%-3%，而且全民医疗的效果较好。全民医疗是让医生做主，按需分配，而全民医保对需求的诱导比较厉害。刘国恩：众所周知的是，任何一个商品或服务的交换过程都有两种成本，一种是公开的、显而易见的、可以计算的成本，另一种是隐性成本。而隐性成本正是全民医疗体制中最大的隐患，因为全民医疗是政府主导的，政府的手伸得越长，隐性成本就越大。现在医疗保险是由一些政府部门在主管的。如果我们真从公众的立场上来考虑这个问题，我们自然会问，为什么不可以探索向商业的保险公司购买医疗保险服务？向商业保险公司购买服务，至少有两个优势，第一，商业保险公司至少有二分之一的人是学过精算的，非常了解疾病和精算的理论，政府官员在专业能力上难以与他们相比。第二，商业保险公司有上百年医疗保险管理的经验，这对我们来说也是非常有用的知识的积累，而行政机构是不可能具备这种条件的。论题之四：如何解决当前的医疗方面的诸多现实问题？李玲：我们的医改不能走美国式的医疗保险的道路。医疗保险确实很好，可以分摊风险，但实行起来需要一些基本的条件，比如很高的城市化和工业化程度、很多的正规就业人口。但我们现在的城市化水平还很低，就算以后城市化程度达到70%，距离美国还是相当遥远的。就算只有30%的人口是农民，保险的问题也是难以解决的。现在新农合走保险这条路是绝对走不下去的。我认为我们目前面对的信息化时代，将给人类带来比工业革命更为深刻的变化。信息化时代的市场经济是政府和市场的某种结合，就是我说的有家长的市场。信息化的手段能帮助我们解决目前的很多医疗方面的问题。在医生的问题上，现在最重要的是保障医生有仁心、仁术，保障医生的良好待遇，给予他们良好的发展前途和正确的正反馈的激励机制，以激发医生的良心，因为医疗本身就是一种良心职业，应当抑制其中的商业化、趋利化的倾向。古希腊的名医就发现医生这个职业非常特殊，所以当时的从医者就要宣读 希波克拉底誓言，作为医生的职业道德，约束其行为。我们为什么主张医疗要回归公益性？就是因为医疗服务本身具有趋利性，应以公益性来制约单纯对利益的追求。医改为什么难，这和整个社会改革是有关的。我们为什么要提倡信息化？因为信息化向我们提供了一个很大的民主空间，包括公众的监督、专业人员的监督，这是一种长期的、动态的监督。我一贯赞成钱要投到医生身上，向医生提供良好的待遇和事业发展平台，当然还要有好的监督机制，以让医生将患者视为家人一般，为他们看病。刘国恩：解决目前看病难的问题，不需要什么高深的理论，就是要靠实实在在地想办法扩大生产力。如何提高生产能力呢？至少是要保证有充足的资金、人员和技术。我们先来看看资金。中国有超过1.9万家医院，其中85%都是公立医院，它们面临着一个非常尴尬的困境：一方面作为公立医院，它们受到了诸多的限制，但另一方面，在公立医院的平均开支中，政府财政的拨款不到10%。巧妇难为无米之炊，所以医院就得另想办法，如果我们希望其他办法的邪路少一点，你就得给它开辟一点点光明的路。要给医院开一个正道的话，还有什么比面向社会的多元融资更直接、更正规的？而中国的社会资金也是挺充足的。向社会融资，扩大生产规模，难道这仅仅因为是依靠私人资本，就有违公益性吗？上面讲的是存量问题，现在看看增量。医疗服务供给的增量就是如何引进新的医疗服务机构的问题，在过去我们的老政策是非常缺位的，因为我们没有一个明确的引入社会资本的政策，埋没了社会资源发展的权利。新医改方案在这方面有何变化？新医改方案说要鼓励社会资源，兴办医院，这是其中的原话。但如果只允许和鼓励医院进入市场，只给一个准生证，但不给发展的条件，医院也注定会死掉。为什么？第一，私营医院很难成为定点医疗服务机构，这样一来市场一大半就没了，不到一个月就支撑不下去了；第二，私营医院无法搞科研立项；第三，私营医院无法解决职称问题。在新医改方案中，政府明确表示，允许社会兴办医院，并给予他们与公立医院同等的条件，包括市场、科研立项和职称三个方面。我相信有了公平的成长条件，私营医院不会成为一个怪胎。看看全世界的发达国家，反倒是私立医院的技术条件都比公立医院好。再讲人员问题，这是最令人痛苦的一个问题。具体的症状包括：中国的医患关系十分紧张，有的医生要戴着钢盔去上班；医生的诊疗行为令病人难以理解和接受，大处方现象铺天盖地，开个抗生素易如反掌，而美国医生在这方面万分谨慎；医疗队伍目前在中国流失得很严重，医生队伍十分消沉；医生中出现极度的两极分化，优秀的医生、专家、名医几乎全部待在上层的医疗机构，社区则根本没有。医患关系上的诸多问题的根源，究竟是老百姓的过错，还是医生的道德出了问题？我真的很难归咎于他们任何一方，回答是旧制度使然，医生是固定单位固定工资的，不允许多点执业。还有一个问题是价格管制，动三四个小时的手术价格也是300元，而药品却有15%的价格上调空间，有这样的双轨制，医生不往里边钻、使劲大开药方，才是怪事呢。这是医生之错，还是制度性的问题，不是很明显吗？近年来我一直主张让医生回归自由职业者的身份，现在新医改方案里有一条是允许有资质的医生多点执业，这就是曙光再现了，就像是给大坝上钻了一个洞。真正实现了医生多点执业，想让中国医生的人力市场不兴旺、不发达都难，想叫好医生不去社区开业都困难，如果好医生到社区来开业，那老百姓就医就方便了，就不用生了小病就一窝蜂地拥挤到三甲医院了。李玲：刘教授提到了美国医生多点行医的做法，但我们需要考察一下，国外为什么有那么多多点行医的情况？因为国外人少，国家并不负责供养医生，而是让医生自己在社会上寻找各种行医机会。而在中国，我们的公立医院的医生一天到晚都极其忙碌，医院有成千上万的人在排队，我们怎么能让医生像美国医生那样四处行医呢？而且中国有人口效应，应当发挥规模优势。我们的公立医院为什么这些年来能发展，就是靠的量的投入。实事求是地说，我们的医院绝对赶英超美，恰恰走出了中国的模式。刘国恩：对此我要澄清一个背景。现在中国确实没有允许医生多点执业。李教授说现在医院里的医生忙得不可开交，但我们可以猜一下，现在的医生有没有非法的多点执业的情况？骨科医生全国满天飞，怎么会没有这样的情况呢？从法律上讲，这样的做法是违规违法的，但这在事实上是存在的，就会产生各种很严重的问题。如果一个违法行医的医生暗地里从北京跑到哈尔滨进行手术，那么出了问题谁负责？病人的风险、医生的风险、其他人的风险，都包含在这种情况里边，现在还没有人仔细探讨这中间的问题。既然这个问题是事实上存在的，那么我们就应该将这种做法“阳光化”，我相信它带给社会的成本，包括交易成本和追诉成本，都要比现在的成本低。有些对市场感到担心的人说，市场不是万能的。市场当然不是万能的，什么东西会是万能的呢？但是可以说，没有市场是万万不能的。胡锦涛同志在十七大报告里说，改革开放极大地调动了亿万人民的积极性，使我国成功实现了从高度集中的计划经济向充满活力的社会主义市场经济的过渡。我相信，市场机制会在中国的医疗服务领域发挥更大的作用。刘国恩 中国医改要靠市场的力量 20110510网易财经意见中国网易经济学家访谈录栏目近日专访了北京大学光华管理学院教授刘国恩。他曾是赤脚医生，后来成为经济学家。他为了中国的医改事业，放弃美国教职回国。他极力反对计划模式的医改路线。他对医改有什么方案？ 作为早年的乡村赤脚医生，如今的国际知名学者，刘国恩仍然对我国的医疗服务念念不忘。针对“看病难，看病贵”这一至关重要的民生话题，刘国恩表示，关键在于供需矛盾。老百姓收入增加，需求大了，但是供应却跟不上。因此，解决“看病 难，看病贵”重在提高医疗供应。刘国恩谈道：“要提高医疗服务的总供应能力，你只有两条路：一个是引进来，开放市场，引进社会力量；另外一个是在公立医疗 服务机构内部，通过内部的挖潜革新、提高效率，医疗服务供应能力才能够上得来。”“引进来”是指引入民营医院，在准入层面，应该扫除对民营医院的障碍。把“社会力量”塑造成医疗产业的主力军。其次，要对公立医院、民营医院一视同仁，不能让民营医院输在起跑线上。而对公立医院的内部革新，则是指要把医务人员的收入、待遇和医疗服务的质量挂钩。和经济学的鼻祖亚当斯密一样，刘国恩相信自利的行为才有激励去让人们造福社会。这样才可以调动公立医院中医务人员的积极性与动力，从而达到内部革新的效果。对医疗体制的滞后，刘国恩痛批道，医疗业仍然是在走计划经济的模式。资源配置非常不均衡，大量医疗资源流向大城市，而大城市又流向北京。医疗改革需要做的是让集中的医疗资源分散下去，下沉到小城市、乡村。以下为访谈实录：补贴医院不如补贴消费者网易财经：医改也推行了两年了。您是怎么评价过去两年的医改，尤其在“看病难”、“看病贵”这两点上的进步？刘国恩：在我们启动国家医改这个工作之前，事实上我们大多数中国的国民面临的确实是我们所说的这个“看病难、看病贵”这两个双重负担。网易财经：对。刘国恩：一个方面是看病非常贵，这个贵倒不一定是绝对意义上的贵。也就是说你如果把一次住院，一次门诊和发达国家美国比，它可能绝对数低于那儿，但是因为我们收入的绝对数比他们更低。网易财经：对。刘国恩：所以相对来说，可能是比较贵的，这是一个负 担。另外一个，与此同时，有很多人倾家荡产把资金筹集起来了，到北京来看个病，你还看不到。就是你筹了钱，你要没有很好的关系，机遇不好的话，还挂不到一 个号，拿不到一个床位。所谓的“一票难求、一床难求”。那么就是说“贵”和“难”同时存在。2006年以后，我们经过了几年时间的医改的大讨论，形成了一个初步具有操作性的医改的方案，在2009年的4月份推出了医改方案。这个医改方案也 确定了近期的五项改革的工作，其中第一条就是提出的建立覆盖全民的基本医疗保障制度。从现在来看的话，这个覆盖全民的基本医疗保障制度推进的程度可能是最 快的，相对来说也是最具有成效的。就覆盖面来看，我们可以看到我们在这几年当中，医保人群的扩大规模是相当显著的。就医保这一个指标来看，我们从不到60%的人群，就医保，在改革之初不到60%的人群有医保，变成现在的90%以上都有不同形式的医保。“看病贵”的问题解决的效果是相当明显的。还可以预期，随着保障制度的不断完善，“看病贵”的问题会越来越解决得更好。“看病难”这一点上步伐就相对缓慢很多了。因为“看病难”是服务提供的能力和服务的需求之间的矛盾，当你服务提供的能力不足，不充分，医疗服务需求 相对来说比较大，那就形成一个供需缺口。这个供需缺口只有通过两个方面来减小：一个是约束需求，限制需求；一个是增加供给。而中国的现实情况是，收入在提 高，支付能力在提高，医保更是加大了我们的总的需求，支付能力提高了。所以总需求只有提高，不可能减少。也就是说如果你供应能力不变，需求增大，那么这个 供需矛盾实际上在扩大而不是在减小。因此这从客观上提出了一个非常大的挑战，要求我们医疗服务的供应能力必须跟上，必须提高。在目前的这个状况下，只有 进，没有退，只有提高，不能够降低，这是一个没有办法回避的一个问题，也没有必要争论，这是一个客观事实摆在这儿。因此中国的这个医疗体制改革特别是关于公立医院的改革，因为公立医院是我们提供医疗服务的主体，90%以上的医疗服务提供在公立医院完成如 果要解决“看病难”的问题，也就是说医疗服务的供不应求的问题，必须以提高医疗服务的供应能力，总供应能力为基本的目标。这是一个基本的命题。要提高医疗服务的总供应能力，你只有两条路：一个是引进来，开放市场，引进社会力量；另外一个是在公立医疗服务机构内部，通过内部的挖潜革新、提高 效率，医疗服务供应能力才能够上得来。不管是引进来还是自身的改造，都需要对体制进行变革，让我们的效率有所提高，让我们的积极性有所提高。积极性也好， 效率也好，都必须和医疗服务人员的支付，他们的待遇挂上钩。因为这个效率和积极性都来自于工作人员。我们在公立医疗服务工作的这些医生，目前事实上效率不高，积极性不大，也正是因为庞大的行政体制对他们的约束造成的这个问题。所以公立医院改革我个人认为，应该是一个面向社会，开放式变革的一个基本的取向，而不是反方向的，这才可能解决这个“看病难”的问题。网易财经：医改之后，政府投入这一块，具体是一个什么样的状况？刘国恩：我们把这个医疗服务的支付分成三个部分：一个是国家财政直接买单的部分；一个是各种形式的保险，我们把它叫做社会的投入，这是一个大头；还有一个就是没有医保的，个人要缴纳。这三个部分在大概1980年代的时候，基本上是政府占的是大头，占了30%多，40%。然后还有以劳动保险，劳保这一块占了一部分，个人占的比例也有相当一部分。到了1990年代，2000年以后，在我们这次大改革之前，那政府公共财政直接支付这部分，因为政府医疗这块，就是公费医疗这块缩减了很多，因为很 多是并到劳保这边的，劳保这边变成了我们现在叫的职工医疗保险。我们医疗服务的总的费用不断增加，而公共财政的直接支出，支付部分显得就非常小，不到 20%。中间是社会保险，大头就是个人，个人自付这一块。这也是我们在推进这个国家医疗体制改革的时候考虑的重要的因素，或者算是一个大的背景吧。就是在 这种情况下，中国国民为这个医疗承担的这个负担非常的沉重。这跟国际上横向的比的话，我们这个比重也是失衡的。在过去的三年，在财政直接为百姓医疗服务买单方面，特别是对新农合加大了政府补贴和城居保的补贴。加起来的话，政府的投入相对来说就增加了很多。我要没算错的话，我估计是在24%到25%。医疗保险这块也在逐渐扩大，所以个人买单的部分显得已经相应的就缩小了。应该说，从医疗保障这个角度来看的话，改善的程度还是比较显著的，方向也是正确的。网易财经：个人的费用，您刚才介绍的是40%，未来五年，我看国家的计划是降到30%。就是“十二五”期间，是不是意味着还有一次8500亿的这种大的投入，您赞不赞成再来一次这么大的投入？刘国恩：如果我们以全球平均数作为基数，参考数的话， 那么中国这个医疗开支占GDP的比重应该说还有蛮大的一个提升空间。当然我们如果看到这么大一个空间，我们不希望这个空间主要是由国民衣袋里面剩的，纳税 后以后的这个钱来支付。那么这将会在很大程度上增加国民的负担，那么谈民生就谈不上了。我想说的就是我不希望看到国家财政加大了对医疗的投入，更多的这个投入到医疗服务机构去养一批机构，养一批人，就是我们说的投供方，我觉得这是非常 不好的，不应该去做这件事情。因为那样的话，你效率的这个提升，产出的这个效果都会很差。因为里面有很多环节，你是从监管者、管理者的角度来看是很难把握 的。而从这个补需方的这个角度就是直接投入到医疗保障的话，直接惠及于民，让民众“用脚投票”来选这个医疗服务机构，那经费跟在服务后面，这样的话可能会 促进我们效率的提升。网易财经：您的建议就是直接补需方？刘国恩：对。计划体制导致看病难网易财经：“看病难”有一个小故事。我一个同学来北京看眼病，他发现了一个有趣的现象，就是他前些年来的时候，医院周围的旅馆特别少；现在医院周围的旅馆越来越多。而且挂号排队的时间也越来越长。您怎么看这两年以来的“看病难”的问题？刘国恩：我觉得变化不大。怎么可能呢？刚说了“看病难”的症结在于供不应求，供不应求就是有供需矛盾。这个缺口减少，那就越来越不难；如果缺口没有 减少反而增大，就会越来越难。根据过去两年实践来看，医疗服务供应这边有多大的改善？大家知道，没有多大改善。因为公立医院改革并没有实质性的进展。需方 这边呢，增加的幅度很大，因为医保推进的比较快速，所以从理论上来看也好，从实践上来看也好，这个供需矛盾在增加，而不是减少。网易财经：对。刘国恩：倒不是因为客观上发现了什么，出现了什么问题，而是因为供需之间推动的因素不同。因此要解决这个“看病难”的问题，我觉得有这么几个方面可以来考虑。第一，为什么全国人民都往北京跑？这也是一个计划经济的一个特色，是因为我们过去计划经济是个集中配置资源的这么一个制度安排，包括医疗资源也都过 度地集中在大城市，大城市之间过度地集中在北京。所以这个计划经济的特色是根深蒂固的反应在医疗卫生领域里面，这才使得百姓往大城市跑，大城市往北京跑。 所以如果说今天有这个问题的话，这个问题的根子还是源于我们的计划经济集中配置资源造成的。如果要想改变这种情况，这不是短期内可以解决的，谁也没有法宝 可以把一个几十年沉淀下来的问题在一时间解决。你也不可能一个晚上把计划经济给摧毁掉。但是至少我们得有一个明确的共识，要知道这个问题造成的原因是计划经济集中资源，集权在行政这个手段造成的。那么你要从长计议来改变它，必须改变这 个资源配置的机制，这个过程，使这个资源过度集中的配置，变成一个资源配置的时候，不至于那么的集中，不至于高度集中，变成一个分权的，分散的这么一个状 态。这需要我们医疗服务资源的配置和医疗服务资源的供应从集中到分散。所以说我们要想办法使得这个医疗资源如何下沉。第一要减少计划经济，行政手段对它的控制。这一点是非常重要的。行政手段只要不加以约束，那么集中配置以及集中配置的结果就一直会困扰我们，这是第一，减少行政对医疗资源配置的决定的程度。第二，在资源配置过程当中，除了财务的，除了技术的，还有人员的这个集中度。也是表现得很明确。所以我们希望我们在大医院，三级医院，高等医院工作 的医生能够走出门去，下沉到社区。他们走出门去，下沉到社区，只有一个可能，不是为了社会，不是为了别人，首先是为自己，他才有动力和精力走出去。第三个方面当然就是从政府的角度如何来促进资源从集中到分散。一个比较具体的建议就是实现政府有关行政部门的管办分离。如果是我们的有关主管部门在 过去是既负责监管，又负责经办。如果我们把这两个功能拆分开来，我们政府的行政部门只负责监管，把业务这方面的经办更多的留给社会，这样的话这个资源，从 高端到低端的下沉就变得越来越容易。在那些市场发育不全的地方，市场的边边角角、条件不够，支撑不了医疗服务机构的正常运行，那么这个地方要赔本，没有利润，那么这些地方就应该是公共财政，政府义不容辞的地方。因为在市场好的地方，如果留给社会力量来做的话，公共财政没有必要再向里头投入那个，对他们来说是很少的一点钱，对其他地方可能是个大钱，或者说对 他们来说是个锦上添花，但是把这点钱省出来，投到边远地方就是雪中送炭了。如果我们的有关部门能够真正站在国家大局的角度，站在社会的角度来考虑这些问 题，我想这些道理都不是很难去理解的。资源集中必然导致腐败网易财经：金融危机之后，中国发生了国进民退的现象，但是在医疗领域鲜有提到，因为公立医院一直都是医疗行业的主体。公立医院也是医疗改革的核心，刘老师，您认为推进公立医院改革的 “七寸”在哪儿？刘国恩：你刚刚说的国进民退或者国退民进，这个在其他领域谈得比较多，在医疗领域里面谈得比较少。事实上不管我们谈不谈它，这个问题在我们医疗卫生领域里面，本身的严重程度是有目共睹的。我刚刚已经讲了，如果你认同我自己对中国医疗问题的判断，在“看病难”这个问题上是供不应求的话，你没有其他道路可走。除了你想尽一切办法促进供应 的提高。那么供应力量的提高只有两条，一个是引入社会力量，帮助你增加供应能力，你来促进这个问题的解决；第二是在内部挖潜革新，如何调动内部人员的积极 性，调动内部的动力。那也需要对现有的公立医院进行改革，这个改革必须落实到医院科室每个人的头上。他们如何从过去的状态转变到一个新的状态，这样干劲十 足，还不至于行为扭曲。你说我们现在公立医院的医生，非常的困惑，两难。一个方面行政工资定级把他们定得死的，非常的低；另一方面，他们面临自己要生存，要提高生活待遇， 要像总理说的，要“过上一个体面的生活”。收入从哪儿来？一个正教授级别的主任医师，基本工资可能就3000多，他怎么去“过上一个体面的生活”？在这个 体制框架内要过上体面的生活，除了开大处方，开大检查，还有什么其他办法？而这个大处方，大检查就是以百姓、患者来支付这个高昂的、不必要的费用为代价为 结果的。这对各个方面来说都是不可取的一个制度的安排。我们说如果这个制度安排有问题的话，那么我们引入新的机制，引入新的体制，那就是尽可能地让医生的这个待遇、收入和他的这个医疗服务提供的质量、绩 效能够挂钩。这样的话是通过自己的双手创造了财富，把财富既给社会，也能够惠及自己。对这个问题的认识，我觉得真的是没有太多的复杂性在里面，就是看我们 每个人是不是有良心想来做这件事，而不是站在个人或者部门的利益角度来考虑这些问题，来阐述这些问题。资源的配置高度的集中在极个别的部门和个人的头上，个人手上，这是非常危险的。虽然它产生的效率、能量也足够大，我们目前中国的高铁全世界最好，这 是以庞大的集中力量来产生的一个结果，可是这个力量，这个资源很可惜不是分散在社会上，而是集中由一个政府的行政部门和几个决策者来说了算，所以最后出了 问题。在我看来，出这个问题一点都不吃惊，一点不奇怪的。如果一点都不出问题，那真的，就是这么多万亿的资源都是由一个行政部门来做，而没有出问题，真 的，他真是神仙，他真是圣人。如果我们铁路实现跨越式的发展，可是资源、管理不是通过国家行政部门来管，而是实现社会化的。比方说中国出现几个民营的铁路公司、铁路的集团，我想 这次目前网上报道的这个以前这个刘部长，把这个采购、招标的2.5%惠及给个人这个比重可能就没有这么大了。因为民营的这个企业家，他会在乎他自己开支的 这个成本。网易财经：对。刘国恩：而国家，行政的这个力量在分配这个资源的时候 是不在乎这个成本的，为什么呢？因为他节约下来也不是自己受益，是给国家的财政节约钱。那既然自己不能受益，干嘛自己要去做这件事情呢？回到我们医疗卫生 领域也是一样的，如果我们也要想把推动医疗卫生这么大的一项工作放在体制内来解决，尤其是国家财政还要加大对卫生的投入，在体制内来解决这个医疗资源的分 配、使用，我想这不仅对我们广大的患者来说是一个，我认为是一个比较低效的一个方式，我觉得对我们主管部门来说也是一个非常危险的一个资源安排的一个手 段。这是一个高危职业。网易财经：是，钱太多了。刘国恩：是吧，所以说从哪个意义上讲，我都认为中国医疗卫生体制应该是开放式的发展，面向社会的一个发展，而不是封闭式的，加强管制的，加强这种集中配置资源式的一个发展。这样于国、于民、于己都不利。网易财经：您有没有一个比较具体的方案交给卫生管理部门？刘国恩：我刚才说了，其实管办分开，这是在“十七大”里面，胡锦涛总书记的报告里面就提到的。管办分开本来是非常明确的一个词，就是监管Regulation，这在所有的国家都是由政府行政部门来执行的，这是正常的一个工作。监管嘛，你出台政策嘛。网易财经：是不是这样理解，就是从卫生部系统里面，分离出一个“卫生国资委”？刘国恩：是不是要分离一个“卫生国资委”我觉得这个形 式倒不重要，我觉得最重要的还是这个决策的这个机制。不管你归谁管，总之，你搞监管的人应该集中搞监管，就不要插手经办；经办人就受约于监管，你按照监管 提出的各种条例、规章制度去做事，规章制度面前人人平等，民营医院也好，国有医院也好，合资医院也好，独资医院也好，都一视同仁。而你现在，如果公立医院的体制不进行改革，那我们的公立医院的一院之长没有办法行驶独立的院长的法人治理结构的职权，那他怎么去把他的工作能够有效 地传递给下面的科室和人员呢？那怎么去带领这个团队提高效率呢？他是一个行政体制的一个棋子，被行政这个体制当一个棋子调来调去，他不可能也没有能力，也 没有那个动力去把一心一意的心思放在业务的推进上去，就不允许他这样做。你说一个现代医院的院长，基本上是一个行政的人员，他怎么能够带领一个现代医院的 发展呢？这几乎是有点开玩笑的。应大力发展民营医院网易财经：你刚才说到社会开放平台，民营医院是其中很重要的一部分。您认为“十二五”期间民营医院应该朝哪几个方向发展？刘国恩：民营医院的发展其实现在是从政策层面上来看， 是遇到了一个前所未有的一个发展机遇。具体的表现在国务院在12月4号颁布的58号文件，进一步加强社会力量办医疗的力度。58号文件在很多具体的方面做 了详细的制度上的一个安排，我想这可以从这么几个方面来考虑，可以看到民营医院以后发展的前途是非常光明的。第一个就是准入障碍基本上是扫除了，从政策层面上是扫除了。清晰地界定了社会力量办医在各级审批的环节上，要比过去面临的负担、障碍少多了。另外一个就是进来了以后它发展的条件和过去发生了一些根本的变化。虽然我们过去也说一视同仁，但是毕竟没有一个政策性的文件明明白白地写清楚，什么叫做一视同仁。这次就不这么来定位了，我们把社会力量的进入看成一个完成我们医疗卫生事业大业的，一个非常重要的主力军。以前你一个民营医院可能要拿出400万、 4000万来，首先就不在一个起跑线上。就像跑那个长跑运动员跑外圈跟跑内圈的区别，为什么跑外圈的放在前面一点？那是因为他要跑的多，民营医院以前是没 有这个优势的，所以它压根儿一起跑就比你慢很多。如果它慢了，他要获得正常的这个回报，正常的这个收入的话，它只能去投机，只能去做一些违规，甚至危害社 会的一些事儿才能够正常的生活下去，要么它就得出局。为了确保他们提供的服务是安全的、有效的，百姓能够使用的，我们就要确保它这个条件。所以在用电、用气、用水、用土地方面我们帮助他一视同仁。在反 过来也是对公立医院一个很好的促进和监管，你看现在条件跟你一样，如果你还竞争不过别人的话，那当然我们就有这个评比的对象，有参照物了，这是发展的一个 条件。另外一个就是他们提供的服务首先要有市场。以前我们的民营医疗机构提供的服务，基本上大多数是不在医保范围内，已经把你的这个服务的空间约束得非常 狭小的一个地步。你面对的人群就是那一点点没有医保的人群，所以你要经营你的业务的话，你只能把这些人群“忽悠”进来，骗一个算一个。而骗的结果，谁受 害？除了他们自己赚的钱不多而外，就是百姓、患者受害。网易财经：对。刘国恩：所以我们现在说从医保这个角度也要给他们提供一个正常的市场环境。其结果是有利于患者的。网易财经：如果让您做一个预测的话，“十二五”期间，公立医院和私立医院的比例大概是多少？刘国恩：如果条件都等同了，一致了的话，那么因为它体 制上、机制上的灵活优势，它一定发展得会更好。所以我自己的判断是，如果我们真正按照国务院58号文件来做这件事的话，那么在未来5到10年间，我想中国 会有一个社会力量办的医院一个广阔的一个、充满活力的一个市场。如果从数量上讲可能是超过半数。但是如果我们地方政府在这个上面认识还比较保守、落后的 话，这就很难说了全民医疗保障：民生与增长2009年07月31日 14:31 中国政府在过去近三年的时间里，经过16个部委的共同努力，以及专家学者和相关机构的协同工作，在今年的4月6日向社会公布了国家医疗卫生体制改革的方案。这是自1949年新中国成立以来，国家最系统、最认真、最全面地尝试设计全民医疗保障体系的蓝图。中国将根据这个蓝图来构建国民人人都能享有基本医疗服务的制度安排。构建中国的国民医疗保障体系对于民生促进、对经济发展和经济增长，都有着重大的意义和贡献。当前，世界经济正处于非常时期，人类正面临非常棘手、甚至可以说过去一个多世纪以来最大的一次经济危机的挑战，医保对于应对危机，同样有着特殊意义和非常作用。 健康价值与健康产业 追求长寿，并在有生之年，拥有健康的身体和心理，这就是人类健康最核心的两个内容。从这个意义上理解，我们可以说人类存在与发展的根本目标就是健康。 从人类追求公平和发展自由的视角来看，健康问题也至关重要。根据诺贝尔经济学奖得主Amartya Sen提出的“以发展看待自由”理论，人类实现公平的核心是个人获得潜能的自由，而实现潜能自由的根本条件包括了三个维度：第一，个人获得健康长寿的潜能自由；第二，个人获得知识文明的潜能自由；第三，个人获得经济致富的潜能自由。 健康价值的重要性也越来越反映在了关于国家财富体系的研究发展中。在衡量人类财富体系时，最常用的指标是国内生产总值（GDP）及其相关指标。如大家所知，GDP指标体系有很多局限性，包括难以度量的资源耗竭、环境污染、质量差异、无效重复、以及非市场性活动（尤其是健康、情爱等）。经济学家们在过去二三十年中不断对传统的财富体系进行完善和发展。在新的财富体系研究中，特别引人注目的工作是由耶鲁大学经济学家William Nordhaus教授等提出的“全收入”（Full Income）概念，其实质即是在传统GDP的基础上考虑其国民健康价值。根据Nordhaus的研究，大约20世纪中期以前，美国人健康水平的提高对收入的增长起到了巨大作用，甚至超过了其他所有产品总和的贡献。之后，若干顶尖经济学家也从理论和实证方面进一步推进了关于“全收入”财富体系的研究，特别是近期芝加哥大学的诺贝尔经济学奖得主Gary Becker以及Kevin Murphy和Robert Topel的相关研究成果。 根据经济学要义，任何东西的创造和存在离不开资源约束，健康也是如此，因此必须关注健康的决定和生产的资源配置问题。关于健康决定的经济学研究，最重要的开创性工作是美国经济学家Michael Grossman在1972年提出的健康需求和生产函数理论，该理论提出了关键的健康价值二重性。首先，健康具有消费物品的属性，人们因为消费而获得了健康效用，这是构建健康经济学效用函数的关键。同时，健康也是一个投资物品，因为健康可以提高个人生产力，提高个人的生产和投资积极性。健康价值的二重性为后来健康经济学的长足发展提供了理论构架。 健康生产力是经济学家们十分关注的问题。人力投入基于两个基石，一个是健康的身体，一个是良好的教育。有关健康生产力，有两个重要的作用机制。第一，健康的效率影响，即健康的人在学习、工作和生活方面的效率更高，这包括健康时间和单位时间的工作效率，这是直接影响。第二，健康的激励影响。激励效应从何而来？在个人层面上，一个人的健康水平越高，如像教育投资一样，因为投资回报率更高、回报时间更久，因此个人投资的激励更大，这将促进个人增加如学习、进修、上进、理财、规划、以及更为理性和长线投资的动力。 既然健康对人们经济活动有如此重大的影响，那问题的关键就是如何促进和提高健康水平呢？健康的决定要素虽然非常复杂，但根据人类现代医学、流行病学以及公共卫生的结论，决定健康的主要因素无非四大类：第一是遗传因素，影响