代谢综合征和血脂治疗.ppt

代谢综合征和血脂治疗 主要内容 代谢综合征与恶性肿瘤 糖尿病血脂异常的治疗 概 念 代谢综合征（metabolic syndrome, MS）是多种代 谢成分异常聚集的病理状态，是一组复杂的代谢 紊乱症候群，是导致糖尿病(DM)、心脑血管疾病 的危险因素 代谢综合征 诊断标准 代谢综合征 代谢综合征 中华医学会糖尿病学分会（CDS）关于 代谢综合征的诊断标准（2004） 代谢综合征治疗的主要方面 控制体重 控制血压 控制血糖 调节血脂 Metabolic Syndrome and Cancer Project (Me-Can) 研究目的：观察代谢综合征患者肿瘤风险与血糖的关系 研究对象：549944例（男性274126，女性275818） 来自挪威、奥地利、瑞典 随访时间：平均10.4年 研究设计：前瞻性研究 PLoS Medicine, 2009, 6 (12) 代谢综合征 结 果（1） 性别例数 P值RR(95%CI) 恶性肿瘤男性 186210.061.05(1.01-1.10) 女性 116640.0011.11(1.05-1.16) 全因死亡男性 214450.0011.29(1.24-1.33) 女性 84240.0011.36(1.29-1.43) 肿瘤死亡男性 69730.0011.15(1.07-1.22) 女性 30880.0011.21(1.11-1.33) PLoS Medicine, 2009, 6 (12) 代谢综合征 结 果（2） 性别例数 P值RR(95%CI) 肝癌男性 1760.021.76(1.21-2.56) 甲状腺癌男性 970.021.88(1.16-3.0) 多发性骨髓瘤男性 2520.041.59(1.13-2.23) 胰腺癌女性 2300.0011.55(1.12-2.13) 子宫肿瘤* 女性 7620.0011.14(0.95-1.38) 子宫内膜癌女性 7270.0031.14(0.95-1.38) 膀胱癌女性 2270.041.45(1.05-2.01) PLoS Medicine, 2009, 6 (12) 注：*除宫颈癌以外的子宫肿瘤 代谢综合征 结 果（3） 致死性肿瘤性别例数 P值RR(95%CI) 直肠、肛门癌男性 2320.021.44(1.08-1.92) 胰腺癌男性 4500.021.24(0.95-1.61) 呼吸道肿瘤男性 18460.031.21(1.06-1.37) 胰腺癌女性 2620.0011.21(1.11-1.33) 子宫颈癌女性 910.042.26(1.20-4.28) 子宫肿瘤* 女性 810.0031.69(1.05-2.73) 胃癌女性 1980.011.56(1.13-2.14) PLoS Medicine, 2009, 6 (12) 注：*除宫颈癌以外的子宫肿瘤 代谢综合征 结 论 代谢综合征患者中，血糖代谢异常是肿瘤风险增 加的独立危险因素 这种风险女性大于男性，且致死性肿瘤风险高于 肿瘤发病风险 代谢综合征 代谢综合征各组分与结直肠癌风险的关系 International Journal of Obesity, 2008, 32:304314 代谢综合征 肿瘤与肥胖、糖尿病和肥胖、血脂异常的关系 肿瘤类别肥胖糖尿病和肥胖血脂异常 消化系统贲门癌结肠癌 食管腺癌胰腺癌 胆管癌 妇科宫颈腺癌乳腺癌乳腺癌 子宫内膜癌 血液系统B细胞淋巴瘤非何杰金氏淋巴瘤 多发性骨髓瘤 泌尿系统肾癌 前列腺癌 肺肺癌 Int J Biol Sci, 2011, 7(7):1003 代谢综合征 总 结 代谢综合征患者恶性肿瘤风险增加，主要是消化系 统肿瘤和妇科肿瘤 血糖代谢异常是代谢综合征恶性肿瘤独立危险因素 代谢综合征组分越多，恶性肿瘤的风险越大 代谢综合征 主要内容 代谢综合征与恶性肿瘤 糖尿病血脂异常的治疗 治疗原则 最主要目的是为防治冠心病 应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危 险因素，结合血脂水平，进行全面评价，以决定治疗措施 及血脂的目标水平 无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生 活方式 根据血脂异常的类型及其治疗需要达到目的选择合适的调 脂药物 需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测。 将降低LDL-C作为首要目标 血脂异常的治疗 血脂水平分层标准 分层TC (mmol/L) LDL-C (mmol/L) HDL-C (mmol/L) TG (mmol/L) 合适范围 边缘升高 升高 降低 5.18 5.186.19 6.22 3.37 3.374.12 4.14 l.04 1.55 1.04 1.70 1.702.25 2.26 血脂异常的治疗 血脂异常危险分层方案 危 险 分 层 TC 5.18-6.19 mmol/L 或 LDL-C 3.37-4.12 mmol/L TC6.22mmol/L 或 LDL-C4.14mmol/L 无高血压且其他危险因素数3 高血压或其他危险因素数3 高血压且其他危险因素数1 冠心病及其等危症 低危 低危 中危 高危 低危 中危 高危 高危 血脂异常的治疗 注:其他危险因素包括年龄(男45岁，女55岁)、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心管病家族史 血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值 及其目标值 等级危险TLC开始药物治疗开始治疗目标值 低危：10年危险性5 中危：10年危险性5 10% 高危：CHD或CHD等危症 ，或10年危险性10- 15% 极高危：ACS或缺血性心 血管病合并DM TC6.22mmol/L LDL-C4.14mmol/L TC5.18mmol/L LDL-C3.37mmol/L TC4.14mmol/L LDL-C2.59mmol/L TC3.11mmol/L LDL-C2.07mmol/L TC6.99mmol/L LDL-C4.92mmol/L TC6.22mmol/L LDL-C4.14mmol/L TC4.14mmol/L LDL-C2.59mmol/L TC4.14mmol/L LDL-C2.07mmol/L TC 6.22mmol/L LDL-C4.14mmol/L TC5.18mmol/L LDL-C3.37mmol/L TC4.14mmol/L LDL-C2.59mmol/L TC3.11 mmol/L LDL-C2.07 mmol/L 注：TLC：治疗性生活方式改变(therapeutic life-style change，TLC) 血脂异常的治疗 不同危险程度的降脂目标值推荐 2011年欧洲血脂异常防治指南 高脂血症患者膳食评价 项目评分 1您近1周吃肉是否/d：O否，1是 2您吃肉种类：0瘦肉，1肥瘦肉，2肥肉，3内脏 3您近1周吃蛋数量：10-3个/周，24-7个/周， 37个以上/周 4您近1周吃煎炸食品数量(油饼、油条炸糕等)：0未吃， 11-4 次/周，25-7次/周，37次以上/周 5您近1周吃奶油糕点的次数:0未吃， 11-4次/周，25-7次/周 评分总和 注:按实际情况在里填数“0或1”，总分3为合格；总分35为轻度膳食 不良；总分6为严重膳食不良 血脂异常的治疗 治疗性生活方式改变 (therapeutic life-style change，TLC) 基本原则： 控制血脂异常的基本和首要措施 主要内容 减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 选择能够降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纤维) 减轻体重 增加有规律的体力活动 采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压等 血脂异常的治疗 TLC的基本要素 要 素建 议 减少使LDL-C增加的营养素 饱和脂肪酸* 膳食胆固醇 增加能降低LDL-C的膳食成分 植物固醇 可溶性纤维素 总热量 体力活动 总热量的7 200mg/d 2g/d 1025g/d 调节到能够保持理想的体重或能够预防 体重增加 包括足够的中等强度锻炼，每天至少消 耗2OOkcal热量 血脂异常的治疗 血脂异常的治疗 开始的TLC主要是减少摄入饱和脂肪和胆固醇，也鼓励开始轻、 中度的体力活动 在TLC进行约68周后，应监测患者的血脂水平，如果已达标或 有明显改善，应继续进行TLC。否则，对膳食治疗再强化 TLC再进行约68周后，应再次监测患者的血脂水平，如已达标 ，继续保持强化TLC。如血脂继续向目标方向改善，仍应继续TLC ，不应启动药物治疗。如检测结果表明不可能仅靠TLC达标，应 考虑加用药物治疗。 TCL实施方案 药物治疗 他汀类 贝特类 烟酸类 树脂类 胆固醇吸收抑制剂 其他 血脂异常的治疗 他汀类 也称3羟基3甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，具 有竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性 能显著降低TC、LDL-C和apo B 降低TG水平和轻度升高HDL-C 可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用 当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病非常重要的 药物 血脂异常的治疗 现有他汀类药物降低LDT-C水平3040所需剂量 (标准剂量) 药 物剂量（mg/d）LDLC降低* 阿托伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 辛伐他汀 氟伐他汀 瑞舒伐他汀 10 40 40 2040 4080 510 39 31 34 3541 2535 3945 注：*估计LDLC降低数据来自各药说明书；从标准剂量起剂量 每增加1倍，LDLC水平约降低6 血脂异常的治疗 他汀类主要不良反应 肝功能损害 肌病：肌痛、肌炎和横纹肌溶解 血脂异常的治疗 贝特类 亦称苯氧芳酸类药物，此类药物通过激活过氧化物酶增生 体活化受体(PPAR)，刺激脂蛋白脂酶(LPL)、apoA I和apo A基因的表达，以及抑制apo C基因的表达，增强LPL的 脂解活性 降低血浆TG和提高HDL-C水平 促进胆固醇的逆向转运，并使LDL亚型由小而密颗粒向大 而疏松颗粒转变 其适应证为高甘油三酯血症或以TG升高为主的混合型高脂 血症和低高密度脂蛋白血症 血脂异常的治疗 贝特类药物 非诺贝特(片剂0.1g，3次/d； 微粒化胶囊0.2g，l次/d) 苯扎贝特0.2g, 3次/d 吉非贝齐0.6g，2次/d 应用贝特类药时 监测肝酶与肌酶 平均降低TC 615 LDL-C 520% TG 20%50% 升高HDL-C 10%20% 血脂异常的治疗 烟酸类 烟酸属B族维生素，当用量超过作为维生素作用的剂量时 ，可有明显的降脂作用 烟酸的降脂作用机制尚不十分明确 适用于高甘油三酯血症，低高密度脂蛋白血症或以TG升高 为主的混合型高脂血症 烟酸缓释片常用量为12g，1次/d。 血脂异常的治疗 胆酸螯合剂 主要为碱性阴离子交换树脂，在肠道内能与胆酸呈不可逆 结合，因而阻碍胆酸的肠肝循环，促进胆酸随大便排出体 外，阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收。通过反馈机制刺激肝 细胞膜表面的LDL受体，加速LDL血液中LDL清除，结果使 血清LDL-C水平降低 常用的胆酸螯合剂有考来烯胺(每日416g，分3次服用)， 考来替泊(每日520g，分3次服用) 血脂异常的治疗 胆固醇吸收抑制剂 胆固醇吸收抑制剂依折麦布口服后被迅速吸收，且广泛的 结合成依折麦布-葡萄糖苷酸，作用于小肠细胞的刷状缘 ，有效地抑制胆固醇和植物固醇的吸收。由于减少胆固醇 向肝脏的释放，促进肝脏LDL受体的合成，又加速LDL的代 谢。 常用剂量为10mg/d，使LDL-C约降低18，与他汀类合用 对LDL-C、HDL-C和TG的作用进一步增强 血脂异常的治疗 依折麦布适应证 经合理饮食控制和常规剂量他汀治疗后胆固醇水平仍不能 达标者，可联合应用依折麦布 经合理饮食控制后胆固醇水平仍不能达标且不适于或不能 耐受他汀治疗的患者，可应用依折麦布单药治疗 以TG升高为主要表现的混合型血脂异常患者，可联合应用 非诺贝特与依折麦布 接受特殊治疗（如血浆置换疗法）无效或虽然有效但血脂 仍未能达标的纯合子型家族性高胆固醇血症患者，可联合 应用依折麦布与他汀治疗 在饮食控制基础上，依折麦布可用于纯合子型谷甾醇血症 （或植物甾醇血症）患者的治疗 血脂异常的治疗 胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识 药物治疗的监测流程 血脂异常的治疗 药物治疗开始后48周复查血脂及AST、ALT和CK 如能达到目标值，逐步改为每6-12个月复查1次 如开始治疗3-6个月复查血脂仍未达到目标值，则调整 剂量或药物种类，或联合药物治疗，再经4-8周后复查 糖尿病患者的调脂治疗特点（1） 应将降低LDL-C作为首要目标 如无他汀药物的禁忌证，所有已罹患心血管疾病的糖尿病 患者都应使用他汀类调脂药，以使LDL-C降至2.07mmol/L以 下或较基线状态降低30%40% 对于没有心血管疾病且年龄在40岁以上者，如果LDL-C在 2.5mmol/L以上或TC在4.5mmol/L以上者，应使用他汀类调 脂药；年龄在40岁以下者，如同时存在其他心血管疾病危 险因素时亦应开始使用他汀类药物 血脂异常的治疗 糖尿病患者的调脂治疗特点（2） 如果TG浓度超过4.5mmol/L（400mg/dl），可以先用降低 TG贝特类药物治疗，以减少发生急性胰腺炎的危险性 当他汀类药物治疗后LDL-C已达标，但TG2.3mmol/L， HDL-C1.0 mmol/L时可考虑加用贝特类药物 对于无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受时，应考 虑使用其他种类的调脂药物（如胆固醇吸收抑制剂、缓释 型烟酸、浓缩的3脂肪酸、胆酸螯合剂、普罗布考和多廿 烷醇等） 血脂异常的治疗 糖尿病血脂异常治疗推荐 2011年欧洲血脂异常防治指