气管切开患者的护理与体会1.docVIP

气管切开患者的护理和体会 刘学琴郑州大学第二附属医院神经内科【摘要】 目的 探讨气管切开患者的临床护理。 方法 对31例气管切开患者实施一系列有效的护理措施。结果 30例气管切开患者痊愈，1例多器官衰竭死亡。结论 对于气管切开的患者应用有效的护理措施能够缩短病程，提高治愈率。【关键词】 气管切开；护理；体会 气管切开术是指颈段前壁切开，通过切口将适当大小的气管套管插入气管的手术，病人可直接通过气管套管呼吸1.它是抢救和治疗呼吸道梗阻、呼吸困难的主要措施。气管切开后作为有创人工气道,患者的呼吸道与外界相通,呼吸道正常的湿化、加温、过滤及咳嗽功能消失,防御功能减弱,而护理质量的好坏直接关系到手术的成败和患者的安全及预后。本资料收集神经内科自2009年5月2011年5月收治的31例气管切开患者。现将气管切开患者的护理方法和体会报告如下。1 临床资料31例气管切开的患者，男14例，女17例；年龄3876岁，平均52岁。其中，脑出血14例，脑梗死9例，格林巴利综合症5例，重症肌无力2例，癫痫1例，气管切开时间为37205天。经过气管切开术呼吸困难均得到明显缓解。2 护理2.1 一般护理2.1.1 病房环境 保持病房清洁、安静，每日至少开窗通风2次，禁止摆防鲜花及喷洒各种香水和空气清新剂，室温2022，湿度60%70%。室内每日用消毒液擦拭桌椅、门、窗及地面，每日用紫外线灯照射2次，每次30分钟，注意患者避免紫外线直接照射。严格限制陪护人员，尤其是患有感染性疾病的人员，避免因人群流动引起交叉感染。2.1.2 体位及胸部叩击 对病情严重及昏迷患者，每日给予翻身拍背2h一次，并对受压部位按摩，必要时给予气垫床防止压疮。翻身叩背时，要保持患者的头颈躯体在同一轴线上，防止套管因旋转角度过大影响通气导致窒息。定时行胸部叩击，使粘附于支气管壁的分泌物松落，以便患者咳出或被吸出，防止气道分泌物潴留。叩击时双手手指并拢，手掌呈空杯状，保持手指弯曲，拇指紧靠食指，沿着支气管的大致走向从下往上有节奏的拍叩击胸壁，避开脊柱、胸骨、肾脏上软组织或其他重要器官。叩击频率约3次/秒，叩击时间1-5分钟。气管切开患者采取平卧位或半卧位时，为减轻气管下端压迫及气管内壁损伤，并防止胃内容物返流引起吸入性肺炎，应使颈部略垫高，使颈伸展，头部不易过高或过低，应保持在1530。2.1.3 饮食及口腔护理 气管切开后，患者处于高代谢及负氮平衡状态，除静脉补给营养外，要尽早给予高热量、高蛋白，高维生素饮食加强营养提高患者抵抗力。现在一般采用胃肠道营养，对消化道出血有预防作用，且价格低效果也好。术后早期鼻饲饮食，按鼻饲常规护理，抬高患者体位3045，时间为3060min2.对清醒病人，咳嗽和吞咽反射恢复后可拔出胃管经口进食，进食时取半坐卧位。每日做1-2次口腔护理，选择合适的口腔护理液，预防由于口腔病菌引起的呼吸道感染。做口腔护理前，检查气囊充气情况是否良好，防止误吸。另外，如果鼻饲后立即吸痰 易引起胃内容物返流入气管，引起吸入性肺炎，故进食前要检查胃排空情况，喂食后1h不翻身不拍背不吸痰。2.2 人工气道护理2.2.1 气管套管护理 气管内套管每6-8小时消毒清洗一次，须备两个同型号的内套管交替使用。更换套管时应严密观察患者生命体征，如血氧饱和度、心率、呼吸、血压变化3。取放内套管时要吸尽气道分泌物，及时清除口分泌物， 戴好内套管后要把活门关好，防止脱管。外套管系带要打手术结，松紧要适宜，太紧压迫气道，太松容易脱落，以放入一指为宜，并随时调整套管系带松紧度。2.2.2 气管切口护理 气管切开局部皮肤应保持清洁干燥, 切口周围用0.5%碘伏棉球消毒,消毒范围距切口上至5cm下至10cm,轻轻拭去皮肤及切口的分泌物及痰液。在颈前皮肤和套管之间衬以双层无菌开口纱布，根据分泌物的多少及敷料的清洁程度决定换药的次数,一般1-3次/天,敷料污染应及时更换，保持切口免受剌激,随时观察切口有无渗血、感染、皮下气肿及缝线松脱等现象。切口周围如果出现湿疹或红肿，局部涂莫匹罗星或红霉素软膏及时处理。换药时动作轻柔避免刺激患者引起咳嗽，应注意固定气管套管,防止脱落。2.2.3 吸痰护理 密切观察患者呼吸及血氧饱和度情况，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，吸痰时患者保持头-颈-躯干轴形线。首先选择粗细长短适宜的吸痰管（吸痰管的直径一般选择为气管套套内径的1/2），吸痰前用生理盐水润滑，无压时轻轻插入，左右旋转，边退边吸引，遇分泌物多的地方稍微停留，每次吸痰时间不超过15s。吸痰时操作应轻柔、敏捷，根据患者咳嗽反射强弱及排痰能力，确定吸痰管进入的深度，做到既吸净又减少刺激，避免损伤气道黏膜。即吸痰时要做到四个字：轻、提、转、快4。严格无菌技术操作，防止交叉感染。吸痰时戴无菌手套，吸痰管一次性使用，口腔鼻腔和气道内同时吸痰时，应遵循先气道，后口腔、鼻腔的原则。频繁不当的吸痰易导致剧烈的咳嗽、喉头痉挛、呼吸抑制而加重脑缺氧、水肿和出血，吸痰前应加大给氧流量2-3min，待氧饱和度正常后再吸痰,吸痰后再加大氧流量2-3min。对于咳嗽无力，痰液积存在下呼吸道，痰液较黏稠者，可先滴入湿化液后给予患者翻身叩击背部，使痰液松动，必要时可先给予雾化吸入再行吸痰。2.2.4 气囊的管理 气囊压力过大，持续时间过长可压迫气管粘膜导致缺血缺氧，发生溃疡，拔管后使气道狭窄甚至出现瘘道、穿孔及出血。一般每4-6小时将气囊的气体放出，每次5-10分钟，减少对气管粘膜的压迫。但对于危重病人，频繁的长时间气囊放气往往不能耐受，可缩短气囊放气的时间，一般3-5分钟。气囊放气前先吸尽气管内和口鼻腔分泌物，当气囊充气时，立即行气管内吸痰，以免气囊上部积存的分泌物滑入气道，造成气道深部感染。若发现气囊压力自行变小，表示气囊漏气，须及时更换气管套管。理想的气囊充气效果是封闭气道足以维持潮气量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的毛细血管血流灌注。2.2.5 气道湿化 气管切开的患者失去湿化功能，易产生气道阻塞、肺不张和继发感染等并发症5。人工气道呼吸与外间直接相通，失水量加大，湿化是保持气道通畅的主要措施。有效合理的气道湿化,不仅能稀释痰液，湿润气道,还能抗菌、消炎,有效防止肺部感染。（1）超声雾化吸入：,配制雾化液,一般用生理盐水10ml,庆大霉素8万U,糜蛋白酶4000U，从气管套管口给予超声雾化吸入,每6-8h一次,每次15-20min，吸入同时应给氧,距离人工气道6-10cm，以免过于接近造成窒息。雾化吸入器应一人一次一消毒,防止交叉感染。 (2)气管内滴药：间断气管内滴药时注射器应去除针头，药液沿气管套管口内壁滴入,减少对呼吸道的刺激。滴药每30min一次,每次23ml,严格掌握好滴数, 吸气时滴入、呼气时停止，以不引起患者呛咳为宜。注意滴药后反应，及时吸痰,防止痰痂、血痂吸水后膨胀，堵塞气管,引起窒息。持续气道内滴药时采取微量输液泵控制滴数为5滴/分10滴/分。另外，可使用复合式人工鼻，可起到湿化作用且有过滤功能，过滤孔径为0.2UM，能有效的过滤细菌和病毒，控制交叉感染发生，但经济成本高，也可用无菌生理盐水纱布覆盖于气管套管上，既起到湿化作用又可防止外界微生物灰尘进入气道。理想的气道湿化效果是气道通畅、分泌物稀释顺利通过吸痰管、导管内壁无结痂现象。2.3 堵管试验及拔管 患者病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽吞咽反射恢复，呼吸道分泌物减少时，可进行堵管试验。堵管时，准备好木塞或橡皮塞，先堵住内套管的1/3,观察24h,再堵住1/2，观察24h,无呼吸困难再全堵，堵管期间要密切观察患者呼吸变化，若有呼吸困难，立即拔出塞子并报告医生。观察24-48h,呼吸平稳后即可拔管。拔管后伤口用碘伏消毒，用蝶形胶布拉拢2-3d即可愈合。2.4 心理护理 护士要有高度的责任心，态度和蔼语调亲切，工作稳重忙而不乱，使患者产生信赖感。细心观察患者，正确了解患者的需求，及时处理患者的不适。做治疗操作前要耐心解释，并与其家属取得合作，关心、体贴病人，通过观察病人的面部表情，口型，手势，眼神等情况进行有效的沟通，使患者积极配合治疗，并用语言和手势对患者的配合表示赞赏、鼓励，减少因操作造成的紧张恐惧心理。加强对疾病知识的宣教，引导患者正确认识疾病。另外气管拔管后，还应鼓励患者多说话，促进声音恢复，树立战胜疾病的信心。2.5 气管切开后并发症的观察和护理2.5.1 出血 一般由于气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。术后早期有少量血性分泌物属正常现象，若有新鲜血液渗出或血液自套管处有咳出，应立即报告医生，找出原因，及时采取措施。2.5.2 感染 与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染和患者原有病情自身感染灶及机体抵抗力下降有很大关系。因此护理时要严格无菌技术操作，严格执行消毒隔离措施，严格探视制度，防止交叉感染，必要时遵医嘱合理使用抗生素。2.5.3 气管导管脱落 脱管是气管切开术后较常见的并发症，发生率为0.7%-3.4%6。一般由于套管固定不牢或过松，患者躁动或频繁咳嗽引起。套管系带时必须打死结，松紧以能容纳一指为宜，小儿及对于意识不清的患者应约束手臂，防止自行拔管。若发生管道脱落，可顺其管道轻轻放入，若感觉阻力立即拔出并给予呼吸囊面罩辅助通气，并报告医生重新插入套管。3 体会 气管切开后气道的管理重在细节，需要每位医护人员严格遵循各项操作规程，发扬慎独精神。强化呼吸道管理，保持呼吸道通畅，加强气道湿化、口腔护理、切口及套管的护理。吸痰严格无菌操作并动作轻柔，减少对患者不必要的刺激，防止气管粘膜的损伤及并发肺部感染。通过密切观察病情，细心护理，提高护理人员沟通技巧，能有效的提高气管切开术后患者的治愈率，缩短病情。参考文献1 陈燕燕主编.眼耳鼻喉口腔科护理学.北京：人民卫生出版社，2009，134-135.2 周玉华.240例