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赵振海副主任医师浅谈失眠的药物治疗本帖最后由 慎闻 于 11-2-27 15:13 编辑 失眠是我在临床工作中经常遇到的问题，看似简单，实则不然，因为失眠有时是精神疾病如抑郁症，精神分裂症复发或者加重的先兆表现，有时是患病的首发表现，因此正确识别失眠并给予相应的治疗，对疾病的恢复有很大的帮助。当然，单纯的失眠症也是很常见的，很多时候由于患者缺乏相应的知识，担心安眠药会产生药物依赖，从而不敢用药，以致耽误了及时正确的治疗，给自己及家人造成更大的痛苦。我写这篇文章的初衷是希望大家能了解失眠，重视失眠，正确用药，保证睡眠有一个较好的质量。首先我们了解一下睡眠的生理知识：睡眠分为眼快动睡眠（REM睡眠，又称为快波睡眠）和非眼快动睡眠（NREM睡眠，又称为慢波睡眠）。NREM睡眠又分为4期，1期为浅睡眠，2期为中度睡眠，34期属深度睡眠。我们入睡后先进入非眼快动睡眠，然后进入眼快动睡眠。一个NREM睡眠和一个REM睡眠组成一个睡眠周期，每个睡眠周期历时约90分钟。我们每晚的睡眠通常经历46个睡眠周期，在一整夜的睡眠中，REM睡眠约占20%-25%，NREM睡眠约占75-80%。REM睡眠时间和34期NREM睡眠决定了睡眠的质量。梦绝大多数出现在眼快动睡眠中，也就是说一晚的睡眠我们要做4-6次的梦，梦正常情况一般占整个睡眠的20%左右的时间，所以说人人有梦，夜夜有梦都是正常现象，只是我们往往意识不到而已。梦对身体的作用十分之重要：1、梦有助于脑功能的恢复和加强。2、梦能给人带来愉快的回忆（这里指美梦而言）。3、梦能预示某些疾病的发生。4、有梦睡眠可以延长人的寿命。5、梦能增加人的创造思维。6、梦有助于稳定人的精神状态。睡多久是正常的呢？ 一般来说，正常的睡眠时间为5到10小时，儿童睡眠时间要长，9-10个小时以上，成年人平均每晚睡7.5小时。每100人中约有1到2人每晚只需睡5小时，其它少数人则需睡10小时，并非每个人都需要8小时睡眠，少于8小时也可以精力充沛，不管睡眠时间有多少，只要能保证白天的工作效率和需要的精力，那么睡眠就是正常的。睡眠有什么作用呢？1、保护大脑，恢复精力。2、增强免疫力，康复机体：睡眠能增强机体产生抗体的能力，同时睡眠还可以使各组织器官自我康复加快。3、促进生长发育：睡眠与儿童生长发育密切相关，婴幼儿在出生后相当长的时间内，大脑继续发育，这个过程离不开睡眠；且儿童的生长在睡眠状态下速度增快，所以应保证儿童充足的睡眠，以保证其生长发育。4、延缓衰老，促进长寿：健康长寿的老年人均有一个良好而正常的睡眠。5、保护人的心理健康：睡眠不佳，就会出现注意力涣散，而长时间者则可造成不合理的思考等异常情况。失眠就是睡眠时间短吗？失眠的定义是：一种持续较长时间的睡眠的质和量令人不满意的状况，表现为入睡困难，夜间频醒，早醒不能再入睡，或者醒后不解乏。睡眠时间长短不是关键的，关键是失眠造成白天功能减退，影响白天正常的活动，这是失眠的必备条件。按照失眠的长度可分为:1、一过性失眠：失眠时间在1-6天内，多由于应激，睡眠环境改变等因素导致的，大多能自行缓解。2、短期失眠：失眠持续1-3周称为短期失眠。3、长期失眠：失眠持续3周以上，每周失眠天数在4天以上，许多内科疾病，精神科疾病，或者不良生活习惯都会导致长期失眠。按照失眠的节段可分为:1、入睡困难：入睡困难是指躺在床上30分钟仍未能入睡者。2、易醒：易醒是指入睡后的两个小时里，觉醒次数增加或觉醒时间延长。通常睡眠中觉醒时间持续不到7分钟，第二天醒来时不能回忆其觉醒。但是，频频觉醒或觉醒时间过长，会引起次日疲倦和烦躁。3、早醒：早醒是指比正常睡眠早醒14小时，导致睡眠时间减少或不足。原因与精神压抑，情绪低落等有关，是抑郁症患者的特征性失眠。失眠的非药物治疗：1、 纠正失眠的主要方法是行为调整和心理调节，不宜长期依赖药物治疗。2、 保持乐观、知足常乐的良好心态，对社会竞争、个人得失应有充分的认识，避免因挫折致心理失衡。3、白天适度的体育锻炼有助于晚上入眠，但是睡前3小时避免体育锻炼。4、 睡前4-6小时避免用咖啡因及尼古丁。5、避免使用酒精帮助睡眠。6、不要在睡前进食大量食物。7、创造有利于入睡的条件反射机制，如睡前半小时洗热水澡、泡脚、喝牛奶。8、避免日间过度睡眠，白天可适当短暂午睡或打盹片刻。9、作息时间规律，晚上在固定的时间就寝。10、上床后不要再想白天的事、工作问题，避免在床上坐其他活动，如看电视、谈话、进食、看书、考虑问题。11、如果卧床后不能迅速入睡，可起床稍微活动，等再有睡意时再上床，目的是使床与睡眠形成条件联系。12、既不要努力去睡眠，也不要努力控制自己的思维，顺其自然。失眠的药物治疗：一、安定类药物（苯二氮卓类药物）：这类药物就是大家熟悉的安眠药，也是害怕成瘾的药物，它的优点是镇静催眠效果好，价格便宜，缺点是副作用偏大，如早晨醒来头晕，肌肉无力，还容易造成白天警觉性下降，不能从事开车这样的工作，长期大量使用容易产生药物依赖。小常识：凡是药品后面是某某西泮或者某某唑仑的，都是安定类药物。药物依赖：包括心理依赖：内心深处渴望服用药物，即使不服药，只要身上有药就会很踏实。躯体依赖：一旦不服药，原来的症状如失眠，烦躁等会再次出现，还会出现心慌，恶心，出汗等多种躯体方面的症状。如果产生药物依赖，一般来说患者会出现服药剂量越来越大，但是药效却越来越差的情况，这是依赖的表现。如果患者服药剂量在常用的范围内，药效一直很好，这种情况不认为患者出现了依赖，我在临床上就经常见到患者服用某种安定药时间很长，但是剂量不大，效果很好，也就不建议患者换药了。按照安定类药物的作用时间长短可分为：1、短效药物：药物起效快，药效消失得也快。优点是解决入睡困难效果好，第二天醒来副作用小，缺点是容易产生药物依赖。如：）咪达唑仑：常用剂量7.5-15mg，睡前15-30分钟服用，建议短期临时使用。）三唑仑：常用剂量2.5-5mg，睡前15-30分钟服用，这个药物已经买不到了，停产了。2、中效药物: 镇静催眠效果肯定，第二天醒来副作用偏大，优点抗焦虑效果好。如：1）艾司唑仑（舒乐安定）：常用剂量1-3mg，睡前15-30分钟服用。2）奥沙西泮：常用剂量15mg-30mg，睡前15-30分钟服用，也可以7.5-15mg临时服药抗焦虑。3）阿普唑仑：（佳静安定）常用剂量0.4-0.8mg，睡前15-30分钟服用。也可以0.4mg临时服药抗焦虑。4）劳拉西泮：（罗拉）常用剂量1-2mg，睡前15-30分钟服用。也可以0.5-1mg临时服药抗焦虑。3. 长效药物：优点是镇静催眠效果在安定类药物中最强，缺点是副作用较大。1）氯硝西泮（氯硝安定）：常用剂量2-4mg，睡前15-30分钟服用。白天易出现头晕，身上乏力。药效最强，副作用也最大。2）硝西泮（硝基安定）：常用剂量5mg-15mg，睡前15-30分钟服用。3）地西泮：（安定）常用剂量5-10mg，睡前15-30分钟服用。安定类药物的使用原则：间断服药原则：每周用药2-4次，能不用药就不用药，不长期大量服用。最低有效量原则：小剂量管用就不用大剂量。定期换药的原则: 如果是病情需要长期服用安定类药物，建议3-4周就换另一种安定类药物或者第三代安眠药，可以有效地避免依赖的产生。注意换药时，原来的药慢慢减，新加上的药慢慢加，一般来说3-5天减一次，一次减一半的药量。两种药物交叉服用一段时间后，再撤掉原来的药物，把新药加到治疗量。如果是服用的短效安定药，减药的过程相应延长。如果患者年龄偏大，服药剂量不大，疗效较好时，也可以不换药，只要安定类药物服用的剂量不增加，在正常范围内，疗效不减弱，就认为患者是需要而不是依赖。二、第三代催眠药：具有催眠作用，无镇静、抗惊厥作用，可改善睡眠结构，但不影响正常的生理睡眠结构，为治疗失眠的一线药物。半衰期短，不产生积蓄、后遗作用少，对白天的影响轻微。一般不产生反跳性失眠、耐药和依赖。1)唑吡坦：常用剂量5-10mg，睡前15-30分钟服用。白2 ） 佐匹克隆：常用剂量7.5mg-15mg，睡前15-30分钟服用。3）扎来普隆：常用剂量5-10mg，睡前15-30分钟服用。4）艾司佐匹克隆：常用剂量3mg-6mg三、其他改善失眠的药物：1. 抗精神病药物：奥氮平5-10mg，喹硫平50-200mg，适合精神分裂症或者抑郁症患者使用，单纯失眠症患者不建议服用。2. 抗抑郁药物：米氮平15-30mg，曲唑酮50-100mg，以及阿米替林25-50mg，多虑平50-75mg等，适合抑郁症患者使用，失眠症患者也可以服用，没有依赖性，但是阿米替林片，多虑平副作用大。3. 抗组胺药物：本身是抗过敏的药物，副作用是催眠，基本没有依赖性，常用的是异丙嗪25-75mg。4.褪黑激素：是激素的一种，算是保健品，卖的很火的脑白金就是这个东西在起作用，仅适合轻度失眠。5.中成药:适合轻度失眠，有乌灵胶囊、心神宁、七叶神安片、枣仁安神液、路优泰、甜梦胶囊、安神补心丸、败酱片、柏子养心丸、朱砂安神丸等等。四、不同失眠类型的药物选择：1.入睡困难 ：选用诱导入睡作用快速的药物，其中绝大多数为短半衰期的药物，如扎来普隆、佐匹克隆、唑吡坦等。2.存在明显