平泉县2008年新型农村合作医疗.docVIP

平政办200825号平泉县人民政府办公室关于印发平泉县2008年新型农村合作医疗实施方案（修订）的通知各乡（镇）人民政府、城区街道办事处，县直有关部门：现将平泉县2008年新型农村合作医疗实施方案（修订）印发给你们，请按照方案要求认真贯彻执行。 二00八年四月二十二日主题词：印发 新农合 方案 通知 平泉县人民政府办公室 2008年4月22日印 （共印120份）平泉县2008年新型农村合作医疗实施方案（修订）根据河北省2008年新型农村合作医疗统筹补偿基本框架（修订）和河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定，现对平泉县2008年新型农村合作医疗实施方案修订调整如下：一、补偿模式及原则：本着既提高抗风险能力又兼顾扩大农民受益面的原则，实行“住院补偿+特殊慢性病大额门诊补偿+正常产住院分娩补偿+门诊家庭账户补偿”相结合的方式，以补大病（指住院医药费和慢性病大额门诊医药费）为主，做到以收定支，收支平衡，略有结余。二、基金的筹集2008年，参合农民以户为单位每人筹资10元，中央财政每人补助40元，省级财政每人补助22元，市级财政每人补助12元，县级财政每人补助6元，筹资总额为每人90元。三、基金分配与补偿（一）基金分配：全县参合农民总数为341964人，筹资总额为34. 1964万人90元/人 = 3077.676万元。1、门诊补偿基金总额273.5712万元，占资金总额的8.9%。2、大病统筹基金总额2719.9817万元，占资金总额的88.4%。（1）住院补偿基金总额为2470.3461万元 ，占大病统筹基金总额的90.82%；（2）慢性病大额门诊补偿基金总额为209.6356万元，占大病统筹基金总额的7.7%;（3）正常产住院分娩补助基金40万元，占大病统筹基金总额的1.47%。3、预留风险金84.12万元，占大病统筹基金总额的3%，占资金总额的2.7%。（二）补偿标准1、门诊补偿：门诊药费每人每年补偿8元，家庭帐户资金家庭成员内部通用，不用可结转下年继续使用，但不能充抵下一年度的参合资金。2、住院补偿医院级别起付点（元）补偿比（%）封顶线（元）乡级卫生院1007220000县级医院30052县外医院150043同一参合农民同年度不分医疗机构级别累计补偿金额不超过2万元；同一参合农民同年度在定点医疗机构再次住院的，再次扣除起付线金额（患恶性肿瘤需要多次住院进行化疗的除外）；参合农民同年度因同种疾病再次住院实行“上转减、下转免”起付点的补偿办法。3、住院分娩补偿：正常产住院分娩产后凭生育证及有效票据，每人次补助100元；剖宫产等病理性产科疾病产后凭生育证及有效票据按自然疾病补偿标准核销。4、慢性病大额门诊医药费用补偿参合农民患有高血压（）、脑血管病后遗症、尿毒症透析、器官移植后服用异体排斥药物、冠心病、肺心病、糖尿病、肾小球肾炎、肝硬化、白血病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤放化疗、精神病、风湿性关节炎（关节肿胀活动受限）、红瘢狼疮等15种慢性疾病所发生的门诊医药费用，报销时凭二级以上医院近期开具的诊断证明，填写平泉县参合农民门诊慢性病种患者认定表，费用年累计计算，起付点500元，补偿比35%，封顶线4000元。5、方案运行到年底时，如果资金出现透支，可用风险金补充，再不足部分由县财政垫付。（三）补偿范围1、参加新型农村合作医疗农民因发生病理范畴的疾病或无责任人的意外伤害，在定点医疗机构进行门诊或住院治疗所支付的医药费按合作医疗补偿范围、标准核销，发生15种慢性病支付的大额门诊费用按平泉县慢性病大额门诊补偿办法进行核销，正常产住院分娩实行定额补助。2、药品报销范围：严格执行2007年10月修订的河北省新型农村合作医疗基本药物目录和河北省乡村医生用药目录。3、医疗费用报销范围：严格按照2007年12月制定的河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定执行，医疗收费标准严格按照河北省医疗服务项目规范及服务价格（试行）和2004年承德市物价局、卫生局关于县级以下非营利性医疗机构服务价格通知规定的标准执行。（四）就医与转诊1、定点就医，持证就诊。参合农民必须持“新型农村合作医疗证”在各级定点医疗机构就医，方可享受医药费用补偿。2、规范运行，强化转诊。坚持逐级转诊原则，需要到县外医疗机构治疗的，必须经县新型农村合作医疗管理中心审批，并办理转诊手续。对于急、危、重病人可先行就诊抢救， 3天内补办转诊手续，否则不予核销。（五）报销程序1、门诊费用报销：参加新型农村合作医疗农民在定点医疗机构就诊时实行“就诊即报”制度，定点医疗机构先行垫付报销的诊疗费用，每月持有效票据到乡镇新型农村合作医疗办公室核销垫付的门诊费用。2、县内住院报销：县内住院实行“出院即报”制度。参加新型农村合作医疗的农民到县内定点医疗机构住院，先行垫付所有医疗费用，出院时由所住医疗机构根据补偿比例将报销金额直接支付给患者，各定点医疗机构每月持有效单据到县新型农村合作医疗管理中心核销垫付的补偿资金。3、县外住院报销：参加新型农村合作医疗的农民经审批到县外医疗机构就医，先行垫付有关费用，出院后持本人户口簿、诊断书、转诊单、出院证明、费用清单、住院收费收据、合作医疗证到县新型农村合作医疗管理中心报销。正常转诊患者出院15天以上未到县新型农村合作医疗管理中心申请报免的其补偿比例下降5%，出院3个月以上未到县新型农村合作医疗管理中心申请报免的不予补偿。参合患者当年所发生的医药费用必须在本年度内核销。四、管理与监督（一）基金的管理与监督1、新型农村合作医疗基金坚持公平、公开、公正、便民的原则，由县财政统筹管理，专户储存，专款专用，封闭运行。2、新型农村合作医疗管理中心根据基金使用情况，向财政申请基金，县财政将基金划拨到新型农村合作医疗管理中心基金支出账户，基金的使用由授权人签字后方可支付，月末基金余额缴存财政基金专户。任何单位或个人不得挤占、挪用基金。3、建立严格的内部控制制度和外部监督机制，实行民主监督。新型农村合作医疗监督委员会每半年对基金的收支情况进行检查和审计。检查范围包括医药费用、持证就诊、票据开具、办理转诊、信息统计等方面。根据检查监督情况，每年对在新型农村合作医疗管理工作中成绩显著的医务人员给予表彰奖励；对违反规定开大方、乱检查、不合理用药、乱收费等视情节轻重给予警告、通报批评、追缴收回不合理费用及取消定点医疗机构资格处理。（二）定点医疗机构的管理1、县新型农村合作医疗管理中心通过协议方式，明确医疗单位与新型农村合作医疗的关系、权利、义务，及时为参加新型农村合作医疗农民提供服务。2、保护参加新型农村合作医疗农民的利益。定点医疗机构要严格遵守新型农村合作医疗制度规定，履行协议义务，遵守协议章程，接受县新型农村合作医疗管理中心的业务指导和监督；严格掌握诊治原则，坚持合理用药，因病施治，严禁开大方、乱检查，滥用药、滥收费、搭车收费等现象。新型农村合作医疗药品、诊疗项目的收费标准要向农民公示，接受农民的监督。3、县新型农村合作医疗管理委员会定期或不定期对新型农村合作医疗定点机构进行检查。基金的收支情况定期向社会公布，实行县、乡、村三级公示，接受社会的监督。县级每季公示一次，乡、村两级每月公示一次。五、保障措施（一）加大宣传力度，稳步提高参合率。采取多种宣传方式和手段，大力宣传新农合的各项政策，做到家喻户晓，人人皆知。要充分利用县电视台加大对大额补偿典型事例的宣传力度，让老百姓充分了解身边群众的补偿情况。要做好外出务工农户的宣传工作，消除农民群众的误解和思想顾虑，不断提高广大农民参合的积极性。（二）加大监督，强化考核。充分发挥县合作医疗监督委员会和社会监督的作用，落实各项监督制度，使合作医疗公开、公平、公正运行。县政府把合作医疗工作列入对乡（镇）和县直有关部门领导班子年度考核内容；县卫生行政部门要加强对定点医疗机构的监督和管理，确保合作医疗制度运转规范。（三）协调联动，加强配合。县卫生行政主管部门要精心组织，加大人员业务培训力度，提高工作能力，管好用好合作医疗基金，使其规范运转。各