肺血栓栓塞症.ppt

肺血栓栓塞症,基本概念,肺栓塞：以各种栓子阻塞肺动脉系统引起的一组疾病或临床综合征的总称，包括脂肪栓塞，羊水栓塞，空气栓塞，肿瘤栓塞、血栓栓塞等 肺血栓栓塞症：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病。引起肺循环、右心和肺通气功能障碍。 肺梗死：发生率低，肺栓塞后，栓塞动脉支配区域肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。 少见：双重血供，氧气直接弥散，血液逆行滋养 DVT、VTE,流行病学,发生率高：约3-6/10000，60岁人群发生率为1/1000 病死率高：10%是突发性，致死性 （致死性血管性疾病之一） 约5%在治疗期间死亡 约2%发展为肺动脉高压 约1/3遗留症状 特点：多发而少见：临床漏诊、误诊多,肺栓塞危险因素（Virchow三要素）,内在因素：25%，年龄70岁，DVT病史，遗传性高凝状态 获得性因素：50%可逆性因素，25%肿瘤,检查前临床可能性评估（CPTP）,Wells肺栓塞评分法,低度临床可能 6分,两分类法： 很可能 4分 不大可能 4分,症状和体征,呼吸困难和气促：活动后明显 胸痛：胸膜炎性胸痛：栓子堵住远端小动脉后出现炎症病变导致 腹痛：堵住下端小动脉导致膈肌反射引起 咯血 晕厥：重症一过性肺动脉高压导致脑缺血 烦躁不安，惊恐 咳嗽 深静脉血栓形成 水肿：双下肢非对称性水肿 急性期：肢体疼痛和压痛 慢性期：色素沉着和溃疡不愈,肺栓塞常用诊断方法,CT肺动脉造影（CTPA） 核素肺通气/灌注扫描 磁共振肺动脉造影（MRPA）：因为成像时间比较长，所以不适合危重症病人进行检查；可适用于碘造影剂过敏或妊娠期患者。 直接肺动脉造影（PAA）：0.5%死亡率。 超声心动图有部分确诊价值 心电图，D二聚体，血气分析没有确诊价值 DVT的常用诊断方法 下肢彩超 CT或MR血管造影：在肺动脉造影后2-5min再次扫描下肢静脉。 下肢静脉造影：有一定危险性，适于无创不能明确患者。 肢体阻抗容积图：不完全看到血栓,分述CTPA,1、主干和叶肺动脉 97% 2、段肺动脉：68% 3、亚段肺动脉：25% 对于高质量CT肺血管造影结果阴性的患者不予抗凝治疗是安全的，仅有约1%的患者在随后3个月的随访中发生进展性DVT CTPA存在射线暴露，应有选择性地应用，尤其是针对小于40岁的年轻患者,分述肺通气灌注扫描,高度可能：1.5个肺段灌注缺损伴正常通气，其对应的肺栓塞发生率 85%，见于半数以上肺栓塞患者 非诊断性扫描结果：超过半数患者出现，需进一步检查 扫描结果正常：可排除肺栓塞，但仅有25%患者出现此结果 本检查特异性会因呼吸系统基础病而降低，在青年患者中特异性较高； 现已基本为CTPA取代 进一步检查的选择 是CTPA，但本检查多是在CTPA禁忌症情况下选择的（如造影剂过敏或肾功能不全），因此 通常更好的选择是：发病当日及未来两周内行两次双下肢深静脉超声，仅在发现深静脉血栓形成后开始治疗,分述D二聚体,阴性预计值较高：和CPTP联合排除肺栓塞 阳性预计值较低：受多种因素影响：年龄，妊娠，炎症状态，肿瘤，创伤，近期手术 在患者接受临床评估前，不应将D二聚体检测作为排除肺栓塞的手段，因为较高的假阴性概率将增加而非减少进一步检查的需求 在CPTP高度可能患者中价值有限，因为约一半患者出现阳性结果，若出现阴性结果，其阴性预测价值会因疾病高度可能而降低。 如有明显引起D二聚体阳性的其他因素：如外科大手术后，则不应进行D二聚体检测 D二聚体阴性，且CPTP临床低度可能（wells评分4分），无需进一步检查即可除外肺栓塞,诊断策略,疑诊：根据临床情况疑诊，并行相关检查 确诊：合理安排确诊方法进行诊断 求因：寻找高危因素,诊断肺栓塞(肺栓塞概率85%),1、CT肺血管造影 肺动脉主干或叶动脉管腔内充盈缺损 仅肺动脉管腔内充盈缺损伴临床中度或高度可能CPTP 2、通气灌注扫描 高度怀疑伴中度或高度可能CPTP 3、深静脉血栓形成检查结果阳性 伴通气灌注扫描或CTPA的非诊断性结果,排除肺栓塞(3个月随访中发生进展性DVT的概率2%),1、CT肺血管造影： 正常 2、通气灌注扫描： 正常 3、D二聚体 高敏感性检查方法（ELISA法，95%)：阴性结果伴临床中度或低度可能CPTP 中等敏感度方法（乳胶凝集法，85%)：阴性结果伴临床低度可能CPTP 4、主要指标之一：（1）通气灌注扫描非诊断性结论 （2）CTPA和远端静脉超声正常 及 次要指标之一 （1） 临床低度可能CPTP （2） 中等敏感方法D二聚体阴性 （3）7天和14天后复查远端静脉超声正常,肺动脉栓塞症分类,大面积肺栓塞(高危）：急性肺栓塞伴有持续低血压（收缩压40mmHg，持续15min以上, 除外其他原因的休克：心衰，低血容量等 次大面积肺栓塞（中危）：急性肺栓塞不伴有全身性低血压，而合并右心功能障碍或心肌损伤 非大面积肺栓塞（低危）：排除上述，无临床不良指标者。,急性肺栓塞的治疗,一般处理：严密生命征监测，卧床休息，呼吸和循环支持治疗，镇静等其他对症处理 肺栓塞：不严格绝对卧床：深静脉血栓综合征增多：下肢肿胀，静脉瓣功能障碍 DVT：腘静脉以上栓塞尽量卧床，防止栓子再次脱落。 卧床时间：充分抗凝后1-2周 休克病人：使用多巴胺等维持血压，不主张大量扩容治疗，因为出现梗阻，血流不能到达左心，反而增加右心压力增大，加重右心功能不全。 溶栓和抗凝治疗 介入或手术治疗,诊断性检查前的抗凝治疗,这一决定取决于肺栓塞的可能性、诊断性检查何时进行、患者病情严重程度和出血风险 在实际应用中以下情况可开始抗凝治疗 1、临床考虑高度可能（高CPTP） 2、临床重度可能而无法在4小时内完成检查 3、临床考虑低度可能但检查需在24小时后才可完成,溶栓治疗,适应症：大面积肺栓塞 无溶栓禁忌症的次大面积肺栓塞 溶栓作用：血液动力学和气体交换迅速改善；清除静脉血栓，减少复发， 目的：防止肺动脉高压形成 溶栓时间窗： 并发症：出血 禁忌症：绝对：活动性内出血，半年内自发性颅内出血（若不溶栓必死，亦为相对） 相对：15天内手术；眼底出血，。,溶栓治疗方案：,UK： 2小时方案：2万IU/kg 静滴2h 12小时方案：4400IU/kg 静推10min 2200IU/kg/h 静滴12h SK: 24小时方案：25万IU静注30min 10万IU/h 静滴24h RTPA: 2h方案： 50mg 静滴2h 目前国际推荐短疗程溶栓方案 监测APTT值小于2倍正常值开始抗凝治疗,抗凝治疗,疑诊肺栓塞即可开始抗凝治疗 首先皮下1支低分子肝素或静脉推注3000-5000肝素，然后开始检查，若除外即可停药 禁忌症：活动性出血，凝血功能障碍，未控制的高血压（收缩压180,舒张压100)， 普通肝素的应用 负荷量：3000-5000IU 静推或80IU/kg 维持量：18IU/kg/h 根据APTT调整剂量：1.5-2.5倍正常值 副作用：HIP：肝素诱导的血小板减少症：多发于用药后5-14天，血小板下降至基础值50%一下，需紧急停药。一般在用药后D5复查血小板。,Marital, Obstetrical & Menstrual History,低分子肝素 一定根据体重给药 .华法令 肝素应用的d1，初始3-5mg，控制INR 2-3 和肝素重叠5天以上， INR监测：达标后2-3次/周1次/周1次/月 抗凝时间：3-6月 可逆转因素：3月 不可逆性因素：抗凝时间延长,吸栓，碎栓：适合于近端血栓，溶栓治疗失败或有溶栓禁忌症病人 下腔静脉滤器植入术：不打主张 多中心研究显示长期效果欠佳 急性肺栓塞的手术治疗：危险性大，死亡率高,肺栓塞的介入治疗,隐匿性肺栓塞的治疗,通常在其他目的CT检查时发现 由于栓子已持续存在一段时间，所以可将进一步评估和治疗推迟到确诊次日 是否需要长程治疗取决于肺栓塞诊断的确定性及患者出血风险等 不论肺栓塞是否有症状，其再发风险及远期预后是类似的，所以通常按照有症状的肺栓塞来治疗隐匿性肺栓塞患者。,预防VTE发生 一般措施：术后早期活动，药物预防，机械性预防 低剂量肝素 弹力袜，间歇空气压缩装置,高危人群的预防,临床实践中的注意事项,肺栓塞与深静脉血栓之间的关系 一种疾病不同部位的两种表现形式 双下肢周径1cm有意义 D二聚体的作用：只具有排除价值，且需结合临床可能性进行排除判断 临床可能性高患者可不行D二聚体检查，直接进行确诊检查 提倡ELISA方法；非急性患者D二聚体阴性常见 没有DVT表现，D二聚体增高无意义，影响因素很多,Thanks!,出血处理,VitK 新鲜冰冻血浆,妊娠期肺栓塞的诊断,D二聚体：在妊娠晚期的特异性降低，仍保留阴性预测价值 下肢静脉超声：对于有腿部症状的患者，可辨识深静脉血栓形成 孤立的髂静脉血栓形成在妊娠患者中更多见，因此初始检查即应包 括髂静脉探查，否则将降低静脉超声检查地位 通气灌注扫描：辐射剂量低，灌注时相长 和CTPA比较，对胎儿的辐射量大，但低于有害剂量 非诊断性结果咋hi妊娠期妇女中较一般人群发生率更低（因为此人群属于青年无基础疾病者） 基于上述原因，在有条件情况下，优先选择本检查，在为非诊断性结果的患者推荐继续行超声检查，而非CTPA,妊娠期肺栓塞的诊断,CTPA：和通气灌注扫描比较，对母体的辐射量更大 在以下情况下优于通气灌注扫描： 1、病情严重、血流动力学不稳定的患者 2、胸片提示通气灌注扫描可能得出非诊断性结果的情况下,病理生理学特点,下腔静脉 上腔静脉 右侧多于左侧 多发多于单发 下肺多于上肺,肺栓塞呼吸生理变化,产生组胺等物质支气管痉挛气道阻力增加 肺泡表面活性物质减少：肺萎陷 通气血流比例失调 （保持肺泡张力的物质 肺水肿 死腔通气 分流增加：功能性分流 低氧血症 肺内分流,Establishing A Medical Record,机械性堵塞 肺血管阻力升高 神经体液因素 肺动脉压力升高 右心功能障碍 低氧 室间隔左移 左心功能障碍低血压，休克 低氧血症对心肌的影响，冠脉血流动力学变化,肺栓塞神经体液介质的变化,血栓在移行过程中血小板会出现脱颗粒现象，释放一系列物质 腺嘌呤 肾上腺素 神经受体 肺动脉压力增高 组胺 5-羟色胺 肺血管受体 血管通透性增加 缓激肽 前列腺素 气道受体 呼吸困难加重 纤维蛋白降解产物,SOAP,栓子大小,栓子数量,栓子堵塞部位，病人基础心肺情况,多次栓塞的递次间隔时间，患者的体液和神经反射作用,临床表现复杂,Probem,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设