宜昌市城镇居民大病保险实施办法.doc

宜昌市城镇居民大病保险实施办法第一条 为进一步完善城镇居民医疗保障制度，提高城镇居民大病保障水平，根据湖北省关于开展城乡居民大病保险工作的实施方案（试行）（鄂政办发20136号）、关于贯彻落实有关问题的通知（鄂人社发201317号），结合本市实际，制定本办法。第二条 本市行政区域内参加城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）的居民，按照本办法的规定享受城镇居民大病保险待遇。第三条 本办法所称城镇居民大病保险，是指对参保居民因病住院或大病门诊治疗发生的医疗费用，按城镇居民医保政策报销后，再由商业保险机构对参保居民年内累计个人自付合规医疗费用超过起付标准以上的部分给予一定补偿的制度。 本办法所称合规医疗费用，是指符合湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、宜昌市基本医疗保险疾病质量控制标准、宜昌市基本医疗、工伤、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围目录规定的医疗费用。第四条 本市城镇居民大病保险按照政府主导、专业运作、责任共担、持续发展的原则，支持商业保险机构发挥专业优势，承办城镇居民大病保险。第五条 城镇居民大病保险实行市级统筹、分级管理。具体业务工作由市、县两级医疗保险经办机构共同经办、分级负责。第六条 2013年度本市城镇居民大病保险筹资标准为25元/人。第七条 城镇居民大病保险资金根据确定的年度筹资标准，从上年度城镇居民医保资金中提取，医疗保险经办机构于每年第一季度统一向商业保险机构投保，每月新参加城镇居民医保的人员，大病保险投保时间为其参保缴费后的次月。第八条 城镇居民大病保险结算年度和待遇享受期与城镇居民医保一致。第九条 2013年城镇居民大病保险起付标准为8000元，年度内符合大病保险保障范围的累计个人自付合规医疗费用在800030000元（含30000元）的部分支付50%；3000050000元（含50000元）的部分支付60%；50000元以上的部分支付70%。一个保险年度内，一个参保患者只扣除一次大病保险起付线标准。第十条 今后城镇居民大病保险筹资标准、起付线标准、分段赔付比例及个人自付医疗费用赔付范围按规定根据大病保险运行情况进行适当调整。第十一条 市政府通过公开招标确定承办大病保险的商业保险机构（以下简称承保机构）。第十二条 市人力资源社会保障部门应当与中标承保机构签订保险合同，合同期限原则上不低于3年。第十三条 承保机构应当依托城镇居民医保信息系统建立大病保险结算信息系统，为参保对象提供一站式即时结算服务。第十四条 承保机构应当充分发挥全国网络优势，对异地就医患者提供异地结算和异地核查服务；配合城镇居民医保经办机构推进城镇居民医保支付方式改革，规范医疗行为，控制医疗费用。第十五条 城镇居民医保经办机构和承保机构要建立健全信息公开制度，采取多种形式定期将城镇居民大病资金运行情况、协议签订情况、筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和年度收支情况等向社会公开，广泛接受社会监督。第十六条 本办法自2013年1月1日起施行，有效期至2017年12月31日止。原宜昌市城区城镇基本医疗保险二次补助