课件：医保审核人员培训.pptx

医保政策和业务培训,第一部分 中国基本医疗保险政策介绍（介绍重点内容） 第二部分 合肥市基本医疗保险配套政策指引（重点政策） 第三部分 基本医疗保险费用报销与审核流程（通常） 第四部分 常见的医保审核案例分析（结合政策） 第五部分 医保审计师临床类及财务类工作职责描述 第六部分 中国基本医疗保险相关政策法规索引,中国基本医疗保险政策介绍,什么是基本医疗保险 基本医疗保险实行起源 中国建立的三种基本医疗保险机制 最新社会保险法 基本医疗保险制度框架 基本医疗保险相关重要角色 基本医疗保险的原则 基本医疗服务的三二一管理 基本医疗保险政策关键点及重要审核参数,中国基本医疗保险政策介绍,一、什么是基本医疗保险 基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。,中国基本医疗保险政策介绍,二、基本医疗保险实行起源 1998年12月，国务院发布了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号），要求在全国范围内建立以城镇职工基本医疗保险制度为核心的多层次的医疗保障体系。该决定指出，医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。建立城镇职工基本医疗保险制度的原则（转第10页）是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。,中国基本医疗保险政策介绍,三、中国已经建立的三种基本医疗保险机制 第一种是二十世纪九十年代早期为城镇就业人口建立的城镇职工基本医疗保险（UEBMI）； 第二种是2003年为农民设立的新型农村合作医疗保险制度（NCMS）； 第三种是国务院于2007年在79座城市启动的城镇居民基本医疗保险（URBMI）试点，其主要对象为没有正式工作的城镇居民，特别是一老一小。 此三项医疗保险制度构成了当今中国医疗卫生筹资的基础。三者结合形成的框架，用于实现卫生改革的基本目标：覆盖全民并为其提供保障的全民基本医保体系。,中国基本医疗保险政策介绍,四、最新社会保险法对基本医疗保险的重要意义 2010年10月28日，中华人民共和国社会保险法（以下称社会保险法）由十一届全国人大常委会第十七次会议审议通过，并由国家主席胡锦涛签署第35号主席令予以颁布，自2011年7月1日起施行。社会保险法是中国特色社会主义法律体系中起支架作用的重要法律，是一部着力保障和改善民生的法律。 本法对职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度的覆盖范围、资金来源、待遇项目及享受条件、医疗保险费用结算办法等作了比较全面的规定，对新型农村合作医疗制度作了原则规定，并授权国务院规定管理办法。,中国基本医疗保险政策介绍,五、中国基本医疗保险制度的框架 按照国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号）的要求，城镇职工基本医疗保险制度框架包括六个部分： 一是建立合理负担的共同缴费机制。 二是建立统筹基金与个人帐户。 三是建立统帐分开、范围明确的支付机制。 四是建立有效制约的医疗服务管理机制。 五是建立统一的社会化管理体制。 六是建立完善有效的监管机制。,中国基本医疗保险政策介绍,六、中国基本医疗保险相关重要角色 参保人：缴纳保费并按照相关医疗保险政策享受医疗服务和费用报销待遇的个人 医院、药店：提供医药服务的实体 医保经办机构：筹集医疗保险基金、组织医疗服务提供、支付医疗保险费用、监督服务提供者和参保者、管理和运营医疗保险基金、参与制订医疗保险法规政策 企业、职介、街道、学校、村委会：负责缴纳或者代缴保费，费用报销代办等 商业保险公司：基本医疗保险的补充形式，对基本医疗保险个人自付部分进行再报销 其他政府部门：卫生部门、财政部门、民政部门、物价部门、发改委、审计部门、银行、第三方服务机构等,中国基本医疗保险政策介绍,七、基本医疗保险的原则 根据财政、企业和个人的承受能力建立保障职工基本医疗需求的社会保险制度。 原则：低水平、广覆盖、双方负担、统账结合 低水平：与初级阶段生产力发展水平相适应 广覆盖：所有用人单位及其职工，城镇灵活就业人员，进城务工的农民工 双方负担：由用人单位和个人共同缴纳保险费，个人：本人工资的2%，退休人员不缴纳；用人单位：工资总额的8%左右，为全国平均控制水平，高的地区要控制、低的地区不能攀比 统账结合：社会统筹与个人账户相结合，个人账户：个人2%+单位缴费30%左右，分年龄组确定具体划入比例；35岁以下，3.0；3645，3.5；46岁以上，4.2；退休，4.8；,中国基本医疗保险政策介绍,八、医疗服务的三二一管理 三：基本医疗保险药品目录，诊疗项目，医疗服务设施标准“三个目录” 二：实行定点医疗机构和定点药店管理“两个定点” 一：医疗费用结算“一个办法”，定额管理、病种控制，弹性结算，分担考核。,中国基本医疗保险政策介绍,九、基本医疗保险的“三大目录” 包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。 基本医疗保险药品目录：是指基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗服务管理的政策依据及标准。 诊疗项目目录：医保定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时，临床诊疗，检查，由价格部门制定了收费标准的诊疗项目，由此规范社会基本医疗保险诊疗项目。在实际操作中，通过制定基本医疗保险诊疗项目来确定。 医疗服务设施标准：在提供住院等医疗服务过程中，应选择必需适量的医疗服务设施和环境作为医疗保险的给付范围。在实际操作中，通过制定基本医疗保险服务设施标准来确定。为规范医疗服务设施范围和支付标准，各省市还制定了相应的办法，确保参保人员基本医疗需求。,三大目录之药品目录,药品目录分西药、中成药和中药饮片3部分。 西药部分和中成药部分所列药品为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品。其中，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金均准予支付费用的西药品种1241个，中成药1107个，民族药49个；仅限工伤保险基金准予支付费用的西药品种21个；仅限生育保险基金准予支付费用的西药品种4个。 中药饮片部分所列中药饮片为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付费用的中药饮片，包括中药饮片127种及1个类别。其中，单方不予支付的有99种；单、复方均不予支付的有28种和1个类别。,三大目录之药品目录,西药部分和中成药部分基本医疗保险药品分甲、乙类。 西药部分甲类药品品种349个，乙类药品品种892个；中成药部分甲类药品品种154个，乙类药品品种952个。 甲类是无个人负担比例的药品 乙类是设置了个人负担比例的药品，一般10%-15%；甲类药品：按基本医疗保险的规定支付 工伤保险使用目录内药品不受甲、乙类及限定门诊使用限制，按有关规定支付,三大目录之诊疗项目,基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术、劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目： （一）临床诊疗必需，安全有效、费用适宜的诊疗项目； （二）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目； （三）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。,三大目录之医疗服务设施,基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。对已包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费中的日常生活用品，院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。 基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括： （一）就（转）诊交通费、急救车费； （二）空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物偿费； （三）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费； （四）膳食费； （五）文娱活动费以及其他特城生活服务费用； （六）基本医疗保险政策规定的其他不予支付生活服务项目和服务设施费用。,中国基本医疗保险政策介绍,十、医疗服务的两定管理 明确权利和义务 服务人群，服务范围，服务内容，服务质量，结算办法，费用审核与控制 确定定点医疗机构和定点药店 通过签订服务协议进行管理 建立转诊，转院制度 建立特殊药品、检查与治疗审批制度 建立医疗服务质量与费用控制考核制度,定点医院管理,定点医院资格： 申请 审核 取消定点 定点医院协议管理： 协议签订 协议续签 协议终止 定点医院年检 每年历检 年检不合格的定点医院中止协议、取消定点 对于违反医疗保险政策的定点医疗机构 拒付相应的医疗服务费用 严重的取消医保定点资格,定点药店管理,定点零售药店是指医疗保险主管部门会同有关管理部门评审，并经医疗保险经办机构确认的，为社会医疗保险参保人员提供外配和自购药品服务的零售药店。 有门诊统筹的地区，参保人购药需出示社保卡和定点医院开具的加盖外购章的医保处方。否则发生的费用医保不予报销。 无门诊统筹地区，一般无此限制 不同地区管理手段有差别,中国基本医疗保险政策介绍,十一、医疗服务两定管理的主要措施 1、对门诊的监督 处方情况：严格按照“急三慢七”，处方书写规范； 按照医保现行规定，医院开药需遵守“急三慢七”的原则，即急诊开3天量，慢性病开7天量。此次又进一步明确了出院带药量为7天，行动不便的可开两周量。 目录外药品使用情况；特殊检查治疗情况；建立完善院内审批制度；急诊留观情况； 门诊诊治质量情况：日志记录是否完备； 收费违规情况：超标准计费，替换项目，未执行医保政策 2、对住院的监督 出入院的情况：入出院诊断符合率，入出院备案报告 住院期间的诊疗情况：乱检查，乱治疗 药品使用情况：超量用药，非适应症用药，未记载用药 住院病历书写情况：书写规范、医嘱、护理记录、病程记录是否一一对应 住院时不合理收费情况：超标准，无医嘱，违规计费，未执行医保政策 高费用诊治及收费情况：院内审批，高值材料审批,中国基本医疗保险政策介绍,十二、医疗费用的结算办法 凡按规定属统筹基金支付的医疗费用，医疗保险经办机构与定点医疗机构按照“总量控制、定额预付、年终决算”的办法结算。 以收定支，收支平衡，略有盈余。,中国基本医疗保险政策介绍,十三、中国基本医疗保险政策关键点 基金帐户 基金收缴 基金支付 三大目录 二个定点 重要政策参数 待遇资格 待遇政策,中国基本医疗保险政策介绍 基本医疗保险基金,基本医疗保险基金构成 参保单位和个人缴纳的基本医疗保险费 各级政府财政补助 基本医疗保险费利息 基本医疗保险滞纳金 依法纳入基本医疗保险费用的其他资金 全市统筹、县区级统筹 基金统一管理的级别 收支两条线 基金收缴 统一收缴：企业、个人 县区级基金账户 市级基金账户 基金支付 市级基金账户 支付对象：医院、单位、个人 “以收定支、收支平衡、略有结余” 原则 以基金的收缴情况决定支付标准 在控制风险的前提下，保证基本医疗保险基金的覆盖范围和待遇水平 持续发展的需要,中国基本医疗保险政策介绍 基本医疗保险基金账户,统筹基金账户 基本医疗保险基金的主要帐户，用于支付参保人就医发生的住院、特殊病、慢性病、急诊抢救、特检特治等医疗费用。同时统筹基金的支付设立起付标准、最高支付限额；起付标准以上、最高支付限额以内的医疗费用也需个人按比例承担。 个人帐户 为参保人建立的资金账户，主要用于支付门诊小额医疗费用，如门诊购药，一般检查治疗等；也可用于支付住院费用中的起付标准和个人按比例负担的部分。如：个人先行自付、自费费用，起付线费用，超过统筹最高支付限额的费用。 大额互助资金账户 为了保障大病患者的医疗需求，对于超过统筹基金支付限额之上的部分，大额互助资金按比例给予进一步的报销。 管理原则 不同医保制度的基金账户分别管理 单独核算，封闭运行，专款专用 分类 城镇职工基本医疗保险 城镇职工统筹基金账户 城镇职工大额互助基金账户 城镇职工个人帐户 城镇居民基本医疗保险 城镇居民统筹基金账户 一般，城镇居民基本医疗保险不建立个人帐户,中国基本医疗保险政策介绍 基本医疗保险基金收缴,城镇职工基本医疗保险 统筹基金收缴标准 职工上年度月平均工资 ，设为 A 缴费基数 A 最低缴费基数 A * 60% 最高缴费基数 A * 300% 企业缴费 A * 8% 个人缴费 A * 2% 退休人员不需要缴纳保费 大额互助基金收缴标准 职工个人每个月缴纳3元 企业缴费 A * 1% 个人帐户 个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户，划拨比例 A * 2% 按规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费， A* 1%（比例按年龄调整） 城镇居民基本医疗保险 个人缴纳一部分 各级政府部门补贴一部分：省、市、区,中国基本医疗保险政策介绍 基本医疗保险基金支付流程,中国基本医疗保险政策介绍 待遇资格,只有缴费且缴费状态正常的参保人才可以享受医保待遇 缴费状态大致可分为： 正常缴费 红名单 补缴：一般补缴不享受待遇 停保 其他 待遇审核期 对于零散参保的自谋职业人员、灵活就业人员等设定了一定的待遇审核期，鼓励该类人员连续缴费，而不是即将发生费用时才参加保险。 医保卡片挂失 一般医保卡片挂失后，临时会失去医保费用直接结算资格，需要个人垫付全部费用，然后到医保中心手工报销，手工报销一般由参保人所就职单位统一收集办理。 特殊病资格审批 异地安置待遇审批 转外就医待遇审批,中国基本医疗保险政策介绍 政策参数之人员类别,中国基本医疗保险政策介绍 政策参数之医疗类别,不同医疗类别对应不同的医保制度、基金、报销待遇,中国基本医疗保险政策介绍 政策参数之医疗类别,常见分类 普通门诊、急诊 普通住院 急诊留观转入院 家庭病床 特殊病门诊 特殊病住院 精神病住院 计划生育门诊有些地区使用生育保险制度进行管理 计划生育住院有些地区使用生育保险制度进行管理,中国基本医疗保险政策介绍 政策参数之医疗机构属性,医院类型 主要类型 综合 专科 中医 社区服务中心(站) 不同的医院类型在参保人就医时的定点政策可能有区别，比如某市政策： 综合医院，必须是参保人选定的定点医院，急诊情况除外 中医、专科不需要选定，参保人可以在任意一家有医保定点资格的中医、专科就诊 医院级别 主要级别 三级 二级 一级 未评级：一般视同一级来管理 不同级别对应的报销比例不一致，级别越高报销比例越低 特殊病定点资格 只有一部分特定医院有资格对参保人提供特殊病诊治服务 精神病定点资格 单病种定点资格,中国基本医疗保险政策介绍 政策参数之入出院类型,入院类型 主要类型包括 新入院 转入院 入院类型影响费用周期，转入院周期连续计算，并在周期内计做一次住院。 出院类型（转归情况） 主要类型包括 治愈 好转 死亡 转出院 转归情况可能会影响到参保人的待遇 某些城市特定病种转归情况不同，给与医院的支付标准不同,中国基本医疗保险政策介绍 政策参数之费用周期,普通住院90天一个周期 家庭病床180天一个周期 特殊病一个自然年或者360天一个周期 一个周期足额支付一个起付线 周期内费用分段计算报销比例,中国基本医疗保险政策介绍 政策参数之年龄,患者年龄 不同年龄可能有不同的费用报销政策 70岁以下 70-80岁 80岁以上 参保人工龄 不同工龄可能有不同的报销政策 30年工龄以下 30年工龄以上 如合肥，待遇视同退休,中国基本医疗保险政策介绍 政策参数之病种,不同病种可能使用不同的政策进行管理 特殊病 癌症放化疗 肾移植术后抗排异 单病种 老年人白内障 阑尾炎 精神病 普通病,中国基本医疗保险政策介绍 待遇政策之起付线,起付线 又称门槛费。是需要个人首先承担的医疗费用。达到起付线后的医疗费用才参与保险基金的按比例报销支付 门诊起付线 全年个人累计支付达到一定标准后，医保基金才给与报销 住院起付线 一般每次住院都要支付起付线，首次住院和后续住院的起付线可能不一致。比如某城市，首次住院起付线1300，第2次及以后的住院起付线都是650 特殊病起付线 一般一个特殊病周期内支付一次起付线，即360天或者1年内累计足额支付一个起付线。比如某城市特殊病人累计支付1300，以后的费用可参与医保报销支付 起付线共用 此种情况一般发生在，特殊病人进行普通住院治疗的情况。某城市规定，特殊病人普通住院视同特殊病住院；一个特殊病周期视同一次住院。,中国基本医疗保险政策介绍 待遇政策之起付线,起付线的多种累计形式 累计起付线，在一个自然年内或者一定时间长度的周期内，起付线是累加计算的。比如北京的普通门诊，在职全年个人累计支付医保内金额1800，退休累计支付医保内金额1300，然后产生的医保费用才参与。特殊病起付线也属于此类，一个特病周期内，付足1300起付线，之后的医疗费用参与按比例报销。 按次起付线，一般住院费用按照年度内的住院次数，分别设定起付线，如第一次住院需要付1300起付线，第二次住院需要付650元起付线，第三次住院及以后都按照另一个定额标准付相应的起付线。 起付线和周期的关系 一般情况下，起付线和特定医疗类别的标准周期是绑定的，一个周期内对应一个起付线标准。跨越周期需要重新付起付线。比如普通住院周期是90天，某患者住院120天，因其跨越了一个周期，所以其需要付2次起付线。,中国基本医疗保险政策介绍 待遇政策之共付段,共付段 参与按比例报销的医疗保险费用。 共付段，意思即该段费用有保险基金和参保人共同按比例分担。 共付段保险基金和参保人分担的比例按照人员类别、医疗类别、医院类型、医院等级的不同，分担比例一般是不同的。如在职和退休不同，三级医院和一二级医院不同，社区医院和非社区医院可能不同，普通住院和特殊病住院可能不同等等。 共付段一般还要按照金额分成多个“段”，不同段内金额的分担比例也不同。 如某城市政策：三级医院住院费用，分为如下几个共付段 1、起付标准 至 1万元的部分，统筹基金支付80%，个人自付20%; 2、超过1万元至3万元的部分，统筹基金支付85%，个人自付15%; 3、超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付90%，个人自付10%; 4、超过4万元的部分，统筹基金支付95%，个人自付5%。,中国基本医疗保险政策介绍 待遇政策之封顶线,封顶线 基金设定的最高支付限额。限额以上的医疗费用全部由个人承担。 目的是为了基金安全 一般分为年度封顶线和月度封顶线。年度封顶线较常用；月度封顶线在部分地区应用于特殊病的费用控制。 不同基金分别设定：如某地区的大病统筹基金，最高支付20万，大额互助基金最高支付10万。普通门诊大额互助基金最高支付2万 最高封顶线之上的费用一般由参保人所在单位按商业保险来报销，不在基本医疗保险管理范围内,中国基本医疗保险政策介绍 待遇政策之结算方式,对个人结算方式： 按项目付费 以实际发生额进行按比例计算支付的结算方式 一般以“分段计算、累加支付”为原则 按单病种付费 根据医院级别、患者状况、手术内容、病种类型等条件，设定比较标准的费用支付额度，包括个人承担金额和基金承担金额 按定额付费 一般是按日定额，根据医院级别、病种类型等设定了每日的个人支付额度和基金支付额度，比如精神病、肾移植术后抗排异等病种,中国基本医疗保险政策介绍 待遇政策之结算方式,对医院结算方式： 按项目付费 按单病种付费和按定额付费 个人和基金支付的金额都是定额的，超出部分由医院承担，结余部分留给医院 按人次付费 按就医人次，根据医院级别，定额给付医院。一般指住院人次 按人头付费 按医院服务的人数，基金按定额给付医院，不同级别不同病种有不同的定额标准。一般此种结算方式只针对特殊病 保证金 为保证医院按照协议提供服务，每个月暂扣的保证金。年底或者次年根据医院当年服务水平，扣除拒付费用和罚金后，剩余部分统一结算返还。 总额预付，年终决算 根据医院既往的服务总量和费用总额，设定各级医院结算标准，如按次均费用或者人均费用，签订服务协议，资金按月预付给医院，并保留一定比例保证金，年底按照实际服务情况进行调整结算。有奖有惩。,中国基本医疗保险政策介绍 待遇政策之费用分类,自费费用 先行自付费用 医保内费用 医保外费用 起付线费用 共付段费用 统筹段基金支付费用 统筹段个人自付费用 大额段基金支付 大额段个人自付 超封顶医保内费用,合肥市基本医疗保险配套政策指引,合肥市城镇职工基本医疗保险办法 合肥市城镇居民基本医疗保险暂行办法 城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议 合肥城镇职工基本医疗保险统筹医疗费用结算暂行办法 关于城镇职工基本医疗保险特殊病管理有关问题的通知 城镇职工基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序,医疗保险费用报销实务及审核流程,基本医疗保险审核政策相关关键点 医保经办机构职责 组织结构概要介绍 医保费用审核工作流程 医保费用审核介绍 医保费用审核系统介绍,医保经办机构职责,按照规定负责医疗保险费的收缴和医疗保险基金的支付和管理； 编制医疗保险基金预算、决算； 按照规定建立和管理基本医疗保险个人账户； 按照规定与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议； 审核支付医疗保险费用； 对定点医疗机构、定点零售药店的医疗保险工作进行指导； 提供医疗保险查询、咨询服务 国家和本市规定的其它职责。,通常的医保经办机构组织架构,医疗保险费用审核主要流程,手工报销单据会多一个录入功能,费用审核过程中的数据查询和沟通,资格审查 参保人资格信息查询 与基金收缴部门的沟通 定点医疗机构资格查询 特殊病资格、转外就医资格信息查询 三大目录审查 查询，与相关专家、支持人员的沟通 待遇政策 查询和试算 与医保政策专家、业务支持人员的沟通 拒付 与医院和相关大夫的沟通 初审、复审、结算支付过程中的内部人员沟通 信息系统使用问题和故障处理 与IT部门的沟通,费用审核介绍,费用审核通用部分 参保人原始待遇累计情况 起付线 封顶线 基金支付累计额度 参保人历史交易数据查看 收费单据 处方单据 收费清单 需特殊说明的 特殊病费用审核，需要查看参保人的特殊病待遇审批信息 异地安置和转外就医，需要查看参保人的相关待遇审批信息,费用审核介绍,拒付 全额拒付 拒付整笔交易 部分拒付 拒付交易内的一个或者多个项目，可以完整拒付整个项目的医保内金额，也可以拒付医保内金额的一部分 拒付原因 参保人资格不符 定点医疗机构不符 待遇未审批 关键政策参数信息不一致 费用结算错误 违反医疗规则 违反医保其他政策等,手工报销费用审核,手工报销原因 社保卡挂失期间发生费用 异地安置、转外就医费用 未实现电子数据结算的医疗费用数据 其他需要手工报销的情况 手工报销流程 费用录入 一般只录入收费单据信息，对于收费明细不需要录入 费用复审 费用结算、支付 手工报销支付对象 一般支付对象都是个人或者参保单位,医疗保险费用审核系统概要介绍,系统结构概要 数据结构和内容 数据审核流程,医疗保险费用审核系统概要介绍 系统结构概要之医保网络,医疗保险费用审核系统概要介绍 系统结构概要之社保卡,卡表面信息 公民身份证号码 社保卡号码 姓名 性别 有效期 卡内信息 人员基本信息：参保类型、人员类别、生日、性别等 个人帐户金额 待遇累计情况 个人定点医院 特殊病审批信息,医疗保险费用审核系统概要介绍 系统结构概要之医院端管理系统,医保接口,数据上传,医保 中心服务器,医疗保险费用审核系统概要介绍 系统结构概要之医保系统,审核系统 费用审核 待遇审批 定点医院、药店管理 三大目录维护 结算支付 查询 收缴系统 基金收缴 基金管理 参保人、参保单位管理 财务系统 基金的财务相关功能,审核 系统,财务系统,收缴 系统,医疗保险费用审核系统概要介绍 系统结构概要之审核系统功能,门诊费用审核 急诊留观费用审核 住院费用审核 特殊病费用审核 异地就医费用审核 手工报销费用审核 待遇审批 三大目录维护 定点医院、药店管理 相关查询 权限管理等,医疗保险费用审核系统概要介绍 数据结构和内容概要,参保人信息 姓名、社保卡号/公民身份证号、性别、生日、参保类型、人员类别、选定的定点医疗机构、缴费状态、待遇累计情况、特殊病审批信息、异地就医审批信息 收费单据信息 总费用，西药费、中药费等各项费用，医保内金额、基金支付金额、起付线、自付、自费、超封顶线金额、个人账户支付、收费单据号/发票号、出入院日期、结算日期、就诊医院等 收费明细信息 药品、诊疗、服务设施等明细项目 一张收费单据对应多条收费明细 项目名称、项目编码、项目类别、项目等级、总费用、单价、用量、规格、剂型、使用频次、每次用量、医保内费用、医保外费用等 处方信息 诊断信息,医疗保险费用审核系统概要介绍 数据审核流程（对医院）,医疗保险费用审核系统概要介绍 数据审核流程（手工报销）,基本医疗保险费用审核流程详解,实时结算门诊 普通门诊 住院 其它手工报销审核流程 其它险种审核流程,常见的医保审核案例分析,案例分析之身份认证 案例情况：某参保病人员因脑出血死亡20天后仍在某医院发生CT费用 处理依据：相关政策及医疗保险服务协议 处理结果： 该次CT费用不予以结算 按协议约定加处*倍违约金 要求该院加强门诊大型仪器检查治疗项目的管理，认真进行自查自纠,常见的医保审核案例分析,案例分析之待遇识别 案例情况：参保人高某因外伤急诊送往某定点医院治疗，未能明确其外伤原因，出院结算时，经我中心调查发现高某外伤系交通事故所致 处理依据：相关政策规定 处理结果： 鉴于该院能积极配合调查，且未造成基金支出，对该院免予以处罚 要求该院加强医疗文书管理，对外伤原因应及时补充 处理要求： 对于外伤病人及时向中心相关科室备案，经中心调查确认后方可进行入院登记及费用结算； 主管大夫应详细询问外伤原因，并如实记录。,常见的医保审核案例分析,案例分析之日志记录 案例情况：中心在日常检查时对某院三个月内彩超检查日志与结果进行核对，发现有四例违规情况 处理依据：相关政策规定及医疗服务协议 处理结果： 对违规金额予以扣除，并加处*倍违约金； 要求该院加强门诊检查、治疗日志记录管理，并按有关规定加注“医保”,常见的医保审核案例分析,案例分析之计费与医嘱不符 案例情况：中心在某院例行访视住院在床病人时，发现参保人刘某的一日清单上出现多种口服药物，遂向刘某进行查询，刘某否认该院向其提供口服药物，经调阅病历发现，医嘱中并无一日清单中所列口服药物 处理情况： 要求该院将无记载药物全部予以冲减，并对当事医师当面予以批评教育 要求该院加强一日清单管理，及时向患者提供并需经患者签字 案例情况：某院对住院病人多次收取会诊费的情况引起中心重视，经对其住院病历调阅后发现，院内会诊并无医嘱记载及相应的会诊记录单。 案例分析：经调查发现，该院违规收取医师查房费并将该收费置换为会诊费，存在计费与病历记录不能一一对应以及置换项目收费等问题 处理结果： 对会诊费不予支付，并按服务协议加处*倍违约金 要求该院加强医疗文书管理，并认真学习相关物价政策,常见的医保审核案例分析,案例分析之置换项目 案例情况：参保人夏某在某院行胆囊切除术，中心在日常审核时发现其中单笔中草药18