警世恒言(数百名医生的知心话)-2.doc

警世恒言（数百名医生的知心话）64：关于误诊漏诊大关这个话题，大家踊跃参加并自我剖析，很多战友把自己的误诊漏诊的病例发上来，进行认真分析和总结。通过我们的自我解剖和总结可以促进我们今后的工作，减少误诊和漏诊的失误，我感到这个话题现在讨论很有必要。 65：痛性神经病一定要警惕重金属中毒，尤其合并消化道症状！可以与常见的周围神经病体征不同。天电生理指标明显异常，视乳头萎缩。治疗与天出院，轻度视力下降。而铊中毒多系他杀或自杀，病史隐蔽和症状体征复杂而不典型是造成误诊的主要原因 男性36岁，突发全身疼痛一走入院。入院查全身皮肤痛觉过敏，余（）。各种检查阴性，包括、头部和全脊髓、，各种常规化验。拟诊周围神经病，各种对症措施无效。患者皮肤拒触摸，再次复查上述检查阴性，腱反射活跃，余正常。余天，症状加剧，怀疑躯体形式障碍，处理无效。天左右出现剧烈腹痛伴轻度黄疸，淀粉酶升高，怀疑胰腺炎。渐易激惹，意识模糊、谵妄，小便困难，吞咽障碍，视物模糊斑秃样脱发，间反射减弱，、（）。头部正常。血和尿铊超标数倍。痛性神经病一定要警惕重金属中毒，尤其合并消化道症状！可以与常见的周围神经病体征不同。天电生理指标明显异常，视乳头萎缩。治疗与天出院，轻度视力下降。而铊中毒多系他杀或自杀，病史隐蔽和症状体征复杂而不典型是造成误诊的主要原因 66：遇事时的处理艺术！经历了这一件事情，我老练了许多！现在我要求我的下级医生，清创缝合一定要和病人多说话，一定要注意病人的意识状态变化。同志们，你们看我们老大是不是很牛呀？ 要说误治，我想起了我刚上班的时候接诊的一个病人。上班的头一个月，遇见的一个门诊病人，女性，年龄我已经想不 起来了，反正是一个年轻的病人，车祸外伤，伤后也就是有2-3个小时 吧，我接诊的时候神志十分的清楚，精神也挺好，只是有点痛苦的表情，有头皮的血肿。CT 显示有颅骨的线形骨折。没有明显的颅内出血，没有明显的颅内压增高的症状。脚上有很大的一皮肤撕脱伤。于是，我对病人家属交代病情很轻，很快的带到手术室里进行清创缝合手术，过程中，由于没有临床经验，我也没有和病人做过多的交流。在缝合的过程中，病人就是在打麻药的时候反映比较的厉害，是局麻。再后来，我 就专心的给病人清创，到了清洗疮口结束之后，我才发现病人已经不再说话了，我以为睡着了，准备回病房的时候，我习惯的看了看病人的瞳孔，才发现病人已经脑疝了，而且是双侧的瞳孔都已经散大了。于是我急忙叫我的上级医生，复查头部CT 发现巨大的硬膜下血肿。虽然上级医生做了处理，但是病人还是 死了。我的上级医生不愧是老医生，是老大，经验十分的丰富，先告诉病人的家属说病情有变化了，病人出现昏迷，可能是脑子里又出血了，然后复查的CT，当时还说多亏是发现的比较的及时，要是不在医院病人可能早就不行了。作完CT，就给病人准备手术，当时还没有告诉病人的家属病人已经脑疝，已经没有什么希望了。于是所有的大夫护士，在我们老大的指挥下，忙着准备手术，大约过了有20分钟左右，病人的自主呼吸停止了，这个时候病人在我们神经外可的专用ICU里，家属是看不到的。我们老大告诉病人的家属说病人目前颅内的出血速度太快了，已经脑疝了。即使手术也不一定救活了。又过了10分钟，病人由内部通道进入了手术室，这个时候老大才告诉病人的家属： 我们用了最快的速度进行手术前的准备，但是，最可惜的是病情发展太快了。刚刚上了手术台，病人就呼吸和心跳停止了。在家属的要求之下，我们超常规的抢救了有40分钟左右。宣布临床死亡。这是十年前的事情了！希望大家可以从中吸取点什么。我的教训，我们老大的经验！ 67：教训深刻，不能光靠影像学检查，临床体检还是基本功呀，很重要。头颅MRI，发现一位于中央沟附近的脑膜瘤误诊“腰椎间盘突出”这是我骨科同事给我说的一件事：骨科收了一名主诉一侧下肢无力、麻木不适的中年患者，做了腰椎CT、MRI怀疑腰椎间盘突出，并经手术摘除了“突出的椎间盘”，但患者症状不见好转，反而有进行性加重趋势，一次主任大查房，该主任很重视临床体检，发现患者一侧下肢腱放射活跃，巴氏征（），查头颅MRI，发现一位于中央沟附近的脑膜瘤，转我科，手术切除，病人症状缓解。 68：我对脑叶的出血特别的留心. 入院时就被诊断为瘤卒中,还至于死去吗?! 让我非常歉疚,却永远不能弥补的.女,60来岁,既往无高血压病史,入院的时候是以突发的头痛呕吐入院的,入院时做了个脑颅CT,是右额叶出血,边缘不是很清晰,血肿里还有点低密度灶.但CT室报了个右额叶血肿,就当脑出血处理吧,用了脱水,降颅压的药物,病人头痛慢慢缓解啦,这样一直住到18天上,病人家属说,看这两天精神不太好啊,复查个CT吧.结果发现血肿是吸收了不少,可是周围的水肿带更明显了,中线明显移位.这次CT室报了个额叶占位?建议增强扫描,结果证实是肿瘤,准备转颅脑外手术吧,可是那个病人,在做完CT的当天晚上,我值夜班那天,凌晨2点,突然脑疝死亡了,我心里的的愧疚至今也未消除,如果这个病人入院时就被诊断为瘤卒中,还至于死去吗?!从此我对脑叶的出血特别的留心. 69：脑卒中以癫痫起病的，确实不在少数。 刚值班时，外科一病人家属在上厕所时突发四肢抽搐，意识丧失，请我科会诊，病人浅昏迷，双眼上翻，瞳孔等大4MM，光反射（+），全身强直，阵挛，双侧巴士征（+），四肢肌张力明显升高。EP持续状态，立刻予安定10MG IV，无效，继以安定静点，收入院，由于病人EP发作几乎无间歇，也未做CT，给予脱水，脑保护，活血，止痉，吸氧等，EP控制一直不良，第二天，EP 发作停止，鼾式呼吸，一查，一侧瞳孔散大，赶快行CT，一侧颞叶，大量出血，赶快转神经外。，命保住啦，后遗症。哎，现在想来仍然胆战心惊，一直觉得内疚，不过当时也确实不能做CT，只怪自己经验不足，脑卒中以癫痫起病的，确实不在少数。 70：门诊一神内专家以脊髓TIA收入一病人，最后诊断：急性广泛前壁心梗。几年前一天值班，门诊一神内专家以脊髓TIA收入一病人：50岁，发作性背部疼痛一天，伴双下肢乏力。既往（），查体：NS（-），当时我怀疑心绞痛，因是本院一职工领着，告诉他，不象脊髓TIA，赶快找内科做心电图；报告示大致正常。到底啥病，不得其解，暂时给丹参，胞二磷治疗。第二天交班才知道病人于夜间转心内，急行了冠脉造影；急性广泛前壁心梗。最后治俞出院。现在想来，仍胆战心惊。 71：对脑出血病人不敢大意，教训哪，汗颜。 血管畸形再破；脑膜瘤卒中，瘤体在上，而出血在下，CT没有扫到瘤体，只扫到了出血。几年前，老板一熟人住到我的床上，说实话老板对我可能过于信任了，病人是一青年女性，突发头痛2小时入院，CT：一侧额叶紧靠脑膜的皮层出血，边界欠规则，密度欠均匀，当时考虑：脑出血，血管畸形可能性大，病人一直头痛，用脱水药减轻，但是仍痛，神志清楚，四肢肌力基本正常，语言流利，考虑头痛是病灶刺激脑膜和脑水肿，入院后一直平稳，5天后的一个晚上，又是我的班，接班后来了个倒气的重病人，一直忙到9点才抽空吃了点饭，常规转了转病房，该病人还和我开玩笑，之后又去抢救其他病人；于11点，其家属来叫，说病人吐沫，赶紧去看：抽泣样呼吸，双侧瞳孔到边了，赶紧叫护士给甘露醇，速尿，地米加压静点，瓶子刚挂上，病人呼吸没了，立即辅助呼吸，用呼吸兴奋药，。挺给面子，病人呼吸恢复，再用甘露醇，蛋白，呼吸逐渐平稳，赶快通知老板，神经外会诊，值班的神经外师兄说：病人血管畸形再破可能很大，已经疝了，意义不大，并且术中可能出血多，让家属准备后事吧，还是老板厉害，不做，肯定死，做，有可能活，于是急行开颅手术，术中打开脑膜，突然一个东东鼓了出来，。脑膜瘤卒中，瘤体在上，而出血在下，CT没有扫到瘤体，只扫到了出血。术后半年，病人一侧肢体轻瘫，生活基本自立，哎。从此之后对脑出血病人不敢大意，教训哪，汗颜。 72：注意脑血管病人的饮食、呼吸道管理，以及深静脉血栓，必要时早下胃管。 去年7、8月份一个CVD病人，气管切开，周一上班下级医师通知病人上消化道出血，但是查看病人一侧胸大肌塌陷，气切病人竟然死于呼吸道血块栓塞，病人怨啊！01年收治一个从外院转来的CVD病人，主任认识告诉病人家属恢复没问题，查体右侧肋间肌塌陷，呼吸音消失，无发热，向病人家属交待病情，很不理解，主任不高兴。一个月下来，病人的痰栓造成的肺不张明显好转。注意脑血管病人的饮食、呼吸道管理，必要时早下胃管。 73：汗！教训：只要病人有体征，除非铁证如山诊断明确，否则CT、MRI都做。3年前一病人，本院医生介绍专程来找我看病，头晕、行走不稳4天。查体，左指鼻不准，行走时左偏，Romberg左歪。余（）。当地二级医院MRI未见异常（扫描序列不全仅有横断面），开MRI复查，并告之我们的机器好一些，能发现病灶，病人去后很快回来，“MRI坏了，怎么办？能不能做CT啊？”我说，CT看不清楚，要不你到外院去做吧比我们出片子快。病人不相信外院，商量说，能不能先住院啊。我开了CT就去按排床位，十五分钟，本科医生打电话“热医生，你那病人SAH，派人拉平车来吧，我现在让他躺在CT室呢”。74：多次复查B超没问题。后腹部CT示肝脓肿！ 5年前一病人男性，65岁，原有高血压、糖尿病。因吞咽呛咳5天，发热1天入院。原有“腔梗”。查体：37.5度，颅神经（-），颈软，四肢肌力4+级。左Babinski(+)。入院后当天突发寒战、高热，意识模糊（家属是学医的，认为是输液反应，成天吵）。诊断：脑干脑炎（脑MR示脑干有小片状长T2信号）。三天后所有辅检出来内科系统没问题。多次复查B超没问题。后腹部CT示肝脓肿！ 75：1. 因为是院内关系，所以在经济上为对方考虑，有些必要的检查未作。另外，患儿是我们从小看大的，一直聪明活泼健康，所以没有从坏处着想。误诊一。2.上级医院会诊的儿科专家，是其亲属，也犯了同样的错误，误诊二。所以，无论患者是谁，都要慎重对待，其他都是次要的，只有治疗好病人，才是对病人真正的负责。我来一个，院内家属。男童，7岁，既往健康。头痛1日入院。入院前有不明确的“感冒”病史。查体：鼻腔脓性分泌物，上颌窦压痛（+），余（-）。初步诊断：上呼吸道感染。对症消炎治疗后略有好转，2日后患儿头痛加剧，开始呕吐。去上级医院会诊，头部瓦式片:上颌窦模糊不清，诊断：鼻窦炎。继续原方案治疗，加鼻部用药，症状继续加重。后CT：脑瘤（具体记不太清楚，好像是神经母细胞瘤？）76：前几天收了个住院病人,很有意思. 给我的启发是:若病人体征与诊断不符时,一定要详细询问病史,不能想当然. 精神刺激病史也很重要。精神压力过大，臆症性偏瘫也是有的。男,58岁.因全身无力半年,加重伴憋闷3天入院.我接的病人,询问病史,病人说,自觉全身无力,以双下肢为重,每与行走后加重,休息缓解,我怕是重症肌无力,又问有无晨轻暮重情况?病人及家属肯定的说,早晨起来跟好人似的,晚上四肢就拖不动了.最近3天病人觉得症状重了,还有些憋闷.这个病人18年前曾得过GBS,说住院治疗了半年,症状跟现在类似.我问当初有看东西成俩的时候吗?病人说,有时还看成3,4个呐.我就疑惑了,复视还能看成那么多吗?当初的诊断,有待商榷.问:现在呢?病人说,还没到那么严重,只是眼皮抬不起来啦.这个病人还有个30年前的肺脓肿切除史.然后查体,右侧眼裂有点小,闭目有力,睁闭眼试验(+).左侧还有浅感觉减退.双下肢4度肌力,病人可以单独行走.新斯的明试验(-).虽然还有很多疑惑,还是拟诊重症肌无力,予激素冲击.下午病人出现发作性胸闷心慌,四肢肌紧张,双眼瞪视.心电图正常,写到这里,想必大家都明白了,然后家属说在家也是这样,胳膊强直的拉都拉不动.再问,说最近生了点气,然后义诊的去查体,心电图有偶发室早,人家说的很重,从此病情就越来越重了.然后按惊恐发作,予镇静暗示,2天后就出院了.曾接诊一脑梗塞病人，表现为右侧肢体完全瘫，在外院治疗天，效差来我院，因为有，我也没仔细查体，就在我科正规治疗，但数天后仍无效果，上级医师查房时家属反映偏瘫肢体偶有活动，我没在意，觉的是家属误认为其被动活动为主动活动，但上级医师仔细询问了情况，发现是主动摸头的动作，且在暗示后活动消失，然后读片，仅为腔隙性脑梗塞，影像学表现与偏瘫体征不符。考虑为精神压力过大，臆症性偏瘫。应用相应药物后，仅天患肢就恢复活动。汗颜。77：观察病人一定要仔细，不能马虎，并且对家属的陈述也要仔细甄别，虽然他们缺乏相应的医学知识，但毕竟是和病人接触最为密切的人，观察的也最为详细。查体很重要，读片也很重要，且要注意找出和影像等其它检查的对应关系。不能简单的满足于某一疾病的诊断。 病人，男性，43岁，头疼，呕吐10天入院。入院后行头颅CT和脑脊液检查均提示蛛网膜下腔出血，按SAH治疗病情加重出现癫痫发作，右侧偏瘫考虑脑血管痉挛，给以抗痉挛治疗效不好出现神志朦胧，复查CT双侧大脑半球既有出血又有梗死，查头颅MRI提示上矢状窦血栓形成，给以抗凝，降纤治疗病情逐日好转。 最近一个病人78：头痛是神经科常见病，不要轻易诊断特发性头痛，一定要注意排除一些严重的疾病如动脉瘤以及系统性疾病所致的等。第三次腰穿才发现见大量未成熟淋巴细胞。骨穿考虑淋巴瘤。女性，45岁，教师，头痛半年加重1周入院。患者半年前曾因头痛在我科住院治疗，当时内科及专科查体没有阳性体征，多次腰穿示压力偏高，余常规生化细胞学检查均正常，行头颅MRI,胸片，腹部B超，以及骨穿结果均未发现异常，随让患者门诊随诊。近一周来头痛明显加重，呈全头痛，以额部为著，伴有右耳低音调耳鸣及耳心疼痛。查体：神志清精神差，颈阻（），余无异常。入院后再次行腰穿示压力高蛋白高，见大量未成熟淋巴细胞。骨穿考虑淋巴瘤。79：很多系统性疾病可以累及神经系统，应该充分注意这一点。腰穿结果与结核感染不能区别，行骨穿示浆细胞病。还有一个病号，老年女性，当时诊断 脊髓蛛网膜炎 。患者有低热，近来有体重的减轻。有花斑样感觉障碍，有肌肉的萎缩。肌电图示神经源性损害，血沉明显增快，胸片示陈旧性结核病灶，腰穿结果与结核感染不能区别，随予以抗结核药物诊断性治疗，但效果不好。后来行骨穿示浆细胞病。 80：一个没误诊的经验：外伤后再出，发现及时，及时手术。对烦躁等非典型症状保持高度警惕，患者等到有瞳孔改变可能就太晚了。偶夜班，来一车祸伤患者，头颅CT提示蛛网膜下腔出血，右颞骨折，右颞清创缝合后来我科，3个小时后出现烦躁，双曈等大等圆对光发射敏感，无神经定位体征，判断为颅内再出血再查ct发现右颞硬膜外，右额极硬膜外，左颞脑挫裂伤颅内血肿形成，马上急诊手术，双侧开颅，术后恢复良好。81：脑血管病的老年人重不轻易上鼻饲，如果上，必须家属签字。想其原因，可能跟刺激迷走神经有关吧。一点心得，共勉。家属不理解,认为死亡与插鼻饲有直接关系。 几年前，我值班，一个病人做检查回来，说憋气，检查未能做，不是我管的病人，就去看了看，神志清，精神差，无紫甘，心肺（），气道不通畅，舌后缀，再看病历，诊断是脑干梗塞，于是让病人侧卧，吸氧，症状缓解，过了10分钟，家属过来说：病人3天没吃饭了，给插个胃管吧，家属是干医的，又是该病人主管医生的熟人，我没想什么，就下了鼻饲，。半小时后，我走过病房门口，看见好几个护士还在病人床边忙活，当时还想，怎么还没插上？没在意，就去办公室了，5分钟后，护士叫我，说：你去看看，病人好象不动了，我一听赶紧向外跑。病人已经紫了，呼吸没有，心跳没有，。他吗的（不该骂人，实在是忍不住了），抢救，插管，按压。10分钟后，心跳160，血压140/60，无自主呼吸，告诉家属，赶快转ICU，。那天我中午1点下班，下楼时还觉得腿在发抖，。说实话我还有点为自己的处理能力感到自我欣赏，第二天，我听到的消息是，某教授（管床医生）说：要是不插胃管，还死不了呢？（病人于第3天放弃治疗，自动出院）。好象是我不该下医嘱，他吗的，我又忍不住了，请原谅，那么病人究竟为什么会突然呼吸心跳停止呢？我不明白，窒息？半月后，我的一个病人，脑干梗塞，需要鼻饲，这回给家属提前讲明危险，并签字后，又是同一个护士，叫我一块去，插上了，听诊确实在胃里，无独有偶，大约10分钟后，病人紫甘。抢救。结果完全一样。病人最后放弃。原因？胃管刺激咽后壁，迷走张力增高，心跳减慢，缺氧，呼吸，心跳停止？能解释吗？不得其解，但我想不出其他原因，能让一个神志还算清楚的病人突然死亡。事情过去好几年了，我仍然不能原谅自己，想起来就耿耿于怀，觉得自己好象真的做错了什么，内疚，但是我错在哪儿了呢？也许教授说的对：宁可把 ？人饿死，也别插胃管，。从此，我科凡是鼻饲的，先让家属签字。有同感,若干年前刚入科时,清楚得记得一位老年脑梗塞的病人,二天未进食,神志较差,主任早上查房的时候嘱下鼻饲,下午的时候,护士在执行时,病人有些躁动,插入后接着出现口唇紫绀,呼吸骤停,进而心跳停止,家属不理解,认为死亡与插鼻饲有直接关系。从此，脑血管病的老年人重不轻易上鼻饲，如果上，必须家属签字。想其原因，可能跟刺激迷走神经有关吧。一点心得，共勉。82：从症状上非常象周围性面瘫，没有交叉性瘫痪，出现了误诊。但是在体征上还是一些异象。这就要求我们在临床上要注重体格检查，不能放过蛛丝马迹，不能想当然。这尤其对于门诊的病人更要注意。面瘫病人，要注意鉴别继发性的。实习时碰到的一例被误诊的病例，时间长了记得不太清。该病人50岁左右，男性，左侧面瘫2个月，嘴角向对侧歪，鼻唇沟变浅，额纹消失。行走正常。在附近诊所诊为周围性面瘫，给以针灸、维生素治疗。病情没有好转。住院体格检查发现有斜视和复视，没有头面部外伤史。让其做CT、MRI确诊。发现是桥脑肿瘤。83：术后病人家属要对漏诊要说法：“早知道是肝癌晚期，我们还做什么前列腺手术”。经验教训：问病史一定要仔细，晚期肝癌可能应该有不同程度的腹痛，纳差，腹涨，无力等表现吧。可能被膀胱涨痛，年老体弱所掩盖。不能仅仅考虑一种病。细致的查体：查体时可能触到肝大，肝区扣痛等。但病人确实无黄疸，无腹壁静脉曲张。辅助检查必需要做。 5年前，和泌尿外科的同事一起工作，一老年（78岁）前列腺肥大患者入院手术治疗，因为是一领导的亲属，自费，经济困难，要求节约，节约，再节约。术前其它检查都做了，肝功未见明显异常。但开了肝胆超声检查，病人未做，单子就夹在病历夹里，家属一付苦穷相，不愿做超声，主刀医生没有再坚持，就做了前列腺切除术，手术良好无话。术后第七天突然腹痛，血压下降，失血性休克，腹腔内抽出新鲜血液，腹腔内大出血。这时候，病人家属就不认识你是谁了，说手术没有做好，要和大夫拼命。手术证实，是肝癌晚期肿瘤破裂出血，肝脏和肿瘤都不是很大。术后病人家属要对漏诊要说法：“早知道是肝癌晚期，我们还做什么前列腺手术”。院方出面，找了那位“领导”和“领导”的领导说事，家属可能也觉得没有做超声，有点理亏，风波才平息。84：家属隐瞒病史直接导致误诊，但病史询问缺乏针对性是医生的责任！代谢酶的障碍导致患者常规剂量而严重中毒。几年前一患者，男，19岁。因头晕呕吐15天，加重不能行走10天入院。查体：水平/垂直眼震，指鼻不准，构音障碍，四肢反射亢进，病理征+，余（-）。CSF（-），MR（-）。当时我的上级医生勉强诊断脑干脑炎，我一直疑惑。后复查MR（-），BAEP（-）。地米治疗10天无效。对着MR发呆之际，觉是乎有点脑萎缩，无意问有无中毒可能，家属犹豫一会说有癫痫，大仑丁0.3tid*1月，查血药浓度超出中毒浓度3倍！停药补液5天完全正常。85：酒后不能回忆当时情况的病人首先要考虑有无脑外伤的可能，不能紧想酒后人事不醒，还要考虑逆行性遗忘！至于后一个“神经外科医生”的处理我至今仍感叹“艺高人胆大”，不是我等小辈可模仿！偶夜班收一病人：男性患者，37岁，夜间酒后被派出所送当地医院，按酒精中毒处理，第二日晨苏醒，不能记起任何当事情况，随即返家！感头晕，嗜睡。第三天在其妻坚决要求之下查ct示右颞脑挫裂伤。（我到现在还很佩服她的警惕性）但另一家医院的“神经外科医生”开了些口服药让回家观察！患者嗜睡加重，在其妻的坚决要求下来我院。治疗之中。86：主任感慨地说,遇到周期性瘫痪,低钾血症,一定要想到甲亢和原醛啊. 这是常规，教材也是这样要求的。我有一婆家亲戚,40多岁,反复低钾血症,在我们医院门诊以及其他医院多次治疗,每次四肢无力发作,静滴氯化钾或口服氯化钾溶液,很快就能好转,但是反复发作,逐渐频繁,并且2年后出现了抑郁症状,想自杀,一家人跟着担心,婆婆对我说:这是你们科室的病吧,你给看看怎么样?我说,那,让他到医院找我吧,后来我翻了一下书,心说,还是继发的可能性大,病人找到我后,我只让他做了一个动作,双手平伸,哈哈,往下大家都能猜到了,甲亢,并且还应该是淡漠型的吧.经确诊后,按甲亢治疗,病人再也没有出现过四肢无力,没有过抑郁.后来，我又诊断出四个甲亢合并周期性瘫痪的,我们主任感慨地说,遇到周期性瘫痪,低钾血症,一定要想到甲亢和原醛啊. 87：1、中颅窝底肿瘤应常规询问有无擤鼻涕及痰中带血史，CT开始扫描层面宜兼顾鼻咽部。2、不要因为是熟人介绍，就违反正常的医疗程序，或为了省钱而免去必要的检查或复查。右侧海绵窦（LSC）脑膜瘤，修正诊断为：鼻咽癌伴中颅窝底转移。向家属交待病情，手术取消。曾经收治一女性病人，50岁，以头痛6月入院。查体主要为右侧动眼神经不全瘫。外院CT扫描起始层面偏高，为右侧鞍旁直径2.5CM类圆形略高密度占位病变，强化均匀明显。诊断为：右侧海绵窦（LSC）脑膜瘤因为是熟人介绍来的，没等MRI结果出来就已经排台准备手术。幸好MRI的医生比较有经验，认为鼻咽癌颅底转移不能排除。所以立即追问病史，问出患者有三个月的擤鼻涕及痰中带血史！镜检发现鼻咽偏低处肿瘤，病理：低分化鳞癌。修正诊断：鼻咽癌伴中颅窝底转移。向家属交待病情，手术取消。88：任何时候,都要详细问病史,详细查体,因为不细心而造成误诊误治,真的不应该.诊为 右下肢深静脉血栓形成,当晚复查了B超,确定了肝癌的诊断,第二天一交班,师兄直脸红.一天,我一师兄白班,来了七个病人，忙得不亦乐乎,晚上我接班,一个病人家属叫我,说病人心慌不适,我匆匆去看,第一印象,病人很瘦,我问,哪里不舒服,病人指着上腹部,说,心慌,撑胀,我一看,哇,肚子好大,典型的蛙状腹,一叩诊,有移动性浊音,触诊肝脏,明显的结节,再看,右下肢肿胀,问病史,病人自诉纳差腹胀消瘦已有一月,回头翻病历,诊断一栏写着右下肢深静脉血栓形成,用的药有低分子肝素钙,我正想说出心中疑惑,值班护士说了,我怎么看着这个病人不对劲呀,有腹水吧,我去打肝素钙的时候发现他的肚子大大软软的是啊,我把病人的儿子叫到办公室,说,病人病了一个月了,做过什么检查吗?,做过呀,前几天在乡卫生院做B超说是肝脏有点大,还有一点腹水嗨,我那个老兄肯定忙得一塌糊涂,没怎么问，也没怎么查体,我接着给病人家属讲清病情,当晚复查了B超,确定了肝癌的诊断,第二天一交班,师兄直脸红.89：要知道，我院是禁止跨科收治病人的，幸亏病人不闹事，想起来真后怕！不是自己的病人坚决不能要！女性，22岁。主因头痛伴恶心、呕吐5天收入内科。查体体温37.2度，上腹深压痛，未见神经定位损害征。初诊急性胃炎。为除外脑部病变，行头颅CT扫描，报告为脑胶质瘤可能。因晚间不能行MRI扫描，患者症状又不重，打算天明MRI后转科，未请脑外科给予会诊。 谁知夜间患者头痛突然加重，伴抽搐，应用苷露醇及镇静处理无效，在一次抽搐后呼吸停止，立即上呼吸机，家属开始很不理解，经艰苦工作逐渐接受现实，3天后家属放弃抢救，死亡。 90：酒后也可以出现珠网膜下腔出血28岁男，饮酒醉卧路边，次日晨家人发现，发热头痛明显，起初以为感冒，后查体发现脑膜刺激征，ct 确诊SAH .91：自发性脑出血，也可以同时合并肺癌！全面查体，完善检查，切记！ 60多岁老头，多次颈背痛，脑膜刺激征不明显，腰穿血性，最后确诊脊髓SAH .脑出血伴胸闷，心电图及心内会诊为冠心病，好转出院。一周回来，家属对俺侧目而视，原来发现胸腔积液，最后确诊肺癌。羞煞人也！92：惨痛教训! 酒后，硬膜外血肿死亡；一未做必要的检查如CT(哪怕阴性也可)是败诉很重要的一个原因，二酒 后淹盖症状，未做相应的体检，未注意神瞳变化。三最关健的是责任心不够。 N年前发生的一件事，男，20岁晚间酒后乘朋友摩托车摔伤头及右膝部，朋友右肱骨开放性骨折，急诊入院朋友急诊手术，而该病人神志清，醉酒样，自述右膝部疼痛，X线拍片无骨折，留院观察，夜间 病人鼾声呼吸，值班护士未做神瞳检查误认酒后所致，未向值班大夫报告，天亮后发现病人呼吸微弱双瞳散大，经抢救死亡(尸检右额部硬膜外血肿)。患 者家人状告医院达两年，医院败诉，赔款。血的教训！93：把主动脉病变（血栓、夹层）列为急性脊髓炎的常规鉴别诊断.青年男性，突发双下肢瘫伴感觉障碍大小便失禁半天。考虑急性脊髓炎。一天后发现双下肢动脉搏动消失，最后结合腹部CT诊断为腹主动脉血栓形成！截肢治疗。94：别人的诊断只能参考！在某著名医院就诊诊断为脑干脑炎，最后诊断：慢性吉兰芭蕾（CIDP）复发，再后插管。55岁男性，口齿不清吞咽困难2天入院，亚急性起病，查体神清，四肢肌力5级，四肢腱反射、病理反射引不出，无明显感觉障碍，二便可。头部影像学包括CT、MR均阴性，腰穿阴性。10年前有相同发作，在某著名医院就诊诊断为脑干脑炎，经治疗好转出院，未遗留后遗症。入院后初步诊断为脑干脑炎。患者第五天起出现四肢肌力减退，近端约三度，远端0-1度。逐渐出现呼吸困难直至点头样呼吸。立即气管插管呼吸机辅助通气，第二天行气管切开。患者神志始终清楚，腱反射、病理反射始终阴性。最后诊断CIDP复发，予免疫球蛋白治疗。 95：不信命的我越来越信命了。不过，凡事还是小心为妙啊！再懒查体还是认真的好。差点漏诊：脑叶的少量出血。在急诊值班时，来了个病人，家属很不在意的说：“没什么，只是喝酒多了一点。”安照平时的习惯，我只会看看病人的意识及生命体征，不会去查神经系统。我看了看病人，意识清醒的，言语也正常。当时也是心血来潮（可能是闲来无事），查了一下轻瘫实验。不对，右侧轻偏瘫。当时冷汗直冒（乖乖！幸好啊！）立即打CT，送病房。后来得知，脑叶的少量出血。再讲一个，是个同事的经验。也是急诊室，早晨要下夜班前，来了个眩晕的病人，没什么很特殊的体征（同事的印象），按照往天的做法是先留在急诊临观一下，可同事想要下班了，简单点直接送病房吧，于是很快收入院了。3小时后病人昏迷，很快死亡。同事很庆幸啊！后来猜测可能是基底动脉栓塞 96：为何这么严重的周麻，在接诊时查血钾是正常的呢？ 后来找到了原因：1、急性出现无力的病人一定要考虑周麻的可能性病人，血钾一定要及时检验，否则会 出现致命的误差！2、周麻的病人一定要查心电图，了解心肌受损的情况。3、神经科医生也应该是合格的内科医生,神经科病人出现了内科症状，特别是急症时要全面及时处理，也可请内科医师协助处理，如果此病人在发现心肌严重受损的情况下，专 科医生针对及时采取保护心肌处理，或者结局会不一样。 中午12:00一进修医师值班,中年女性来诊,以双下肢无力,吞咽困难一天来诊,查体：神清，额纹对称，示齿对称，眼球运动自如，瞳孔正常，咽反射稍迟钝，双上肢肌力基本正常，肌张力正常，双下肢肌力4-，似乎没有手套样障碍，但感到轻微麻木，四肢腱反射略低，病理征未引出，无肌肉萎缩，无肌颤。首先考虑周期麻痹，查电解质，肌酶，新斯的明试验，结果出来后血K：3.7mmol/l，酶均正常，新斯的明试验阴性。初步诊断：GBS，下午上班后3：00左右收入病房治疗，5：00左右病人无力症状加重，出现明显呼吸困难，诉胸闷憋喘，急请老主任来 看，指示插管，密切监测生命体征，并急查血钾，心电图，血钾结果回报：1.1mmol/l，心电图显示：心肌严重受损！ 紧急补钾，但10分钟以后患者突然出现心跳骤停，抢救无效死亡。为何这么严重的周麻，在接诊时查血钾是正常的呢？ 后来找到了原因：门诊上抽了血后，由于检验科中午人少，放置了约2个小时，等上班后才查，可能是血液久置后，细胞内钾离子转运到了细胞外，造成了较大的偏差。97：心得：有时教科书上讲的东西要灵活应用，比如新斯的明试验：要求新斯的明用量在成年人为0.5-1.0mg，但只要你明确药理和用药目的后，就可灵活使用，当然，丰富的临床积累也很重要。 患者女，8岁，因右眼睑下垂1个月入院。1月前无诱因出现右上睑下垂，无其他伴随征。在下面县级市医院做眼底、脑脊液及脑CT检查无异常，疑诊为“重症肌无力”转来本院。入院后查体除右上睑下垂外，其他神经、眼底、颅脑及脊髓MRI检查均无异常。做新斯的明试验(新斯的明0.5mg,im)阴性。请退休后仍在工作的老教授会诊，经祥细检查后，他怀疑为“重症肌无力”，要求新斯的明试验时加大药物用量，并提出：“尽管加量嘛，用等量的阿托品可以避免新斯的明的副作用。”当天下午我们给予新斯的明1mg im，并肌注等量阿托品，结果仍为阴性。第二天，根据老教授的授意，我们给予新斯的明1.25mg im，并肌注等量阿托品，结果为阳性!诊断确实是重症肌无力。98：在门诊看病,千万不要只考虑自己科里的病,因为许多病人,不会知道自己是什么科的病的! 贫血、肾衰都漏诊了。终于找到这个话题了.我实在觉得心存愧疚,不发心里十分不妥.前几天门诊,一个患者,男,77岁来诊.是他的3个女儿陪着来的,本院CT室的一同事熟人.进来时说:你给我这个爷爷看看,做个CT.问问病情,说是最近半月来有点右口角流涎,双腿拖拉不动.查体右鼻唇沟略浅,左侧巴氏征(+).心脏听诊收缩期杂音.血压特别高,210/110MMHG.2年多了,长期服药,但是血压控制不好.最突出的是病人身上尿味特别明显,问起来说,很多年的前列腺肥大病史了,尿频尿急.做了个脑颅CT双侧腔梗.心电图示左室面高电压.我说住院观察2天吧,家属不同意,我就给开了点药,回家了.3天后病人又回来了,是本院另外一个医生把他收到我们科里了.因为我比较熟悉,就大体的问了问病情,下了医嘱.第2天化验结果回报,HGB79G/L,贫血啊,肌酐577UMOL/L.肾衰了!赶紧做双肾前列腺彩超,双肾积水,前列腺肥大,都突出到膀胱里了.考虑肾后性的,请外科会诊,给导尿,导出500多ML残余尿!所有的一切都明了了,可是我却怕的不行,自己太不仔细了!在门诊看病,千万不要只考虑自己科里的病,因为许多病人,不会知道自己是什么科的病的! 99：遇到以前曾有过神经系统疾病的患者，要注意开阔眼界，进行严格细致的全身检查，不要老盯住既往疾病不放，避免遗漏神经系统其它疾病。原有外伤手术史，后来手术证实为神经鞘瘤。三年前收治一病人，女性，45岁，15年前曾因脑外伤并手术，主诉左侧肢体力弱，渐进性加重一年就诊，查：左侧上下肢肌力34级，肌张力增强，腱反射亢进，病理征阳性。外院（一家二级，一家三级）两次头颅CT示右额叶大片状软化灶，颅骨有手术痕迹。外院医生都说患者症状由外伤后脑内病灶引起。收住我院治疗。第二天我觉得不太对劲，遂再次查体，发现有感觉平面，送去省级医院行颈髓MRI，发现椎管内占位，后来手术证实为神经鞘瘤。100：1、听班时一定要亲自看一下病人，重点病号要了解病史，我当时就是太大意，认为不是什么病，已处理了，不会有事。2、及时查血钾，这个病人就是，从就诊时查的生化中就可以看出，病人血钾已经很低，患者是因为腹泻引起的低钾，腹泻没有停止时，因存在继续失钾的因素，病情可能会进一步加重，应及时复查血钾，即便是周麻，静脉补钾时也应防止出现高血钾，所以要及时复查血钾，可是这个病人，自就诊后直到我接班，没有复查一次血钾！现在想想都后怕。3、还有一件事就是，ICU医生来到时，告诉我因为患者呼吸停止，呼酸，缺氧，可能存在脑水肿等，要求用小苏打、甘露醇，我当时有点急，没注意他说什么，护士拿来药后，我马上让她停止，问她是怎么回事，才想是ICU医生的医嘱，当时没用，低钾酸中毒是最好不用小苏打，因为可能造成血钾更低。看来最重要的是要细心。 三周前我在急诊听班，晚上9点左右，去急诊转了一圈，顺便问了一下值班的进修医生，观察室里有无重病号，他只是随便说有一个周期性麻痹的病人，随后我就让他先休息，我上班。过了也就几分钟，家属来了，说病人情况不好，问是不是和食物中毒有关。我当时不了解病人情况，就问是怎么回事，家属说患者昨天喝了一瓶过期啤酒，今天上午开始腹泻，下午3点出现四肢无力，来急诊后查血钾为1.76，按周麻治疗。当时就请内科会诊，内科医生还没到之前，我先去看了一下病人，感觉不妙，幸好进修医生已经向家属说明病情，并已经开了病危通知书，我赶紧嘱护士急查血生化、血气，并联系麻醉科插管，向病房打电话联系呼吸机，也不知怎么回事，麻醉科无人接电话，病房里所有的呼吸机都在使用，没办法，只好联系ICU。正在我打电话的时候，忽然发现护士办公室的心电监护仪上出现二联律，我马上放下电话回去抢救，这时血钾结果也回来了，已降至0.97 ，血气出现呼酸，很快患者呼吸停止，室颤。我当时就有点晕，发展也太快了，前后不过15分钟！马上插管，捏皮球，除颤。幸好患者很快清醒，转至ICU。在抢救的一个多小时中，患者的儿子、妻子、亲属5，6个人围着我吵，一边抢救，一边还要对付这些人，当时真有些寒心，这是医生干的活吗？101：教训：、对慢性硬脑膜下血肿认识不足，慢性硬脑膜下血肿常出现于脑外伤后个月以上，甚至于数月以上。由于时间过长、老年人记忆力减退以及外伤史不明显等原因，可能问不出来外伤史。、对于熟人，该检查的项目一定要检查，否则更容易出问题。 某男性,72岁，本人熟人的父亲，因“持筷不稳及走路向右侧倾斜1天”入院.感头晕,但无视物旋转，无言语不清。一年前患有脑梗塞病史，当时是右侧肢体的纯感觉障碍性卒中。一月前有跌倒史，头部着地，当时也曾行头颅检查，但无异常发现。入院查体：血压偏高，心肺（），四肢肌力肌肌张力基本正常。患者既往有脑梗塞病史，且一月前刚做过未见异常，再加上是熟人，没好意思让病人再做，想当然地认为可能是脑梗塞复发。于是按脑梗塞予活血化瘀等治疗，治疗天，家人反映病人症状越来越重，几乎不会走了，而且精神差。这时建议患者再做个，结果示左侧硬脑膜下血种，遂转脑外科手术。搞得我非常尴尬。102：我也来说个病例 其实还是询问病史和查体不仔细造成的。门诊收住个20岁的病人考虑SAH，头颅CT也考虑SAH，并且门诊是个老专家收住的，也没有仔细查体，体温正常，脑膜刺激征和克氏征均阳性，也就按SAH处理了。可是腰穿为浑浊CSF，再回头去询问病史得知患者右耳疼痛近一周，查体可见右耳化脓，最后诊断是个化脓性脑膜炎。103：对专家的诊断也不能完全相信，因为专家也是人而不是神. 从此再遇见昏迷，瞳孔小的病人就多了几个心眼，不怕想得多，就怕想不到。 是中毒，而不是脑干梗死。几年前在急诊值班，突遇以老年女性，已昏迷入院，无呕吐，查体：深昏迷，口角不偏，双瞳孔等大，直径如针尖样，颈软，心肺查体无异常，腹壁反射减弱，双侧病理征阴性，全身肌张力低。立即考虑脑干病变，行CT检查未见异常，认为符合脑干梗塞，予以尿激酶溶栓，改善脑循环药物，即纳络酮促醒等治疗。期间一度出现呼吸困难，有窒息，即予以气管插管，呼吸及辅助通气。向家属交待病危，以脑干梗塞交待病情，没想到当晚病人呼吸即恢复，意识也渐清，予以拔除气管插管，第二天下午病人神志清，能回答问题，询问才知病人自服安定六百片，很是后怕，一旦溶栓出血岂不是大过。一44岁男性，骑摩托时突感右侧肢体乏力，无头痛头晕，无恶心、呕吐，无言语不清肢体麻木，持续20余分钟后自行缓解。立即就诊，一老主任考虑TIA，并予相应治疗。未查头部CT/MRI，未收入院。因患者为本科护士的兄长，3日后经建议行头部CT：左外囊出血（约7ml）。104：在急诊室处理病人并不像书本上那么简单，查体和病史何等重要！亚硝酸盐中毒！氨茶碱中毒、氯丙嗪80片。遇到病人一定要详细询问病史，尤其是原因不明、昏迷病人。 来了一个45岁女性病人，主诉呕吐半小时，伴头晕，脸上化过妆，唇红，血压160/80mmHg,颈軟，腹部压痛不明显，病理征（），予止痛，对症处理无效，病人神志出现淡漠，于是做了个急症 CT,未见异常，查血钾3.0mmol/l,肾功正常，立刻补钾，还持续呕吐，感觉不像神经科疾病，内科医生也说不上来什么病，问她有没有吃什么药物，患者否认，慎重起见，查了个毒物分析，我的天，亚硝酸盐中毒！在看看眼睑和病人的嘴唇，果然不是化妆那么简单。追问病史，晚上在街边吃过一碗盒饭。立即推了半支美兰，症状很快缓解。看来查体和病史何等重要！ 例一：患者，男，66岁，意识不清、振发性抽搐3小时，慢支病史10年。pE:烦躁不安，振发性抽搐，双肺少量干罗音，HR:110bpm，NS(-)。EKG:肺型p波，窦速，初步诊断:慢性支气管炎，抽搐原因待查。给于抗炎对症治疗，效果不佳，再次追问病史，患者家属叙述病人曾误服氨茶碱30片，至此诊断明确，氨茶碱中毒。给于补液利尿镇静等治疗，4小时后意识清醒，5天后治愈出院。例二：患者，男，60岁，意识不清3小时，偏瘫病史5年，生活基本自理。PE: 血压：80/60mmgh,中毒昏迷，双侧瞳孔d 1mm,光反射消失，颈软，双肺呼吸音清，HR:105bpm,四肢肌力检查不合作，腱反射减弱，病理征未引出。初步诊断：昏迷愿因待查，休克。立即给于升压、补液、纳洛酮等治疗。患者病情 稍好转，再次追问病史，患者曾服用氯丙嗪80片，至此诊断明确，氯丙嗪中毒，给于利尿及上述治疗病情逐渐好转，痊愈出院。105：教训 ：各位战友，病程记录一定要记录详细啊。凡是告诉患者注意的事，我都要记在病程记录上，这样再碰上刁民，也好保护自己啊。使用先锋必期间一定不能饮酒，这一点大家一定都知道。用药前我们都会询问有无饮酒，并告诉患者用药期间不要饮酒。以前我都是口头告诉患者，在病程上没有记录。直到一次惨痛教训后。那日早上刚到医院，值班医生告诉我，昨晚我的一个多发头皮裂伤患者静滴先锋必后饮酒，出现呼吸困难等严重反应。虽然经抢救现已脱离危险，但家属正在闹呢，家属说医生没有告诉不让饮酒。我明明告诉患者了，可那个混混就是说没有告诉他不能饮酒。闹啊，闹啊，闹了好久，虽然后来主任给我撑腰，没有追究我什么责任。可我还是觉得冤啊。从那以后，凡是告诉患者注意的事，我都要记在病程记录上，这样再碰上刁民，也好保护自己啊。各位，一定记好病程记录啊。 106：忽略了患者生长缓慢，错过了早期诊断的机会，对患儿过早出现的佝偻病症状和体征未足够重视我也说一个，有点长，是儿科的：患儿，女，27天。因咳嗽2天、哭闹不安，于生后17天住院，诊断为肺炎。住院1周，肺炎痊愈，但仍哭闹不安，多汗，吃奶不好，面色差，体重增长不满意。以哭闹待查收住我院。患儿第1胎、第1产，因母患妊高症、胎儿脐带绕颈，行剖腹产。出生体重3kg，无窒息。人工喂养，60ml6。生后1周好哭，烦躁，睡眠不安，吃奶不好，大小便正常。2周后加用鱼肝油5滴/日、钙约300mg/d。母孕期有腿抽筋史，否认特殊用药史和家族遗传病史，非近亲婚配。患儿入院时体重3kg，体温36.7，神清，发育、营养均略差，精神略差，烦躁，多汗，方颅，枕秃，轻度肋串珠，面色略暗，心肺无特殊。腹软，肝脾均于肋下1cm、质软。肠鸣音正常，脐部清洁。入院后查白细胞11.2109/L，血色素134g/L，红细胞4.741012/L，血小板310109/L、血气分析pH7.14，PaO268mmHg，PaCO235mmHg，BE15mmol/L，钙2.6mmol/L，磷0.68mmol/L，钾3.62mmol/L，氯112mmol/L，碱性磷酸酶385U/L。考虑患儿有失代偿性酸中毒，低磷、高碱性磷酸酶、血钙正常。以1.4%NaHCO3纠正酸中毒。连续7天酸中毒不能纠正。尿常规pH6.5，比重1.020，尿糖+，蛋白+，酮体微量。结合患儿生后体重不增，虽然常规维生素D和钙剂预防仍出现烦躁多汗，方颅，枕秃及肋串珠，低磷和高碱性磷酸酶，证明有活动性佝偻病、难以纠正的代谢性中毒以及尿糖+，血糖不高，尿蛋白+，考虑范可尼综合征的可能性较大。进一步检查糖耐量试验、血氨基酸、甲状腺功能、肾脏B超，均正常。24小时尿蛋白定量为108mg，尿钙13.39mg/d（正常4mg/d），尿2微球蛋白4000g/ L（正常126g/L），尿渗透压均值209.6mmol/L（正常115232mmol/L），尿氨基酸测定有多种氨基酸。范可尼综合征诊断成立。住院第5天起维生素D1万U/d，第10天起加用枸橼酸钾、钠合剂2ml/kgd（钠盐和钾盐各100g溶在1L水中，每升含钠、钾各2mmol），治疗1周后血pH恢复正常，体重开始增加，出院继续随访，3个月时血气及血生化均正常，尿蛋白和尿糖已消失。腕部拍片示佝偻病。维生素D加至1.5万U/d。追踪至1岁，患儿体重7.5kg，方颅明显，未见枕秃，胸廓狭小，轻度X形腿，无明显手镯和肋串珠。尿中偶少许蛋白，血气和血生化正常。3岁半时体力、智力发育均佳，身高82cm，体重12kg，活泼好动。血气Ph7.48，BE1.9mmol/L，尿pH6.5，尿蛋白和尿糖均阴性。本例在一开始诊治时即忽略了患者生长缓慢，曾在外院因肺炎住院，肺炎治愈后即出院，对患儿自生后即吃奶不好、体重不增未能重视，错过了早期诊断的机会患儿来我院时已27天，体重仅为出生体重，每次吃奶量60ml，且父母对患儿关爱备至，不存在喂养不合理等问题。此外，对患儿过早出现的佝偻病症状和体征未足够重视患儿于生后1周即有高度烦躁不安、好哭、睡眠不安、易惊、多汗，住院时已见明显佝偻病体征。这在经济文化条件较好的家庭并不多见，何况已正规加用鱼肝油和钙剂，应引起重视，检查有无抗D佝偻病的存在。另外，对于常规化验结果也重视不够，未及时结合患儿全身情况分析本患儿第一次住院时理应进行了血、尿、便及生化的常规检查，虽然肺炎急性期尿中可有少量蛋白，病儿在输葡萄糖时也可出现尿糖，但若不随意解释这些异常结果，而是审慎地复查、追踪，必能有进一步发现。患儿住本院后血气检查就发现有代谢性酸中毒存在，几次输入碱性液未能纠正，进一步检查，结合患儿全身情况使诊断明确。经过枸橼酸合剂和维生素D3 3万U/d，血生化恢复正常，尿蛋白和尿糖消失，但仍持续存在生长缓慢和佝偻病症状和体征。 107：尸检病理：右肺紫红色，切面