帕金森病的家庭康复治疗.docVIP

帕金森病的家庭康复治疗 帕金森病又称为帕金森综合征，是以静止性震颤、肌僵直、运动减少及姿势障碍为特征的一种临床综合征。分为特发型（即帕金森病）、症状型（外因型）和系统变性型（附加型）三大类，其中以帕金森病最常见。 帕金森病又名震颤麻痹，是发生于中老年期的一种常见的缓慢进展的神经系统变性疾病。发病大多起自5060岁，在60岁以上的人群中，其发病率可达1%，以运动减少、肌张力强直和震颤为主要症状。一、帕金森病的主要表现（一）静止性震颤一般来说，帕金森病大多于中年以后（4060岁）起病，震颤呈曲线型、静止性震颤，这种震颤的特点是：患者于肌肉放松的静止位时，两组作用相反的肌肉交替性收缩，出现该肌屈曲与伸展、内收与外旋、内收与外展等交替性不自主的节律运动。帕金森病引起的静止性震颤发展顺序有一定的规律，通常由一侧开始，扩展至同侧另一肢，然后发展至对侧上下肢。如：以右上肢起病者，则首先延及右侧下肢，再扩展到左侧上肢，最后累及左侧下肢。而以左侧下肢起病者，则先延及左上肢，再扩展到右下肢，最后累及右上肢，其发展顺序呈“ N”字型。同样，倘若从右下肢或左上肢起病者，其发展顺序呈“Z ”字型，最后通常出现四肢静止性震颤。少数帕金森病患者震颤始终局限于偏侧，但均极少累及头、颈、躯干等部位。（一） 强直多自一侧上肢的近端开始，逐渐蔓延到远端、对侧以及全身。面肌强直，动作减少，形成所谓的“面具脸”，表现为面部无表情，不眨眼、双目凝视等。颈肌和躯干肌强直形成“屈曲体态”。受累肢体肌张力高，在关节被动活动时，伸屈均匀性的阻力增高，称“铅管样强直”。如病人合并震颤，则在伸屈肢体时可感到均匀的阻力上出现断续的停顿，如齿轮在转动一样，称为“齿轮样强直”。肌强直严重时可引起肢体的疼痛。（三）运动减少患者随意动作减少，动作缓慢，尤以始动作时为甚。运动减少合并强直，造成生活上的困难，如坐下时不能起立，卧床时不能自行翻身。精细动作，如用手指系解纽带不能顺利进行。若得到视力的帮助，运动障碍可稍有改善，例如扣衣袖的扭扣比扣颈部的扭扣要稍容易一些。严重时进食饮水常引起呛咳。书写困难，而且越写越小，称为“小字症”。言语减少，低沉单调。行走时上肢的协同摆动动作减少，步距缩短，结合屈曲体态，常见碎步前冲，称为“慌张步态”。（一） 其他症状疾病晚期姿态反射失常，容易倾跌。由于中脑盖部至边缘回的多巴胺传递系统也常被疾病涉及，患者可有自主神经紊乱现象，包括唾液和皮脂腺分泌增加，汗液分泌异常，大小便排泄困难和直立性低血压。26.6%的帕金森病患者伴有神经症状，多见于强直性帕金森病患者，其精神异常发生率最高可达70.8%，而震颤型和少动型患者，精神障碍发生率较低，精神异常大多出现于病情较重期，主要表现为幻觉、妄想、忧郁、甚至痴呆，精神症状大多短暂并反复发生，经抗帕金森病药物剂量的调整，症状可以减轻或消失。发生精神症状的因素至今不清，可能与脑内多巴胺能系统受体变性、损害或减少有关。本病并不导致瘫痪或感觉麻木，后期患者卧床不起，系因重度强直和运动减少所致。深浅反射均无异常。二、帕金森病的治疗 本病逐渐进展，不经治疗者，一般起疾后10年左右因严重肌强直和继发的关节僵硬而卧床。适当的药物治疗可以在不同程度上缓解症状，有助于工作和生活，并可减少致死性并发症，如吸入性肺炎、跌伤、褥疮等，而延长患者生命。帕金森病病理上多有纹状体多巴胺缺陷，所以，治疗主要是恢复多巴胺浓度或纹状体多巴胺系统功能。（一）抗胆碱能药物此类药物可以协助维持纹状体内的递质平衡。一般认为对震颤和强直症状很有效，但不能改善运动迟缓。常用的药物：（1）安坦25mg， 3次/日，口服。（2）苯甲托品12mg，23次/日，口服。抗胆碱能药物不良反应有：口干、尿潴留、瞳孔调节困难、出汗障碍及便秘等。青光眼和前列腺肥大者禁用。（二）金刚烷胺本药自1969年用于临床，治疗帕金森病有效，但疗效劣于多巴胺。金刚烷胺100150mg，早、午后各一次，口服。本药副作用有：踝部水肿、网状青斑、口干、运动障碍以及精神状态的变化。金刚烷胺主要治疗早期帕金森病患者，对运动减少症状有效。本药安全，但作用有限，不主张作为第一线药物使用。（二） 多巴胺激动剂多巴胺激动剂可直接兴奋突触后的多巴胺受体，产生多巴胺类似的作用。常用药物有溴麦角隐亭，应用从小剂量（0.625mg/d）开始，缓慢增加，常用维持量为每日1540mg。本药的疗效对震颤较好，对运动减少和强直均不及左旋多巴，副作用近似左旋多巴，但运动障碍较少，而精神症状，如幻觉、不宁、偏执、妄想较多。（三） 抗组织胺药抗组织胺药偶然能减轻症状，尤其是震颤，但作用机理不明。常用本海拉明12.525mg，3次/日，口服。（四） 左旋多巴本病最明确的病理生理为黑质致密和黑质纹状体通路变性，致使纹状体内乙酰胆碱过盛，多巴胺减少而发病。临床上可应用抗胆碱性药物，抑制乙酰胆碱。亦可应用左旋多巴，对脑部多巴胺缺乏起替代作用。左旋多巴应自小剂量开始，最初给药125mg，3次/日，口服。每隔45日增量250mg/d,同时逐渐增加服药次数至45次/日，常用维持量1.54 g/d之间，大多数能获得症状改善，尤其是运动减少和强直。左旋多巴的副作用较多：1消化系统：恶心、呕吐、腹部不适、肝功改变。2心血管系统：心律不齐、直立性低血压等。3神经系统：不宁、失眠、幻觉、妄想等，但最常见者为运动障碍和症状波动。4泌尿系统：尿潴留、尿失禁、血尿、尿素氨升高等。5有严重内脏疾病、前列腺肥大及青光眼者禁用。（五） 肽类常用的有：脯氨酸、亮氨酸、甘氨酸。但仅能间歇应用，一般400mg,一日一次，静滴。连续10天为一疗程。（六） 中药治疗中医对帕金森病多分以下三类证候辨证施治。1肝肾亏损，心脾两虚：证兼神疲懒言，健忘失眠，目干，纳差，面色萎黄，唇舌淡白，脉沉细无力。方药：黄芪、当归、山药、天麻、熟地黄、枸杞子、茯神、远志、枣仁、五味子、白芍、钩藤、阿胶、龙骨、牡蛎、炙甘草。2心肾亏虚，脑海不足：证兼眩晕耳鸣，神志失常，昼寐夜寝，健忘，舌胖淡，脉弦细。方药：玳瑁、枸杞、首乌、黄精、槐米、枣皮、熟地黄、龟板胶、鹿角胶、海马、石菖蒲、五味子、红花、桃仁、麝香。3肝肾阴虚，虚风内动：证兼眩晕，心烦，口干，面赤，多汗，手心热，舌红苔黄，脉弦细数。方药：党参、首乌、黄芪、白芍、熟地黄、金樱子、五味子、炙甘草、麦冬、旱莲草、山楂、山药、桑椹子。（七） 外科手术治疗手术治疗有丘脑后外侧定向破坏手术，因不宜双侧实行，自多巴胺疗法推广后，已基本摒弃。近年来探讨同体肾上腺髓质组织移植于纹状体获得成功，但疗郊不够满意。另一较有希望的方向为胎儿黑质细胞经培养后定向注射入患者纹状体，但目前尚在研究阶段。三、帕金森病患者应注意的问题（一）睡硬板床因为患者肢体震颤，肌肉强直，不宜睡柔软无支撑性的床垫，为减轻肌肉挛缩，保持肌肉有生理张性，床板宜较硬为宜。（二） 规律进食老年人胃肠消化功能减退，所以在摄食中要注意，进食时间要规律固定，饭量不宜过大，不要过饱，造成负担，其次要在饮食内容上做到低蛋白、高维生素、粗纤维等有营养又易于消化的食物。（三） 定时排便老年人排便的相关肌肌力下降，所以容易造成便秘，因此要做到定时排便，应尽量达到每日一次，最多不能超过三天，可以晨起或睡觉前进行。（四） 保持身体正确姿势帕金森病患者因肌肉震颤、强直，自主动作少，不自主动作增加，保持平衡能力减弱，所以在日常生活中要注意保持正确的坐姿、站姿、纠正不良姿势。四、帕金森病患者康复治疗方法帕金森病的康复治疗同样不能改变疾病的进程和结局，而只能减轻继发性功能障碍及由此所带来的残损，从而延缓病情的发展，延长患者独立生活的时间。（一）康复的目标1促进所有关节的充分运动，预防挛缩。2改善运动的速度、灵巧性及协调能力。3增强姿姿势的稳定性，提高患者对平衡障碍的感知。4进行扩胸训练，增大肺活量。5进行步态训练，注意增大步长，改善停止、起步、转弯及转身的灵活性。6增强日常生活能力，维持和改善耐久力，教会患者和家属能量保存的技术。7通过运动和作业疗法，起到防止便秘、骨质疏松、下肢循环障碍、压疮等的作用。8帮助病人对慢性残疾进行心理调整和生活模式的修正。（二）运动疗法 帕金森病的康复治疗以运动疗法为主，采取的措施均应针对四大运动障碍及由此所产生的一系列继发功能损害。1运动治疗的原则（1）抑制不正常的运动模式，学会正常的运动模式：帕金森病的患者经常将不正常的运动模式误认为是正确的，因此在训练中应通过大量重复简单的正常动作来让他学会正常的运动方式。（2）充分利用视、听反馈：帕金森病患者自身具有良好的利用视、听反馈来帮助运动的能力，因此在运动治疗时应给予充分利用。（3）让患者积极主动地参与治疗：只有患者全神贯注，才能重新学会正常的运动模式，因此在治疗中应善于调动患者的积极性。（4）避免劳累：帕金森病患者易发生劳累，而且一旦发生很难消失。（5）避免阻抗运动：阻抗运动易引起肌紧张，而这在帕金森病患者不但消失慢，而且会引起不愉快的感觉。2运动疗法的方法（1）垫上体重转移训练：让患者坐在垫上，将体重先移向左侧，再移向右侧，这样左右来回摇动。（2）在垫上用臀“行走”：在发病早期可以训练患者在垫上用臀向前或向后“行走”。向前“行走”时左臀先向前移，右臀后向前移，向后“行走”时则右臀先向后移，左臀再向后移，两种方法配合训练，不仅训练了患者躯干的旋转、体重的转移和左右交替活动，而且也训练了方向的变换。（3）平衡训练：帕金森病患者由于重心转移困难而难以坐直，可以在坐位训练患者的重心转移和平衡能力，即让患者进行将重心由一臀向另一臀转移，以及使重心前后转移的练习。（4）关节运动范围的训练：关节主动或被动的训练是每天不可缺少的项目，训练的重点应是加强病人的肌力，牵引缩短的、绷紧的屈肌，特别是挛缩的肌肉，增加关节的运动范围。在训练时必须在病人被牵拉肌肉的最大内收范围内进行，但又要避免过度牵拉引起疼痛。俯卧位训练：若患者长久的坐或不动，站立时伸髋将牵拉发紧的屈髋肌而导致疼痛，可以俯卧练习伸髋，同时还可以往复快速伸屈两膝，协助患者克服迈步时的两足往复运动困难。还可以让患者俯卧在垫上，两肘支撑，俯卧伸展，或提高胸部伸展。站立位训练：不能耐受俯卧训练的，可采用站立位，上肢平举推墙壁或墙角，也可以促进躯干的伸展。（5）协调性训练手足的往复或交互运动：训练时治疗师与患者相对而坐，让患者模仿治疗师做手足交互运动，如果不能完成，可以先作双上肢和双下肢的交互活动，然后再上、下肢同时活动。这种运动对于患者正确的步行及步行的稳定性有重要意义。同时伸腿和击掌：这一训练主要有助于患者克服同时做两个动作的困难。方法是：患者坐位，模仿治疗师的动作，伸一侧下肢时，双上肢在另一侧的头外侧击掌，然后换另一侧。上、下肢的反向运动：即双上肢向左运动，同时双下肢向右运动，两侧交替进行。上肢翻转交叉再复原：训练方法，这一训练主要是训练患者旋前和旋后的动作，对患者进行梳洗、用餐等日常生活动作十分重要。（6）面肌活动；可让患者对镜子做以下动作：微笑露齿，然后将口收成吹口哨状；反复将鼻子及上唇周围的肌肉皱起、放松；紧闭双目，睁大，再抬起眉毛；张大口，左右移动下颌。（7）步行训练：帕金森病患者步行时有启动慢、前冲和小碎步步态、双上肢摆动差等异常，为了克服这些异常可以根据患者的情况，做针对性的训练，也可以进行综合的步态训练。使步行时足易于离地：此项训练是为了解决患者起步时足不能离地的困难。让患者手持体操棒，双上肢先向一侧摆动，躯干旋转，重心由一足移至身体朝向侧的足，另一足自然抬离地面，然后向相反方向运动，如此反复进行。上肢摆动和躯干旋转训练：如果患者步行时上肢不能与下肢协调地摆动，可训练患者一侧肩和上肢向前摆，另一侧向后摆，如此反复进行。动作的幅度可以逐渐加大，但不要失去平衡。重心的移动：让患者立正站好，在训练足前放一纸片，患者训练足迈过纸片，同时两上肢向前推，另一足离地，这时重心前移；然后向后靠，用后足负重，双手向后拉，训练足离地，重心后移。如此反复地前后来往缓慢的练习。还可以做仰泳式运动，一侧足离地，同侧上肢向前、向上、再向后做仰泳式划动，直至复原于身旁，然后再做另一侧。转身训练；开始时患者对任何方向的转换都感到困难，转身时常绊倒自己，因此要教给患者正确的转身方法。步态训练：综合的纠正患者不良步态可以在地板上加设标记，如行走路线标记，转移路线标记或足印标记，也可以设57.5cm高的障碍物，让患者行走时跨过，这样可以控制步幅及宽度，避免小碎步。同时让患者两手执木棍或手杖的一端，治疗师执另一端，这样行走时治疗师可以指引患者两上肢的摆动。在行进中可以指令患者停止、转弯等，步态的节奏可以用口令、音乐旋律和节拍来控制。（三）松弛训练 早在100年前帕金森病的患者坐在颠簸的马车上，戏剧性的改善了强直，得到了松弛，由此提示缓慢的前庭刺激，如柔顺的来回摇动对肌张力的降低有良好的效果。本体感觉神经肌肉促进法技术，有节奏地进行，从被动转变为主动运动，从小范围运动逐步到全运动范围，这不仅对帕金森病的强直有松弛作用，也能克服少运动带来的损伤效应。1头颈及上肢的旋转运动 （1）患者仰卧位，头缓慢转向左侧、两下肢向右侧转动，然后反过来，头转向右侧，而两下肢转向左侧。（2）仰卧位，一侧上肝肩外展45度，肘屈曲90，然后该上肢肩向外旋转，对侧肩向内旋转，肩缓慢地转向背部，有顺序的从内侧到外侧转位。（3）进一步训练头、肩及下肢做从侧位置到另一侧位置的类似转动。训练时应注意开始慢，运动范围小，使病人没有牵拉感。2胸部与骨盆的旋转运动 在侧卧位胸部缓慢向前转，向后转，在做这一训练时治疗师手可放在患者髂嵴上，防止骨盆运动，让患者感到胸部