幼年特发性关节炎诊治策略.ppt

幼年特发性关节炎诊治策略,复旦大学风湿免疫过敏研究中心 复旦大学附属儿科医院肾脏风湿科 周利军 ,ACR Clinical Classification Criteria for Juvenile Rheumatoid Arthritis,GENERAL CLASS a. Persistent arthritis of at least six weeks duration in one or more joints b. Exclusion of other causes of arthritis (see list of exclusions+) onset subtypes-determined by manifestations during the first six months of disease although manifestations more closely resembling another subtype may appear later Systemic onset JRA* Polyarthritis Oligoarthritis,ACR Clinical Classification Criteria for Juvenile Rheumatoid Arthritis,Rheumatic fever Systemic lupus erythematosus Ankylosing spondylitis Polymyositis or dermatomyositis Psoriatic arthritis,Sjogrens syndrome Mixed connective tissue disease Scleroderma Behcets syndrome Reiters syndrome Vasculitic syndromes,诊断（ACR),16ys Arthritis 关节炎 6mons subtype analysis According to new subtypes (JIA) 应做鉴别诊断,ACR Clinical Classification Criteria for Juvenile Rheumatoid Arthritis,Infectious arthritis Inflammatory bowel disease Neoplastic diseases including leukemia Nonrheumatic conditions of bones and joints Hematologic diseases,Psychogenic arthralgia Miscellaneous Sarcoidosis Hypertrophic osteoarthropathy Villonodular synovitis Chronic active hepatitis Familial Mediterranean fever,ACR Clinical Classification Criteria for Juvenile Rheumatoid Arthritis,Reference: JRA Criteria Subcommittee of the Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association Arthritis Rheum 20(Suppl)195, 1977,幼年特发性关节炎（JIA),Juvenile Idiopathic Arthritis Juvenile Rheumatic Arthritis Juvenile Chronic Arthritis 2001,JIA has been confirmed by ILAR,JIA (ILAR 2001 ),JIA s Oligo articular arthritis Poly RF(+) articular arthritis Poly RF(-) articular arthritis Psoriasis Enthesitis related arthritis others,ACR /EULAR JIA Chronic arthritis,病因和发病机理,病理变化,关节病变 皮下结节 眼部病变 其他,免疫异常和损伤依据,血IgG IgA IgM 不同程度升高 部分患儿补体升高 可出现血和关节液RF阳性 血和关节液TNF水平增高 迟发超敏反应降低 可能CCP(+),新近JIA相关抗体,抗CCP抗体 抗GPI抗体 抗CB10抗体 BiP抗体 AFA,幼年特发性关节炎（JIA),3岁男孩，弛张热，肝脾肿大 少量心包积液、充血性随热出现,幼年特发性关节炎（JIA),16岁以下儿童 长期发热、皮疹 淋巴结和肝脾肿大 胸膜炎和心包炎 反复发作可致关节畸形,全身型 Systemic onset,急性发病 多见于24岁幼儿，JIA 1/51/4 反复弛张热 随热出现的一过性红色斑疹,淋巴结及肝脾肿大 白细胞计数15X109 贫血和血小板升高 发热先于关节症状 胸膜炎、心包炎,多关节型,受累关节5个 RF阴性和阳性亚型 关节梭形肿胀 关节积液、晨僵 RF及ANA阳性关节病变严重,少关节型,是较多见的JIA 受累关节4个 主要累及大关节 RF阴性可发生虹膜睫状体炎,临床表现 Manifestation,全身型 多关节,RF+ 多关节,RF- 少关节,持续或扩展,银屑病型 附着点关节炎型 其他,协助检查,血液检查(类白血病，贫血，血小板明显升高） 病原学检测：CMV EBV MP HIV HBV TB 抗0 免疫检测（CCP) 中性粒细胞功能 关节腔积液检查 骨髓细胞学检查 MRI X线检查 ECHO 肺功能 肺CT 关节镜,免疫检测特点,血IgG IgM IgA增高 血ANA RF可异常 外周血CDCD8 血HLA-B27 CCP,影象评价：病情评估,sharp,鉴别诊断,感染性关节炎 风湿性关节炎 系统性红斑狼疮 过敏性紫癜 系统性血管炎 急性白血病 绒毛膜色素沉着性关节炎,Complication,Growth failure MAS infection TB infection Side effects by steriod and immune inhibitor and bioagents,MAS,1985年Hadchouel等报告7例JRA患儿共同表现为一组出血、神经系统症状、肝损伤和血液系统症状为特征的临床综合征（又称巨噬细胞活化综合征MAS），表现为高热、肝脾和淋巴结肿大、惊厥、全血细胞减少、低钾血症、转氨酶明显升高、甘油三酯迅速上升、胆固醇降低、纤维蛋白原明显减少和凝血酶原时间延长等弥漫性血管内凝血（DIC）征象，特别是反映JRA活动的血沉下降或正常。 中国实用儿科杂志.2001,16(40):247-248 胡坚等.,骨髓可见明显的噬血细胞现象。在排除其他疾病之后，认为这组严重的综合征可能继发于药物(如MTX)或病毒感染导致的巨噬细胞活化。以后发现多种致炎的细胞因子表达明显升高11。我们一组病人中，有1例发生了MAS,由于诊断及时，经过抗感染治疗、抗休克和DIC治疗，病情控制。 中国实用儿科杂志2004,19(1):48-50 周利军 徐虹等,MAS,a Th1-like phenotype, promoting inflammation, extracellular matrix (ECM) destruction, and apoptosis while alternatively activated macrophages display a Th2-like phenotype, promoting ECM construction, cell proliferation, and angiogenesis.,MAS,Mutations in the perforin gene are found in 20% to 40% of patients with primary HLH. Secondary HS (also referred to as secondary HLH) designates MAS that complicates infections, malignancies, or inflammatory diseases such as juvenile idiopathic arthritis (JIA). Evidence is emerging indicating that in patients with systemiconset JIA, preexisting impaired NK cell function may predispose to MAS.,ACR Guidelines for Medical Management of Rheumatoid Arthritis (updated April, 2002),JIA治疗目标,治疗,传统 抗炎药物治疗 病程缓解药 激素 新近治疗 生物制剂 造血干细胞移植 血液净化 展望治疗 异基因移植治疗,诊治策略,积极学习成人风湿病专家的宝贵经验 全程的患者及家庭的健康教育 早期阻断关节侵蚀病变 循证原则/长期随访 合理诱导、巩固和维持治疗 个体化治疗 选择安全有效的药物治疗 进行统一的评价体系分析,诊治策略,全身型：足量激素口服 MTX+HCQ +早期联合生物制剂 +IVIG 附着点型：SASP or MTX早期联合生物制剂 关节炎型：MTX+HCQ+白芍或美能 其他；LEF MTX+HCQ LEF+HCQ,MAS,抗炎药物治疗,非甾体类药物(NASID) 萘普生 布洛芬 扶他林 尼美舒利 以上药物FDA通过可在儿童应用,病情缓解药 (DMARD),来氟米特治疗小儿难治性全身型特发性关节炎的初步评价,甲氨蝶呤15mg/m2.w 来氟米特 0.4mg0.6mg/kg.d,金制剂,青霉胺,羟氯喹 6mg/kg.d 柳氮磺胺吡啶,中国实用儿科杂志2004,19(1):48-50,羟氯喹作用,羟基氯喹对早期类风湿关节炎患者症状控制有效， （E.L.Matteson,Rheumatology 2004;43:619-625）,对影像学改变的影响与其他慢作用药相似 （Jorg J.Goronzy,Arthr Rheum 2004,50(1);43-54）,羟氯喹作用,羟氯喹作用,羟氯喹不减少幼年特发性关节炎患儿的MTX血药浓度 羟氯喹与MTX联用是有效、安全的JRA治疗方案 R 25(5):1621-2,Therapy,DMARD : HCQ SASP MTX LEF Bioagent Etanercept NASID Steroid,新DEMARD,3年月成功治疗例患患儿 疗程月年 过敏 局部反应 依从性,枫林老院,万源新院,Introduction,Introduction,周一周五全天闵行万源路399号 复旦大学附属儿科医院新院(2008年2月29日为新院开张) ,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,