手外科临床操作规范.doc

第3章 骨与关节损伤的治疗技术第一节 关节融合术 一、手指关节融合术 (一)远侧指间关节融合术 【适应证】 各种原因引起的关节疼痛、畸形、功能障碍，不能采用其他方法改善者。 【禁忌证】 1伴有全身性疾病、不能耐受手术者。 2局部有感染灶、术后有可能感染者。 【操作方法及程序】 1麻醉根据手术需要。选择合适的麻醉方式。 2体位根据手术需要，选择合适的体位。 3切口 根据手术需要，选择合适的切口。 4手术操作 (1)通常情况下，在远指间关节背侧做“H”形或“S”形切口，切开皮肤及皮下，切断指伸肌腱和背侧关节囊，显露远指间关节。 (2)切开两侧关节囊，向远、近端剥离关节囊，显露截骨区域。 (3)极度屈曲末节指骨，显露关节面。去除两侧软骨，露出新鲜骨面。 (4)将截骨面紧密对合后用合适的内固定材料进行固定(如克氏针固定或螺钉固定)，修复指伸肌腱，缝合皮肤。 【注意事项】1 选择切口时不宜偏远，以免伤及甲基质，影响指甲生长。2根据需要融合于适当的角度。通常情况下截骨时要避免侧方倾斜。 3如截骨后未能露出新鲜骨质，或截骨面之间有缝隙，要考虑进行植骨手术。 4有条件时，打入克氏针后要进行X线透视或摄片检查，以明确骨面的对合情况及克氏针的位置。 5术后2周拆线，可以活动近指间关节和掌指关节。骨愈合后拔除克氏针。 (二)近侧指间关节融合术 【适应证】 各种原因引起的关节疼痛、畸形、功能障碍，不能采用其他方法改善者。 【禁忌证】 1伴有全身性疾病、不能耐受手术者。 2局部有感染灶、术后有可能感染者。 【操作方法及程序】 1麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。 2体位根据手术需要，选择合适的体位。 3切口 根据手术需要，选择合适的切El。 4手术操作 (1)通常情况下，在近指间关节背侧做纵形或纵弧形切口，切开皮肤，从中间切开中央腱束及关节囊，向两侧牵开，显露关节面。 (2)切断侧副韧带，剥离关节周围软组织，显露需要切除的骨端。 (3)根据融合角度，去除软骨面及硬化骨。 (4)将截骨面紧密对合后，用合适的内固定材料进行固定(如克氏针固定或螺钉固定)。如果截骨面之间有缝隙，可以取松质骨植入。 (5)修复切开之肌腱，缝皮。术后石膏或支具固定。 【注意事项】 1低龄患者，特别是骨骺未闭的患者，慎行此手术。 2多发性骨性关节炎及特殊职业患者，慎行此手术。 3根据需要融合于适当的角度，通常情况下不能有侧方倾斜。 4如不需要同时融合远指间关节，则不要损伤侧腱束。 5有条件时，术中要进行X线透视或摄片检查，明确截骨面对合的情况和克氏针的位置。 (三)掌指关节融合术 【适应证】 各种原因引起的关节疼痛、畸形、功能障碍，不能采用其他方法改善者。 ER 。第3章 骨与关节损伤的治疗技术 【禁忌证】 1伴有全身疾病、不能耐受手术者。 2局部有感染灶、术后有可能感染者。 【操作方法及程序】 1麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。 2体位根据手术需要，选择合适的体位。 3切口 根据手术需要，选择合适的切口。 4手术操作 (1)通常情况下，选拇指掌指关节背侧做纵弧形切口，切开皮肤及皮下组织。将拇长伸肌腱牵向尺侧，拇短伸肌腱牵向桡侧。切开关节囊，显露关节面。 (2)剥离关节周围软组织，显露截骨区域。 (3)根据融合角度，去除软骨面及硬化骨。 (4)将截骨面紧密对合后，用合适的内固定材料进行固定(如克氏针交叉固定或AO螺钉固定)。 (5)修复切开之伸肌腱，缝合皮肤。术后石膏或支具固定。 【注意事项】 1掌指关节损伤或疾患，可以行关节松解、成形术或置换术者，除非患者坚决要求，否则应慎用本手术。 2骨骺未闭的低龄患者慎用本手术。 3根据需要融合于适当的角度，通常情况下不能有侧方倾斜。 4为了和手指更好地对掌，可将拇指掌指关节融合于轻度旋前的位置。 5如果截骨面之间有缝隙，应进行植骨术。 6有条件时，应术中x线透视或摄片，以明确截骨面对合的情况和克氏针的位置。 二、腕关节局限性融合术 (一)手舟骨一大多角骨一小多角骨关节(STT)融合术 【适应证】 1早期月骨缺血坏死者。 2没有发生骨性关节炎的舟月骨分离、术中发现不能直接修复骨间韧带者。 3STT退行性关节炎者。 4腕中关节不稳定者。 5STT脱位者。 6先天性STT软骨联合者。第四节 常用内外固定技术一、克氏针内固定术【适应证】1手及腕部骨折者。2须行手及腕部关节的融合术者。3断指、断腕、断掌、断肢再植者。【操作方法及程序】1麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2体位根据手术需要，选择合适的体位。3切口 根据手术需要，选择合适的切口。4手术操作(1)显露骨折端，清理骨折间隙内的软组织。(2)在远骨折端内逆向穿入1枚或多枚相应直径的克氏针。(3)将骨折复位后，把克氏针顺向穿入骨折近端的骨皮质内。(4)修复骨膜后逐层缝合。(5)术后石膏制动。【注意事项】1克氏针固定既可以单独使用，也可以与其他方法联合应用。2克氏针固定操作简单，费用低廉，但牢固性较差，应辅以外固定。本术式容易造成关节僵硬。 3骨折固定后，一定要摄X线片，明确克氏针的位置，并进行屈指试验，明确没有发生旋转畸形。 二、微型钢板螺丝钉内固定术 【适应证】 同本章第四节“克氏针内固定术”。 【操作方法及程序】 1麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。 2体位根据手术需要选择合适的体位。 3切口 根据手术需要，选择合适的切口。 4手术操作 (1)切开并剥离骨膜，显露骨折端。清理骨折部位的血肿、软组织或瘢痕，露出新鲜骨质。 (2)复位骨折，选择合适的钢板，经塑形后，置于骨骼表面，用钢板固定器暂时固定。 (3)如为横形骨折，可采用加压固定的方法依次打入螺丝钉。如为短斜形骨折，可在钢板中央孔内，垂直骨折线的方向打入1枚加压螺丝钉，然后以中和的方式打入剩余的螺丝钉。如为陈旧骨折，清理骨折端后，需要在间隙内填入松质骨或皮松质骨块，然后以中和的方式固定。 (4)逐层缝合，术后可不用外固定。 【注意事项】 1固定牢固，早期可进行功能锻炼。 2在打人第2枚螺丝钉之前，一定要将手指弯曲，确定没有造成骨折处旋转畸形。 3治疗掌骨颈骨折时，可以选择特制的钢板。 三、微型螺丝钉内固定术 【适应证】 1长斜形骨折者。 2螺旋形骨折者。 3肌腱止点撕脱骨折者。 4远指间关节融合者。 5关节内骨折者。 74 【操作方法及程序】1麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2体位根据手术需要，选择合适的体位。3切口 根据手术需要，选择合适的切口。4手术操作 (以掌骨螺旋形骨折为例)(1)显露骨折处，清理骨折端。(2)复位骨折，用复位钳暂时固定。(3)用相应直径的钻头在垂直于骨折线与垂直于骨干的方向分别钻孑L。(4)用埋头器对近端孔进行处理后，用测深尺测量孔的深度。(5)用相应直径的丝攻对钻孑L攻螺纹。(6)对近端滑动孔进行扩钻。(7)选择合适的螺钉进行固定。(8)逐层缝合。【注意事项】1在钻孑L之前，要弯曲手指，明确没有旋转畸形。2固定牢固，不须外固定，可早期活动。3因操作空间所限，固定必须1次成功。四、Herbert钉内固定术 【适应证】 L手舟骨骨折者。 2手舟骨骨折不愈合或畸形愈合者。 3指间关节融合者。 【禁忌证】 手舟骨近极骨折者。 【操作方法及程序】 (以手舟骨骨折为例) 1麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。 2体位根据手术需要，选择合适的体位。 3切口 根据手术需要，选择合适的切口。 4手术操作 (1)以桡骨茎突为中心，沿桡侧腕屈肌腱桡侧缘做直切口，长约45cm，并沿鱼际肌基底向远端延伸。 (2)牵开桡侧腕屈肌腱，显露掌侧腕关节囊。 (3)纵形切开关节囊，分离显露桡腕关节及舟大多角骨关节。 (4)如果是新鲜骨折，将骨折复位后进行固定；如果为陈旧骨折，应先去除骨折端硬化缘，露出新鲜松质骨后进行植骨。 (5)安装Herbert夹具，复位固定骨折。 (6)用导向钻在手舟骨远端皮质钻孑L，然后用长钻头向近端钻孑L。 (7)骨折近端部分用丝攻攻螺纹。 (8)按照标尺上的长度拧入合适长度的Herbert螺钉。 (9)取出夹具后，再将螺钉拧入2mm。 (10)术中摄X线片，了解复位及固定的情况。 (11)修复关节囊，逐层缝合。新鲜骨折术后石膏固定2周；陈let骨折要固定46周。 【注意事项】 1在安装夹具之前，可用1枚克氏针暂时固定，以维持复位。 2如果使用骨块植骨，螺钉要穿过骨块的中央。 六、钢丝内固定术 【适应证】 同本章第四节“克氏针内固定术”。 【操作方法及程序】 1麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。 2体位根据手术需要，选择合适的体位。 3切口 根据手术需要，选择合适的切口。 4手术操作 (以9090法固定横形指骨骨折为例) (1)显露骨折，剥离骨膜至骨折线周围510mm处。 (2)将骨折准确复位，在距离骨折线35mm的远近两端，沿骨干横截面的直径方向用细克氏针各钻1孑L，把l根钢丝的两端分别穿过钻孔。 (3)然后在距离骨折线68mm的地方，垂直于第1组钻孑L的方向各钻1孔，插入钢丝。 (4)用持针器或钢丝旋紧器夹住钢丝的两端并拧紧，完成固定。 (5)逐层缝合，石膏制动。 【注意事项】 1由于剥离范围广泛，对血流供应的破坏较大。 2两组钻孔必须平行于骨折线，同时又要互相垂直。 3钻孔与骨折线的距离要大于3mm。 4为加强固定强度，有时须辅以克氏针固定。 七、可吸收内固定材料应用技术 常用可吸收内固定材料包括可吸收螺钉、可吸收棒和可吸收针等。下面以可吸收针为例。 77 【适应证】手部掌指骨骨折者。【操作方法及程序】1麻醉根据手术需要。选择合适的麻醉方式。2体位根据手术需要，选择合适的体位。3。切口 根据手术需要，选择合适的切口。4手术操作(1)将骨折复位，选择Ortho Sorb专用克氏针固定骨折。(2)抽出其中1枚克氏针，用测深尺测量骨内孔的深度。(3)根据测量结果，用手术刀切取相应长度的可吸收针。(4)将可吸收针插入克氏针孑L内，针尾应位于骨皮质下lmm处。(5)以同样的方法插入另1枚可吸收针。(6)术后石膏制动。【注意事项】1如果需要用2枚以上的可吸收针固定，应当以交叉的方式固定。2此种固定方法并非牢固固定，必须辅以石膏外固定。3固定过程要1次完成。第五节 关节脱位切开复位术一、远指问关节切开复位术 【适应证】 闭合复位后关节有明显的侧方不稳定或闭合复位失败及开放脱位者。 【禁忌证】 1伴有全身性疾病、不能耐受手术者。 2关节周围软组织条件不良或局部有感染灶者。 【操作方法及程序】 1麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。 2体位根据手术需要，选用合适的体位。 3切口 根据手术需要，选择合适的切口。 4手术操作 (1)沿纵轴牵引，复位。 78 (2)复位后如不稳定可用克氏针做内固定。(3)术后石膏制动4周左右。【注意事项】1严格掌握适应证。2如术中发现关节软骨面已有广泛破坏，应改行关节融合术。3陈旧性关节脱位，不影响功能者应慎用本手术。 二、近指问关节切开复位术【适应证】闭合复位失败、开放脱位或合并肌腱损伤者。【禁忌证】1伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2关节周围软组织条件不良者。【操作方法及程序】1麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2体位根据手术需要，选择合适的体位。3。切口 根据手术需要，选择合适的切口。4手术操作(1)直视下剥离侧腱束，使其由指骨髁的掌侧滑至背侧。(2)如侧副韧带撕裂，应同时修补。【注意事项】1严格掌握适应证。2单纯复位术后须适当制动3周，如修复侧副韧带，术后制动35周。3陈旧性脱位如功能不受影响应慎用本术式。 三、掌指关节脱位切开复位术(一)手指切开复位术【适应证】闭合复位失败或合并侧副韧带损伤及开放脱位者。【禁忌证】1伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2关节周围软组织条件不良或局部有感染灶者。【操作方法及程序】1麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。 7Q2体位根据手术需要。选用合适的体位。3切口 根据手术需要，选择合适的切口。4手术操作(1)切断掌浅横韧带。(2)牵开位于脱位掌骨头桡、尺侧的指深、浅屈肌腱和蚓状肌。(3)纵行切断掌板与掌骨深横韧带的连接，脱位随之复位。【注意事项】1严格掌握适应证。2背侧石膏托或支具制动掌指关节，防止过伸。3如伤后时间长，关节面破坏者慎用本手术。(二)拇指切开复位术【适应证】闭合复位失败者。【禁忌证】1伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2关节周围软组织条件不良或局部有感染灶者。【操作方法及程序】1麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2体位 根据手术需要，选用合适的体位。3切口 根据手术需要，选择合适的切口。4手术操作(1)牵开嵌夹在关节面之间的关节囊、籽骨或拇长屈肌腱。(2)牵拉拇指远端并向掌侧屈曲，推压掌骨头即可复位。【注意事项】1严格掌握适应证。2石膏制动掌指关节于屈曲位3周左右。3如伤后时间长，关节软骨面破坏者慎用本手术。第六节 植 骨 术一、指骨植骨术 【适应证】 各种原因造成的骨折不愈合或迟延愈合及骨缺损者。 【禁忌证】 1伴有全身性疾病、不能耐受手术者。 2局部软组织条件差或有感染灶者。 【操作方法及程序】 1麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。 2体位根据手术需要，选择合适的体位。 3切口 根据手术需要，选择合适的切F：I。 4手术操作 (1)显露骨折端，清除骨折端的肉芽组织，切除断端硬化骨，打通骨髓腔，选用适当的内固定。也可用骨栓做髓腔内固定，用少量松质骨置于骨断端周围。 (2)骨缺损若邻近关节且关节已破坏，应在植骨的同时行关节融合。 (3)骨折畸形愈合者，可行截骨，使远近两端恢复正常的对位对线，选用适当的内固定，取少量松质骨置于骨断端周围。如果畸形愈合靠近关节而该关节已无功能，可选用关节融合术来矫正畸形。 (4)骨肿瘤彻底刮除肿瘤组织后所遗留骨腔需取松质骨填充。 【注意事项】 1严格掌握适应证。 2感染伤口或骨髓炎，治愈后间隔相当时间再行植骨术。 3植骨部位的软组织如为瘢痕，也可先行皮肤置换改善局部软组织条件后再行植骨术。 4在不影响手指血液循环的情况下尽可能恢复手指的长度。二、掌骨植骨术 【适应证】 各种原因引起的骨折不愈合或迟延愈合及骨缺损者。 【禁忌证】 1伴有全身性疾病、不能耐受手术者。 2局部软组织条件差或有感染灶者。 【操作方法及程序】 1麻醉根据手术需要选择合适的麻醉方式。 2体位根据手术需要选择合适的体位。 3切口 根据手术需要选择合适的切口。 4手术操作 (1)显露骨折端。清除骨折端的肉芽组织，截除断端硬化骨，选择合适的固定材料。取松质骨植入骨断端周围。 (2)单一掌骨缺损，可行单一掌骨条状植骨。多发掌骨缺损时，则采用大块骨移植，如果多个掌骨缺损彼此不邻近，可做多个骨条移植，填补所有的缺损。 (3)骨肿瘤应彻底刮除骨内肿瘤组织，所遗骨腔取松质骨填充。 【注意事项】 1严格掌握适应证。 2在治愈感染伤口或骨髓炎后。间隔相当时间后再行植骨术。 3植骨部位的软组织如为瘢痕，也可先行皮肤置换，改善局部软组织条件后再行植骨术。 4在不影响手指血液循环的情况下尽可能恢复手指的长度。 三、腕骨植骨术【适应证】各种原因造成的骨折不愈合或迟延愈合及骨缺损者。【禁忌证】1伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2局部软组织条件差或有感染灶者。【操作方法及程序】1麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2体位根据手术需要，选择合适的体位。3切口 根据手术需要，选择合适的切口。 4手术操作 (1)骨中最常见是手舟骨骨折不愈合，详见本章第十一节“陈IH手舟骨骨折和骨折不愈合的治疗方法”。 (2)腕骨骨肿瘤刮除肿瘤组织后取松质骨植入： 【注意事项】 1严格掌握适应证。 2单纯腕骨骨缺损，或腕骨的骨肿瘤切除后在植骨的同时可将相邻的2个腕骨相融合，以减少创伤性关节炎的发生。 四、髂骨取骨术 【适应证】 各种原因造成的骨折不愈合或迟延愈合及骨缺损须行植骨术者。 【禁忌证】 1伴有全身性疾病、不能耐受手术者。 2局部软组织条件差或有感染灶者。 【操作方法及程序】 I麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。 2体位根据手术需要，选择合适的体位。 3切口 根据手术需要，选择合适的切口。 (1)沿髂嵴方向取切口，根据切取髂骨块大小决定切口长度。 (2)切开骨膜并在骨膜下剥离，将髂骨外面的肌肉剥离，显露髂骨翼。 (3)切取所需要各种形状、大小的骨块、q-或松质骨屑。 (4)彻底止血并逐层缝合切口。 【注意事项】 1严格掌握适应证。 2骨膜下进行剥离时，要使剥离器尽可能紧贴骨面，防止刺破骨膜或损伤其他组织。2 行髂骨取骨术，容易损伤股外侧皮神经。 3石膏如有松动、软化、破损或过紧时应及时更换。 4骨折不愈合者，应去除外固定进行下一步治疗。 5除石膏外。还有多种外固定材料，可根据情况选用，但应牢靠有效。 6如患部肿胀明显，可先行石膏托固定，2周左右肿胀消退后更换管形石膏。 7外固定的时间应以骨折愈合为准，一般需3个月以上。 二、新鲜手舟骨骨折的治疗方法 (一)新鲜稳定手舟骨骨折 无须复位，以拇人字管形石膏固定即可。 (二)新鲜不稳定手舟骨骨折 1闭合复位外固定 在纵向对抗牵引下，用手指挤压骨折远、近断端，使之复位，后用长臂管形石膏外固定。 2复位后经皮穿针内固定 对于难于维持复位的骨折或为了增加复位的稳定性，可在复位后经皮穿针至骨折远近断端内固定，后石膏管外固定。 3石膏管与脉冲电磁场复合治疗。 4切开复位内固定。 三、陈旧手舟骨骨折和骨折不愈合的治疗方法 (一)陈旧稳定手舟骨骨折 可用长臂管石膏外固定，但固定时间应较新鲜骨折长。长时间固定后骨折无愈合征象者考虑手术治疗。 (二)陈旧不稳定手舟骨骨折手术治疗 【适应证】 新鲜、陈旧不稳定手舟骨骨折，骨折不愈合或延迟愈合及粉碎或并发脱位的骨折者。 【禁忌证】 1伴有全身性疾病、不能耐受手术者。 2关节周围软组织条件不良或局部有感染灶者。 【操作方法及程序】 1麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。 2体位根据手术需要，选择合适的体位。 3切口 根据手术需要，选择合适的切口。4手术操作 (1)牵开肌腱，沿手舟骨纵轴切开掌侧和背侧关节囊。 (2)直视下边活动腕关节边复位骨折块。 (3)解剖复位后，自远端向近端钉入内固定物 (4)如骨折端硬化，则应去除硬化骨在远近骨折端各做出孔腔，将取自髂骨的松质骨修成与孑L腔相匹配的骨栓植入纵向挤压， (5)手舟骨腰部骨折或桡骨茎突关节炎一!同时切除桡骨茎突切除范围应确保桡骨断面尺侧缘位于骨折线的近侧手舟骨粗糙区不与桡骨远端关节软骨相接触(参见本节“桡骨茎突切除术”)。 (6)修复关节囊和韧带。 (7)管形石膏固定。 【注意事项】 1严格掌握适应证。 2术中勿损伤桡神经浅支和桡动脉。 3术中注意保护其他腕骨。 4植骨碎块不要遗落在关节腔内，否则会导致软骨损伤。 四、手舟骨近端骨折端缺血坏死的治疗 如无创伤性关节炎发生可以切开复位植骨内固定：如发生创伤性关节炎，可行近排腕骨切除和关节融合术： 五、桡骨茎突切除术 【适应证】 1局限性桡舟关节炎包括SI。AC工期或早期和SNAC工期者。 2手舟骨骨折不愈合，利用切除的桡骨茎突作为植骨的来源者。 【禁忌证】 1伴有全身性疾病不能耐受手术者。 2。周围软组织条件不良或局部有感染灶者。 【操作方法及程序】 1麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方法。 2体位根据手术需要选择适当的体位。 3切口 根据手术需要，选择合适的切口。 4手术操作 (1)通常情况下，在第1和第2伸肌鞘管之间做1个弧形切El，分离桡神经浅支，牵开并予以保护。 1 nn (2)骨膜下剥离152cm，掀起骨膜和伸肌支持带。 (3)切开关节囊，显露桡腕关节。用骨膜起子将手舟骨掀起，暴露桡骨茎突。 (4)用骨刀凿除桡骨茎突。 (5)逐层修复关节囊、骨膜及伸肌支持带。缝皮，术后石膏制动。 【注意事项】 1晚期腕关节骨性关节炎多数不需要切除桡骨茎突。 2注意保护桡神经浅支及桡动脉。 3掀起骨膜时要保持伸肌鞘管不受破坏。 4桡骨茎突的截除范围要适当，如截骨时超过了掌侧桡腕韧带的起点，截骨后一定要修复掌侧韧带。第一节 肌腱缝合技术一、肌腱端端缝合法 1新鲜及陈旧性肌腱断裂。 2移植肌腱的缝合。 璧翟囊徽创肌腱缝线，距断端约515mm处横穿1针。分别将缝线的2署罢磊嚣喜磊碧嘉掣燃誓戮蒜茹筹劂嚣纂嚣薹磊的 针穿到肌腱的对侧缘，反复4次后再从肌腱断墒牙出。用1日J忏H。态处圮删“腱的另一断端。将两个断端对合结扎缝线。 1缝合牢固，缝合处抗张力较强。 2缝线反复穿越肌腱，易造成肌腱损伤及干扰肌腱血循环c 3常用于肌腱止点处吻合及吻合口减张。 (二)Kessler缝合法(包括改良Kessler法) 1新鲜及陈旧性肌腱断裂。 2移植肌腱的缝合。 矍髻毫蒙创叽睫缝线，从肌腱断端进针，距肌腱断端约5mm处出针黧戮鬻委掣然黜篓霎要端嚣篙霎耋露翥嚣淤针，再横行穿过肌腱，然后再纵行从肌腱断端穿出。用I司仟酬力垅她理凡儿腱叫刀断端。将2个断端对合，结扎缝线于肌腱断端内。 改良法是用1根连续的缝线。按上述方法处理一侧肌腱后直接穿人另一侧肌腱，抽紧后按上述方法处理另一侧肌腱，将单一线结结扎在肌腱断端内。肌腱外膜用无创线间断或连续缝合。为增强抗张能力，可考虑在缝接处行多个Kessler缝合。 本法的特点： 1结扎线埋入肌腱断端内，缝接点光滑。 2缝合处抗张力强。 3对肌腱血管的绞窄作用及血循环影响小。 4目前常应用于早期功能练习的叽腱1期缝合。 (三)Kleinert法 【适应证】 1新鲜及陈旧性肌腱断裂。 2移植肌腱的缝合。 【操作方法及程序】 采用粗细合适的无创肌腱缝线，距肌腱断端约5mm处横行进针，对侧穿出后，再斜行进针从断面穿出。用同样的方法处理肌腱的另一断端。将双线结结扎在肌腱断端内。肌腱外膜用无创线连续或间断缝合，保持缝接处光滑。 本法的特点： 1操作简便，缝合处抗张力较强。 2对肌腱血循环影响较小。 (四)可抽出式缝合法 【适应证】 1新鲜及陈旧性肌腱断裂。 2移植肌腱的缝合。 【操作方法及程序】 采用不锈钢丝做8字缝合。钢丝缝接远端和近端后穿出肌腱，在钢丝缝接近端置抽出钢丝引至皮外，用纽扣固定。4周后拔出钢丝。现多用可吸收缝线替代钢丝，无须抽出。 本法的特点是可减少断端缝接后的张力，用于早期功能练习者。 (五)8字缝合法 【适应证】 1新鲜及陈旧性肌腱断裂。 2移植肌腱的缝合。 1 n气 【操作方法及程序】 采用合适无创肌腱缝线，距肌腱断端约5turn处进针，呈8字缝合肌腱断端。 本法的特点： 。 1操作简便，对肌腱创伤小。 2抗张力较小，不能适用于肌腱早期功能练习者。 (六)斜行缝合法(Becker法) 【适应证】 1新鲜及陈旧性肌腱断裂。 2移植肌腱的缝合。 【操作方法及程序】 将肌腱断端修剪成斜面，采用合适无创肌腱缝线间断或连续缝合。 本法的特点： 1抗张力大，适用于肌腱早期功能练习。 2影响肌腱的长度。 (七)埋入式缝合法 【适应证】 1新鲜及陈旧性肌腱断裂。 2移植肌腱的缝合。 【操作方法及程序】 应用单针圈形无创线。从距肌腱断端约lcrn处进针断端出针。将线牵出后，留下圈形线尾，用另一针线将其8字缝合固定。再将圈形针线穿入另一肌腱断端，距肌腱断端约lcm处出针，将线剪断，用以在局部做8字缝合，将断腱拉合，将圈形缝线结扎在8字缝合面上。圈形缝线的两端均在腱外膜下，用无创线行肌腱外膜间断缝合数针。 本法的特点： 1吻合口较牢固。 2操作复杂，需用特殊缝线。 (八)Tsuge法(单套圈法、双套圈法) 【适应证】 1新鲜及陈旧性肌腱断裂。 2移植肌腱的缝合。 【操作方法及程序】 应用圈形无创缝合线距肌腱断端约lcm处横行进针，出针后再套入圈内，拉紧后锁住少量肌腱纤维，再将针纵向从肌腱偏掌侧穿入并从断端穿出。然后再穿人对侧肌腱断端，距肌腱断端约1cm处穿出，拉紧对合好断端后，将线一边剪断，带针的线在出针旁缝合少许肌腱，然后与不带针的另一缝线断端打结固定。粗肌腱可用双圈形缝合线缝合。 本法的特点： 1缝合处抗张力较强。 2对肌腱血循环影响较小。 3应用3一O50圈形无创缝合线。 4此法可以在屈肌腱缝合后即行早期功能练习。 二、肌腱编织缝合法 (一)鱼嘴形缝合法(Pulvertaft法) 【适应证】 直径粗细不等的肌腱缝合。 【操作方法及程序】 先将粗肌腱用刀片做切口，把细肌腱穿入裂隙并缝合，于粗肌腱稍远端处与第1个切口呈90。做切口，再将细肌腱再次穿入裂隙并缝合，如此穿缝24次，最终将细肌腱断端埋入粗肌腱内。粗肌腱断端修剪成鱼嘴状，包绕细肌腱并缝合，使细肌腱位于粗肌腱中央。 (二)肌腱编织缝合法 【适应证】 适用于粗细稍有不等或相等的2条肌腱编织缝合，多用于肌腱移植者。 【操作方法及程序】 在被移植的肌腱上用刀戳1个小孑L，用血管钳将移植肌腱断端从孑L内拉出并缝合；再于稍远侧用刀片再戳1个孔，方向与前孔垂直，将移植肌腱断端从孑L内拉出并缝合，剪去多余部分，将移植肌腱埋入被移植肌腱内。最后在移植肌腱近端戳1个孔，将被移植肌腱断端穿入移植肌腱内并缝合，剪去多余部分将被移植肌腱埋入移植肌腱内。 本法的特点： 缝合牢固，可避免肌腱外露。 (三)一条与另一条肌腱端侧缝合法 【适应证】 需要将一条肌腱移位带动另一条肌腱时或需要将一条肌腱编织到另一条肌腱匕者。 用刀片在被移植肌腱适当部位用尖刀刺l小孑L，用血管钳将移植肌腱断端拉出并保持适当的张力缝合固定：再于稍远侧用刀片再戳1个孑L，方向与前1孔垂直，将移植肌腱断端从孑L内拉出并缝合，剪去多余部分将移植肌腱埋人被移植肌腱内。 (四)一条与多条肌腱端侧缝合法 【适应证】 需要将一条肌腱移位带动多条肌腱者。 【操作方法及程序】 用刀片在被移植的多条并列肌腱的适当部位纵向戳成裂隙，将要移植的肌腱断端劈开后穿过多条肌腱的裂隙并缝合。用同样方法穿插2次缝合。最后将移植肌腱断端包埋于多条肌腱之内。三、骨肌腱缝合法 【适t匝让】 适用于肌腱止点重建者。 【操作方法及程序】 用骨刀在固定肌腱处掀起骨皮质或用骨钻钻孑L以接纳肌腱；用细钢丝在肌腱端做8字缝合，然后将钢丝分别从骨创面两侧或骨孔中穿出拉紧钢丝使肌腱端嵌入骨创面或骨孑L中，在钢丝缝接近端后，抽出钢丝引至皮下。穿出的钢丝在指背侧用纽扣或纱布卷固定。现有可吸收缝线替代钢丝，无须抽出。第二节 肌腱移植技术一、A体肌腱移植术【适应证】肌腱有缺损、不宜直接缝合者。【禁忌证】1伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2局部有感染灶、术后有可能感染者。【操作方法及程序】1 麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。2体位根据手术需要，选择合适的体位。3切口 根据肌腱损伤部位选择合适的切口。4手术操作(1)显露肌腱损伤部位，游离远近两侧肌腱断端。(2)根据肌腱缺损长度，切取相应长度的供腱。(3)采用适当方法缝合肌腱。【注意事项】1如局部软组织条件不好，肌腱移植后容易发生粘连。2关节僵直患者肌腱移植前宜先改善关节被动活动度。3患指骨折未愈合或畸形愈合且妨碍功能者，宜先处理骨折或纠正畸形。4注意调节肌腱张力。5尽可能保留腱鞘滑车。二、同种异体肌腱移植术【适应证】同本节“自体肌腱移植术”。【禁忌证】同自体肌腱移植以及拒绝接受异体肌腱移植者。【操作方法及程序】1麻醉根据手术需要。选择合适的麻醉方式。2体位根据手术需要，选用合适的体位。3切口 根据肌腱损伤部位，选择合适的切口。4手术操作(1)显露肌腱损伤部位，游离远近两侧肌腱断端。(2)根据规定程序，使异体肌腱恢复正常状态。(3)根据肌腱缺损长度，切取相应长度的异体供腱。(4)采用适当方法缝合肌腱。【注意事项】同本节“自体肌腱移植术”。 三、带血管的自体肌腱移植术【适应证】皮肤与肌腱同时缺损者。 【禁忌证】 1伴有全身性疾病、不能耐受手术者。 2局部有感染灶、术后有可能感染者。 【操作方法及程序】 1麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。 2体位 根据手术需要，选择合适的体位。 3切口 根据肌腱损伤部位及皮瓣设计，选择合适的切口。 4手术操作 (以足背肌腱复合瓣为例) (1)受区准备 显露肌腱损伤部位，游离远近两侧肌腱断端。 估计皮肤缺损面积及肌腱缺损长度。 (2)供区准备 显露皮瓣动静脉。 在深筋膜下剥离皮瓣，将移植供腱包含在皮瓣内。 保留足够长度的动静脉，将组织瓣完整分离，移植于受区。 供区创面如果不能直接缝合，可取皮植皮。 【注意事项】 1受区血管切断后，手部血液循环不应受明显影响。 2剥离皮瓣时，应使轴心血管及其分支、肌腱、皮肤成为一个整体切取，避免分离。 3注意调整肌腱张力与皮瓣血液供应之间的矛盾。一一t一、_rt L，Inn Intb坤Jl 六、掌长肌腱切取术 【适应证】 肌腱缺损须移植修复者： 【禁忌证】 1伴有全身性疾病、不能耐受手术者。 2局部有感染灶、术后有可能感染者。 【操作方法及程序】 1麻醉 根据手术需要，选择合适的麻醉方式。 2体位根据手术需要，选择合适的体位。 3切口 根据切取肌腱长度。选择合适的切口。 4手术操作 (1)方法一 在腕掌侧横纹近侧做切口。分离并切断掌长肌腱。 用止血钳牵拉掌长肌腱近侧断端，触摸其近端走行。 根据肌腱近端走行在适当部位做另一个切口，寻找并分离掌长肌腱。 将肌腱从近侧切口内抽出，根据所需长度切取。 (2)方法二 在腕掌侧横纹近侧做切口。分离并切断掌长肌腱。 套入Brand肌腱剥离器，向近端推进直达肌腹，取出肌腱。 【注意事项】 1术前检查有无掌长肌腱。 2掌长肌腱偶有变异，如双肌腱、多止点、多肌腹，可造成抽出困难。 3因正中神经紧邻掌长肌腱，切取肌腱时应注意勿伤及神经。 七、趾长伸肌腱切取术 【适应证】 肌腱缺如须移植修复者。 【禁忌证】 1伴有全身性疾病、不能耐受手术者。 2局部有感染灶、术后有可能感染者。 【操作方法及程序】 1 1 n 1麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。 2体位 根据手术需要选择合适的体位。 3切口 沿趾长伸肌腱走行做适当切口。 4手术操作 (1)根据所需长度切取肌腱。 (2)将趾长伸肌腱远侧断端缝合到趾短伸肌腱上。 (3)术后小腿至足宜适当外固定。 【注意事项】 1趾长伸肌腱切取后，有时会影响伸趾功能，致伸趾无力或趾下垂。 2小趾仅有趾长伸肌腱，缺乏趾短伸肌腱，趾功能重要，故小趾的趾长伸肌腱不宜切取供移植用。十、指浅屈肌腱切取术 【适应证】 肌腱缺如需要移植修复者。 【禁忌证】 1伴有全身性疾病、不能耐受手术者。 2局部有感染灶、术后有可能感染者。 【操作方法及程序】 1麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。 2体位根据手术需要，选择合适的体位。 3切口 掌远侧掌横纹及腕横纹处各做小横切口。 4手术操作 (1)在手掌远侧掌横纹处做小横切口，分离并切断指浅屈肌腱。 (2)在腕横纹处做横切口，寻找指浅屈肌腱，从近端抽出。 (3)自腱腹交界处切断指浅屈肌腱。 【注意事项】 1切断指浅屈肌腱远端时不宜距止点过近。该肌腱取出后易造成指间关节过伸，应向患者说明。2 指浅屈肌腱一般情况下不作为移植肌腱用。第三节 肌腱粘连松解术 【适应证】 各种原因造成肌腱粘连而引起功能障碍者。 【禁忌证】 1伴有全身性疾病、不能耐受手术者。 2局部有感染灶、术后有可能感染者。 【操作方法及程序】 1麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。 2体位 根据手术需要，选择合适的体位。 3切口 根据肌腱损伤部位，选择适当的切口。 4手术操作 (1)选择适当切口，充分显露。 (2)彻底松解肌腱。其标准为：向近端牵拉，肌腹有充分弹性。向远端牵拉，其弹性主动活动同被动牵拉。 (3)充分止血。提倡应用防粘连剂。 (4)早期功能练习。可配合理疗及支具练习。 【注意事项】 1皮肤瘢痕较多，术后可能会影响松解效果。 2关节被动活动差者，不宜行肌腱松解术。 3术后须充分配合功能练习，否则难以达到效果。 4松解手术距前一次肌腱修复手术的时间要足够长，一般不应短于3个月。 5注意保护原有正常滑车。第四节 肌腱移位术【适应证】1肌腱、肌腹损伤，不能直接缝合或不宜移植者。2神经损伤后肌肉瘫痪须进行晚期功能重建者。【禁忌证】1 伴有全身性疾病、不能耐受手术者。 2局部有感染灶、术后有可能感染者。 【操作方法及程序】 本节仅叙述手术原则各肌腱移位术的具体方法在各章节分述。 1选择可以替代原有功能的最佳动力 原则上宜选择肌力4级以上者为动力。具体选择肌力好，作用协同、滑动范围相近的肌肉作动力。 2选择移位肌腱通过的最佳途径 肌腱通路要有利于肌腱滑动，使其充分发挥作用。 3选择最佳的肌腱止点 应尽可能与原止点一致，使移位肌腱充分发挥最佳效果。 【注意事项】 1肌腱移位后不能影响原关节活动的动力需求。 2移位肌腱或肌肉的走行方向是影响手术效果的重要环节。一般要与原肌腱走行一致，并应尽量取直线。如果必须成角，则须重建滑车。走行通道内不能有阻碍肌腱滑动的因素存在，皮肤覆盖和软组织床条件要好，关节被动活动应正常。 3重建后的止点应尽可能与原止点一致，尽可能加大关节活动的力矩，以实现最佳效果。 4移位肌腱张力的调整十分重要。应根据具体情况调节移位肌腱的张力。如移位肌腱的滑动范围较小，重建屈指功能时移位肌腱的张力应加大，这样才能发挥正常屈指功能。 5术后制动方式、时间及术后功能练习方式十分关键：应具体问题具体分析，如斜方肌移位重建肩外展功能，术后最大肩外展位制动610周，然后在外展架上逐渐减小外展架外展角度，并进行肩外展练习。第五节 指屈肌腱滑车重建术 【适应证】 指屈腱鞘环状韧带损伤引起功能障碍者。 【禁忌证】 1伴有全身性疾病、不能耐受手术者。 2局部有感染灶、术后有可能感染者。 【操作方法及程序】 1麻醉 根据手术需要，选择合适的麻醉方式。 2体位 根据手术需要，选择合适的体位。 1 1 4 3切口 掌侧或侧方切口。 4手术操作 (1)指浅屈肌腱重建A2滑车：将指浅屈肌腱于分叉处切断一束，与对侧A2滑车残缘缝合。 (2)游离肌腱移植重建滑车：在残存的A2、A4鞘管壁上做相应的几个小孑L，取掌长肌腱，将其纵行劈开，取其一半交叉穿过残存鞘管壁的小孑L，调整松紧后缝合固定。术后制动4周，开始主动屈伸练习。 (3)游离肌腱移植环绕指骨重建滑车：当鞘管无残壁可利用时或无指浅屈肌腱可利用时采用此法。 取掌长肌腱，将其纵行劈开，取其一半，用滑车钳夹住肌腱一端，在指伸肌腱的深面(在近节指骨水平重建A2时)或浅面(在中节指骨水平重建A4时)环绕指骨，再环绕指屈肌腱，调整张力后缝合固定。术后制动34周，开始主动屈伸练习。 【注意事项】 1严格掌握适应证，以减少术后重建滑车与屈肌腱粘连，影响肌腱滑动。 2重建滑车的手指局部皮肤、骨关节条件要好。 3重建滑车应首选A2和A4滑车。4重建滑车的松紧度要适宜。第七节 肌腱延长术 【适应证】 1肌腹有收缩功能但存在轻至中度挛缩。可行肌腱延长术者。 2肌腱断裂缺损较少，可行肌腱延长术。尤其是拇长屈肌腱损伤，更适合行肌腱延长术。 【禁忌证】 1伴有全身性疾病、不能耐受手术者。 2局部有感染灶、术后有可能感染者。 【操作方法及程序】 】麻醉选择合适的麻醉方式。 2体位根据手术需要，选择合适的体位。 3切口 选择合适的手术切口。 4手术操作 沿肌腱纵轴“Z”形切开肌腱，将肌腱分成2束，分别向两端牵拉肌腱，使肌腱纵向加长，调整到适当位置后，将两腱束并拢缝合。 【注意事项】 1肌腱延长的部位应尽可能选择在腱腹交界处，